От чего дизентерия

Бактериальная дизентерия (Шигеллез) – виды и лечение, осложнения

Бактериальная дизентерия – Шигеллез

В I веке до н.э. сирийский врач Аретей Каппадокийский описал необычное тяжелое заболевание желудочно-кишечного тракта, которое он назвал «кровавым» поносом. Болезнь начиналась остро, протекала с выраженным обезвоживанием и сильными болями внизу и в левой части живота. Так с описания ближневосточного врачевателя медицина узнала о таком опасном заболевании, как шигеллез, или дизентерия.

На протяжении полутора тысячелетий никто и не задумывался об инфекционном характере дизентерии. Даже само название этого заболевания, которое с древнегреческого переводится как обычное «расстройство кишечника», прямо указывает на слабые познания античных и средневековых медиков в области эпидемиологии. Лишь в XVIII веке специалисты по внутренним болезням наконец-то обратили внимание на совершенно очевидный факт: шигеллез очень склонен к быстрому распространению среди населения. В начале XIX века инфекционный характер дизентерии уже не вызывал никаких сомнений.

Шигеллез – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся типичным поражением нижних отделов пищеварительного тракта (сигмовидной и прямой кишок) с явлениями общей интоксикации и развитием обезвоживания.

Этиология

Возбудитель шигеллеза – мелкая бактерия рода Shigella, относящаяся к семейству Enterobacteriaceae. С точки зрения клиники наибольшую эпидемиологическую опасность для человека представляют четыре вида этого микроорганизма:

  • Shigella dysenteriae, которая вызывает тяжело протекающий шигеллез Григорьева-Шиги.
  • Shigella flexneri.
  • Shigella boydii.
  • Shigella sonnei.

Все шигеллы имеют сходное строение, которое объединяет их со всеми другими микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae. Каждый вид шигелл подразделяется на несколько сероваров, то есть на подгруппы, которые выделяются в соответствии с характером образующихся на эти бактерии антител.

Всего насчитывается около полусотни различных сероваров шигелл и каждый из них вызывает различные клинические варианты бактериальной дизентерии.

  • Клеточная мембрана, содержащая соматический О-антиген.
  • Капсула из поверхностного К-антигена.
  • Липополисахаридный комплекс (ЛПС), играющий роль эндотоксина.

Разные виды шигелл вырабатывают различные белки, которые являются токсинами для клеток кишки и ее нервных сплетений. Шигелла Григорьева-Шиги (Sh. dysenteriae 1) вырабатывает сильнейший шига-токсин, поражающий не только кишечник, но и клетки крови.

Эпидемиология

Источником инфекции при бактериальной дизентерии служит только человек. Он может болеть острой или хронической формой инфекции, а также бактерионоситель. Колоссальную опасность представляют лица, болеющие легкими и малосимптомными формами, в особенности работники пищевых производств, образовательных и медучреждений.

Распространение шигеллеза реализуется фекально-оральным механизмом, но пути передачи различаются:

  • При шигеллезе Григорьева-Шиги ведущий путь передачи – контактно-бытовой, то есть это типичная болезнь «грязных рук».
  • При шигеллезе Флекснера реализуется водный путь.
  • При шигеллезе Зонне главным фактором переноса бактерии становятся продукты питания.

Около 97% случаев бактериальной дизентерии приходится на шигеллезы Флекснера и Зонне, тогда как крайне тяжелый шигеллез Григорьева-Шиги с каждым годом, к счастью встречается все реже. До недавнего времени эта форма болезни наблюдалась нечасто, но в последние годы регистрируются новые вспышки инфекции в эндемичных регионах и завозные случаи.

Парадоксально, что бактериальной дизентерией городские жители болеют в среднем в 2 раза чаще, чем сельчане. Пик заболеваемости приходится на лето и осень.

Патогенез

Шигеллы относятся к категории инвазивных микроорганизмов; иначе говоря, они не просто размножаются на слизистой оболочке кишки, а активно внедряются в нее. В результате активного воспалительного процесса образуются множественные язвы кишечника, нарушается его местная нервная регуляция.

Крайне тяжело протекает дизентерия Григорьева-Шиги. Возбудитель этой инфекции способен выделять шига-токсин, нарушающий функции кишечной стенки, нервной системы и клеток крови. Для заражения этим видом бактериальной дизентерии достаточно всего лишь 3-5 шигелл.

Острый шигеллез: клиническая картина

Инкубационный период при шигеллезе занимает до 1 недели. Выделяют несколько вариантов протекания острой бактериальной дизентерии:

  • Колитический вариант с поражением ободочной, сигмовидной и прямой кишок (типичный).
  • Гастроэнтероколитический с тотальным поражением желудка и кишечника.
  • Гастроэнтеритический, при котором нет типичного поражения конечных отделов ободочной кишки.
  • Стертое течение со смазанной клинической картиной.

Симптомы дизентерии

Обычно заболевание начинается остро: за несколько часов температура тела поднимается до фебрильных цифр (до 39 градусов), появляются головные боли, резкая слабость, недомогание и разбитость. Эти симптомы могут продолжаться до 2-3 дней, к ним присоединяются тошнота, потеря аппетита вплоть до отвращения к пище, может быть повторная рвота недавно съеденной пищей, приносящая облегчение.

Первые 1-2 дня испражнения размягчаются, дефекации учащаются, появляется обильный и зловонный жидкий стул до 6-8 раз в день (что обусловлено поражением тонкой кишки).

Пациентов беспокоят боли в животе, часто имеющие режущий характер. В самом начале они могут быть разлитыми, но спустя 1-2 дня они постепенно перемещаются вниз живота и в левые нижние отделы брюшной полости. Одновременно с этим наблюдаются изменения стула:

  • Затем с каждой дефекацией объем испражнений становится меньше, они теряют каловый характер (процесс переходит на толстую кишку).
  • Спустя 3-4 дня после начала заболевания стул приобретает классический для шигелеза вид «ректального плевка» – скудный комок мутной слизи, нередко с примесями крови и даже гноя (что обусловлено язвенным поражением слизистой ободочной кишки).

Для бактериальной дизентерии характерны нестерпимые и сильные боли в промежности и в области анального отверстия и прямой кишки, которые предшествуют каждому походу в туалет (тенезмы), а также ложные позывы, когда пациент хочет в туалет, но кала нет.

Для гастроэнтероколитического варианта свойствено быстрое развитие клинических признаков, распространение болей не только в левой нижней части живота, но и в середине, а также более обильные испражнения. При этом наблюдаются многократная рвота и жидкий стул, и в целом эта форма мало чем отличается от обычной острой кишечной инфекции.

Легкая форма шигеллеза нередко проходит самостоятельно к началу 2-ой недели заболевания, однако полное выздоровление наступает лишь спустя 1-1,5 месяца. При среднетяжелых и тяжелых формах имеется риск развития обезвоживания, а также сердечно-сосудистых осложнений (в особенности у пожилых людей).

Хроническая дизентерия

Сегодня эту форму шигеллеза наблюдают достаточно редко. Хроническая бактериальная дизентерия развивается либо вследствие неправильного лечения остро протекающего шигеллеза, либо принимает исходно затяжное течение у предрасположенных лиц.

Рецидивирующее течение хронического шигеллеза характеризуется сменой периода обострений, напоминающих острую дизентерию в несколько смягченном варианте, и периодов ремиссии. Пациентов беспокоят периодические боли внизу живота, преимущественно слева внизу, длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, общее недомогание и слабость.

Непрерывное течение хронической бактериальной дизентерии отличается более злокачественным течением. При ней не наблюдается периодов ремиссии и пациенты постоянно страдают от непрекращающейся диареи и упорных болей в животе. С каждым месяцем заболевание неуклонно прогрессирует, приводит к серьезным нарушениям в функции внутренних органов и при отсутствии комплексного лечения может привести к летальному исходу.

Осложнения при дизентерии

При современном уровне медицины встречаются очень редко, преимущественно у лиц, практикующих самолечения, а также у детей и пожилых людей.

  • Инфекционно-токсический шок.
  • Перфорация кишки с развитием перитонита.
  • Кишечная инвагинация.
  • Анальные трещины.
  • Геморрой.
  • Выпадение прямой кишки.
  • Гемолитико-уремический синдром (у детей).

Диагностика шигеллеза

Заподозрить острую бактериальную дизентерию можно по характерным клиническим проявлениям, но лишь при развернутой симптоматике и колитическом варианте.

Однако время не терпит, и промедление в диагностике может привести к крайне печальным последствиям. Поэтому всех пациентов с острой кишечной инфекцией следует немедленно госпитализировать в инфекционную больницу, где в рамках комплексного обследования также проведут:

  • Посев испражнений на питательные среды с целью получить колонии шигелл.
  • ИФА, ПЦР, РСК и другие методы экспресс-диагностики.
  • Двукратное серологическое исследование для выявления титра антител к шигеллам и скорости их изменения.

Очень полезную информацию с точки зрения диагностики предоставляют методы эндоскопического исследования (ректороманоскопия, колоноскопия).

Лечение бактериальной дизентерии

Лечение шигеллеза комплексное и зависит от степени обезвоживания, распространенности заболевания, возраста пациента и наличия осложнений. В типичных случаях терапия включает:

  1. Регитратацию или восстановление водно-электролитного баланса, как с помощью пероральных растворов (например, Регидрон), так и путем внутривенных инфузий кристаллоидов.
  2. Антибактериальная терапия. Используются препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин и другие) и фуразолидон. У детей и пожилых пациентов фторхинолоны применять не рекомендуется, и их заменяют цефалоспоринами. Лечение антибиотиками должно продолжаться не менее 5-ти дней.
  3. Вяжущие препараты с противодиарейным эффектом (Смекта, Неосмектин).
  4. Спазмолитики для устранения болевого синдрома (Но-Шпа, папаверин, дюспаталин и другие).

    Нестероидные противовоспалительные препараты применять запрещено!

  5. Ферментные препараты (Мезим, Панзим, Энзистал и другие) для нормализации функций поджелудочной железы и предупреждения процессов брожения и гниения в толстой кишке.

При первых признаках нормализации стула пациентам назначают пробиотики и эубиотики, которые восстанавливают микрофлору кишечника. Длительность лечения определяет врач в каждом конкретном случае, но в среднем она составляет 7-10 дней.

Больные должны соблюдать строгую диету, как во время лечения, так и в восстановительном периоде. Запрещены молочные продукты, хлебобулочные изделия, копчености, пряности и другие продукты, которые раздражают слизистую оболочку пищевода.

При шигеллезе хорошо помогают куриный бульон, крепкий чай, овсяная каша на воде и другие продукты, которые обычно употребляют при отравлениях.

Дизентерия: причины, симптомы, лечение

Вот и наступило время летних отпусков, оно же — долгожданный сезон свежих ягод, овощей и фруктов, купаний в ласковых водах рек и морей, и… кишечных инфекций. К сожалению, пик заболеваемости инфекционными болезнями кишечника приходится как раз на тёплую пору года. Высокая влажность воздуха, жара, загрязнённые микробами продукты, несоблюдение личной гигиены и нарушение правил хранения продуктов способствуют распространению возбудителей инфекции. Самые распространённые среди населения болезни, называемые кишечными инфекциями, это дизентерия и сальмонеллёз.

Что следует знать о дизентерии? Как уберечь себя и своих близких от этой инфекции? Об этом и многом другом мы расскажем сегодня в этой статье.

Дизентерия — это инфекционное заболевание, протекающее с поражением кишечника и явлениями интоксикации.

С лёгкой руки Гиппократа эта инфекционная болезнь получила название «дизентерия» (от греческого «dys», что означает «расстройства», и «enteron», что означает «кишечник»). В Древней Руси болезнь называли «утроба кровавая», а в наши дни болезнь именуют шигеллёзом из-за названия возбудителей — шигелл — из большого и «дружного» семейства энтеробактерий.

Пути передачи заболевания

Источник кишечной инфекции — больные дизентерией или бактерионосители, то есть люди, у которых нет проявлений заболевания, но они заразны для окружающих.

Возбудители этой острой кишечной инфекции попадают в организм с пищей, водой, через загрязнённые предметы обихода, посуду, игрушки и немытые руки.

Заражение происходит из-за несоблюдения правил личной гигиены — дизентерия, брюшной тиф, гельминтозы, холера, сальмонеллёз и гепатит А относятся к болезням «грязных рук».

Заразиться дизентерией можно и при купании в загрязнённых водоёмах.

Довольно часто причиной заболевания становится наша беспечность. Доели йогурт с истёкшим сроком годности или купили шаурму на пляже — казалось бы, что тут такого? Кому-то может и ничего, а для кого-то подобный эксперимент со своим здоровьем может вылиться в лечение.

Дизентерийная география

Бактериальная дизентерия чаще встречается в европейских странах, амебная дизентерия — в Индии и Мексике.

Об этом не стоит забывать туристам, планирующим путешествие и сделать прививку от дизентерии.

Замечено, что дети, подростки и люди с хроническими заболеваниями более восприимчивы к бактериальной дизентерии.

Дизентерия Зонне чаще всего обусловлена загрязненными бактериями молочными продуктами, передача дизентерии Флекснера происходит через загрязнённую воду,»заполучить» амебную дизентерию можно при употреблении немытых овощей, зелени, загрязненной воды.

Кроме того, возбудитель дизентерии переносится тараканами и мухами.

Болезнь чаще «даёт знать о себе» в летнее-осенний период, поскольку именно в это время создаются наиболее благоприятные условия для распространения иерсиниоза, дизентерии и сальмонеллёза.

Врачи-инфекционисты предупреждают, что самое опасное блюдо в летнее время — салаты, заправленные майонезом! Угрозу здоровью могут нести практически все продукты, которые не подвергались термической обработке — например, сырые яйца, моллюски, суши, молоко, овощи и зелень.

Как распознать дизентерию?

Шигеллёз сопровождается поражением слизистой оболочки желудка и кишечника. Дизентерийные токсины попадают в кровь, вызывая интоксикацию организма, от которой страдают печень, почки, сердце и головной мозг, благодаря чему клиническая картина заболевания очень разнообразна.

Формы дизентерии

  • бактерионосительство (может выявляться случайно);
  • острая дизентерия длится до трёх месяцев;
  • хроническая дизентерия длится больше трёх месяцев.

Дизентерия у взрослых, как острая, так и хроническая, может иметь лёгкое, средней тяжести и тяжёлое течение болезни. У детей признаки дизентерии сопровождаются сильной интоксикацией и обезвоживанием организма.

Острая дизентерия

Как любое инфекционное заболевание, острая дизентерия имеет определённый инкубационный период, то есть промежуток времени, за который бактерии попадают в организм и размножаются там, как в инкубаторе. В среднем, инкубационный период можется длиться около 1-2 суток.

Чаще всего острая дизентерия протекает с поражением толстого кишечника, но встречаются варианты болезни, когда в воспалительный процесс вовлекаются желудок и тонкий кишечник.

После инкубационного начинается период разгара болезни — появляются первые симптомы. У взрослых отмечается лихорадка, появляются озноб, головная боль, слабость и сонливость. Каждому испражнению предшествуют приступообразные боли в животе. Больной отмечает болезненность при дефекации и после неё. Кал жидкий, с примесями слизи и крови. За сутки может быть до 100 позывов оправиться, хотя количество испражнений небольшое. Беспокоят сердцебиение, снижение давления, плохой аппетит.

При воспалении верхних отделов ЖКТ беспокоят тошнота, водянистый понос, рвота.

В зависимости от тяжести течения болезни, этот период длится около недели.

Симптомы у детей развиваются на фоне сильной интоксикации. Частые позывы в туалет изнуряют ребёнка, он вялый, отказывается от пищи, не может проглотить жидкость. Имеются признаки тяжёлого обезвоживания: нет мочеиспускания, пота, слёз, сухие кожа и язык. Малыш может жаловаться на озноб, боли в области живота, головную боль.

Родителям нужно понимать, что коварная инфекция может нанести серьёзный вред здоровью ребёнка. Поэтому при появлении первых проявлений кишечной инфекции, необходимо срочно вызывать «Скорую Помощь» или обратиться к педиатру. До приезда медиков надо отпаивать малыша и уменьшить интоксикацию, дав ему сорбент Энтеросгель.

В результате проводимого лечения острые проявления заболевания постепенно угасают, наступает выздоровление. Реже процесс переходит в хроническую форму.

Хроническая дизентерия у взрослых имеет, рецидивирующее течение, как говорят врачи, то есть состоит из периодов обострения и относительного благополучия. Обострение болезни вызывают сезонные острые инфекции верхних дыхательных путей и погрешности в диете. Тяжесть симптомов в период обострения меньше, чем при острой форме. Интоксикация выражена меньше, беспокоит повышение температуры тела до 37,5°С, диарея, дефекация менее болезненна, кровь в кале бывает не всегда.

Хроническая дизентерия у детей и взрослых может сопровождаться анемией, гиповитаминозом, дисбактериозом, снижением веса, бессонницей, анорексией.

Дизентерия у детей часто осложняется инфекцией мочевыводящих путей, бронхитом и пневмонией.

Болеют ли дизентерией новорождённые?

К сожалению, да. Дети первого года жизни также могут этим недугом. В группу риска входят:

  • недоношенные дети;
  • малыши с малым весом;
  • с анемией;
  • рахитом;
  • диатезом;
  • дети, находящиеся на искусственном вскармливании.

Нетипичные проявления дизентерии

  • стёртая форма болезни — характерны незначительные кишечные симптомы и отсутствие интоксикации, поэтому больные редко обращаются за врачебной помощью;
  • молниеносная форма — резко выражена интоксикация, острая почечная недостаточность;
  • гастроэнтероколитическая форма — по своим проявлением напоминает пищевую токсикоинфекцию.

Симптомы и лечение зависят от вида возбудителя. Шигелла Зонне чаще вызывает бактерионосительство и болезнь, вызванная этим возбудителем, протекает в виде пищевой токсикоинфекции. Шигелла Григорьева-Шига вызывает дизентерию тяжёлой формы, с выраженной интоксикацией и кишечными симптомами, а для шигеллёза Флекснера характерно более лёгкое течение заболевания.

Осложнения заболевания

При позднем обращении больного за медицинской помощью или самолечении возможны осложнения заболевания:

  • кровотечение из кишечника;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • истощение;
  • обезвоживание.
  • в тяжёлых случаях при дизентерии у детей — выпадение прямой кишки.

При своевременно начатом лечении прогноз болезни благоприятный.

На основании каких жалоб больного врач ставит диагноз: «дизентерия»?

Симптомы воспаления толстого кишечника:

  • приступообразные боли в животе;
  • ложные позывы оправиться (тенезмы);
  • «ректальный плевок» — кровянисто-слизистые испражнения.

Диагностика

Важную роль играют лабораторная диагностика и инструментальные методы исследования толстого кишечника: колоноскопия, рентгеноскопия.

Самым достоверным методом лабораторного исследования считается бактериологический анализ на дизентерию: он заключается в исследовании кала на наличие возбудителя — шигелл.

Наряду с ним используется серологический анализ на дизентерию — определяются антитела к бактериям.

С какими болезнями следует дифференцировать заболевание?

Лечение дизентерии у взрослых начинается после того, как исключены другие заболевания: бактериальные и вирусные кишечные инфекции, амебиаз, неспецифический язвенный колит, рак толстой кишки.

При амебной дизентерии (амебиазе) испражнения имеют вид «малинового желе», заболевание протекает без выраженной интоксикации и значительной лихорадки.

При сальмонеллёзе испражнения не сопровождаются болезненными или ложными позывами, а кал похож на болотную тину.

Холера сопровождается обильным поносом и обезвоживанием, а кал при ней имеет вид рисового отвара. Не типичны боли в животе, лихорадка и ложные позывы.

При брюшном тифе увеличены печень и селезёнка, на коже имеются высыпания.

При неспецифическом язвенном колите и раке толстого кишечника имеются характерные изменения слизистой оболочки толстого кишечника. Диагноз устанавливается после инструментального исследования.

Лечение

Главный принцип — как можно более раннее начало терапевтических мероприятий.

Лечение дизентерии у детей проводится в инфекционном отделении. Взрослые с лёгкой формой заболевания могут проходить лечение дома, а лечение у взрослых с тяжёлыми и среднетяжёлыми формами дизентерии проводится в стационаре. Какие лечебные мероприятия медики используют против дизентерии?

Лечебное питание

Большую роль играет диетотерапия. В острой стадии воспалительного процесса назначается лечебная диета с низким содержанием углеводов и жиров. Пища принимается больными 5-6 раз в сутки маленькими порциями. Нежелательны продукты, вызывающие вздутие живота.

Рекомендуемые диетологами продукты:

  • протёртые овощные супы;
  • пшеничные сухари;
  • рыбные супы;
  • омлет, яйца всмятку;
  • сухари из белого хлеба;
  • отварное нежирное мясо или рыба;
  • каши на воде (овсяная, рисовая).

Продукты, которые врачи советуют исключить из рациона:

  • жирные сорта мяса и наваристые бульоны;
  • мучные изделия;
  • свежий хлеб;
  • солёную рыбу;
  • колбасу;
  • перловую и пшенную каши;
  • макароны;
  • фасоль, горох;
  • варенье, компоты;
  • свежие овощи и фрукты;
  • молоко;
  • кофе.

Медикаментозная терапия

Основными препаратами против дизентерии являются антибиотики. В некоторых случаях назначается и поливалентный бактериофаг. Продолжительность курса антибиотиков — до 7 дней.

Для выведения бактериальных токсинов из организма больным назначается сорбент Энтеросгель.

Приём противодиарейных лекарств больному противопоказан! Эти лекарства замедляют удаление возбудителя из кишечника.

После курса антибиотикотерапии проводится лечение дисбактериоза кишечника и восстановление нормальной бактериальной картины кишечника. При необходимости назначаются витамины, антигистаминные препараты и иммуностимуляторы. При нарушении переваривания пищи назначаются пищеварительные ферменты.

Комплексное лечение дизентерии у детей включает:

  • борьбу с обезвоживанием — обильное питье, солевые растворы;
  • постельный режим;
  • борьбу с интоксикацией (Энтеросгель);
  • лечебную диету;
  • антибактериальную терапию;
  • ферменты;
  • для уменьшения кишечного дискомфорта рекомендуется Энтеросгель;
  • пребиотики и пробиотики для восстановления микрофлоры кишечника.

Детям в стадии выздоровления назначаются витамины, отвары лекарственных трав, лекарства, повышающие защитные силы организма, санаторно-курортное лечение.

Профилактические мероприятия

Предупредить заражение возможно при соблюдении основ гигиены. Профилактика дизентерии включает в себя:

  • мытье рук перед приёмом пищи;
  • правильное хранение и соблюдение технологии приготовления блюд;
  • обязательное кипячение молока и воды перед употреблением;
  • изоляцию больного дизентерией, тщательная дезинфекция его белья и посуды;
  • профилактическое обследование работников общепита для исключения бактерионосительства;
  • изоляцию больных детей, запрет посещать детские сады и школы до полного выздоровления и отрицательных результатов бакпосева кала.

Прививка от дизентерии

Самым эффективным способом предупреждения заболевания является прививка от дизентерии взрослым и детям. В РФ чаще используется вакцина от дизентерии Зонне, иммунобиологические препараты для других видов шигелл.

Прививка от дизентерии взрослым и малышам старше 3 лет позволяет выработать иммунитет, но полностью исключить риск заражения другим видом шигелл нельзя.

Поэтому не стоит забывать о личной гигиене, тщательном мытье овощей и фруктов горячей водой, регулярной ревизии холодильника.

Ешьте только свежеприготовленные салаты, не покупайте «уличную» еду, не пробуйте на базаре фрукты и ягоды, при первых признаках недомогания и кишечного дискомфорта примите сорбент Энтеросгель.

Следуйте этим простым правилам и кишечным инфекциям будет до вас не добраться.

Будьте здоровы!

Инфекционная болезнь характеризующаяся поражением толстой кишки

История и распространение

Возбудителя впервые обнаружил Ф.А.Леш в 1875 г. в кале больного длительной диареей. У.Коунсилмен и Ф.Лёффлер в 1891 г. выделили болезнь в самостоятельную нозологическую форму — амебная дизентерия. В 1903 г. Шаудин окончательно доказал этиологическую роль E. histolytica в этиологии болезни. С 1906 г.

Амебиаз относится к распространенным протозойным инфекциям. По оценкам, E. histolytica инфицировано около 1 % населения, однако заболеваемость клинически выраженными формами значительно ниже. Болезнь распространена в странах тропического и субтропического пояса с низким санитарно-гигиеническим уровнем. В России регистрируется преимущественно на Северном Кавказе. Также наблюдаются завозные случаи.

Общие симптомы

Клиника инфекционных заболеваний кишечника характеризуется развитием определенных синдромов. Наиболее типичны такие:

  • диспепсический (снижение аппетита вплоть до полного его отсутствия, тошнота, рвота однократная и повторная, ощущение неприятного вкуса во рту);
  • общей интоксикации (повышение температуры, общая слабость и упадок сил);
  • обезвоживания (потеря электролитов и жидкости);
  • диарейный (изменение цвета и консистенции каловых масс).

В клинической практике предварительный диагноз основывается на признаках поражения определенного отдела кишечника. Таким образом, выделяют:

  • синдром гастрита (тошнота, повторная или однократная рвота, различной интенсивности боль или чувство тяжести в эпигастральной области);
  • синдром энтерита (обильный частый жидкий водянистый стул без патологических примесей в виде крови, слизи и гноя, образование большого количества газов, боль в животе в зоне около пупка);
  • синдром гастроэнтерита (комбинация вышеперечисленных признаков энтерита и гастрита);
  • синдром энтероколита (частый обильный жидкий стул с примесью слизи, иногда крови, выраженной болью в животе, урчанием по ходу кишки);
  • синдром дистального колита (втянутый ладьевидной формы живот, выраженные схваткообразные боли в животе преимущественно в левой подвздошной области, урчание в нижних отделах живота, повторяющиеся ложные позывы на дефекацию, скудный частый со слизью и кровью стул – типа «ректального плевка»).

Лечебная тактика, как правило, определяется состоянием пациента и выраженностью определенных синдромов. После получения результатов лабораторного обследования проводимая терапия корректируется.

Возбудитель Entamoeba histolytica относится к роду Entamoeba семейства Entamoebidae. Жизненный цикл возбудителя имеет две стадии — вегетативную (трофозоит) и стадию покоя (циста). Вегетативные формы подразделяют на просветную, имеющую диаметр 10—20 мкм и питающуюся кишечным содержимым, ее обнаруживают в фекалиях носителей, и тканевую, более крупную до 20—30 мкм, которая проникает в кишечную стенку и вызывает патологический процессов цитоплазме она часто содержит эритроциты и называется эритрофагом, или гемофагом.

Обнаруживается в фекалиях больных острой формой или при обострений хронического амебиаза. В нижнем отделе толстой кишки просветная форма превращается в 4-ядерную круглую цисту. Инвазивные свойства возбудителя обусловлены выделением протеолитических ферментов (трипсина, пепсина), некроз тканей — действием некротизирующего фактора.

Причины инфекционных заболеваний

Причина возникновения таких процессов – патогенная микрофлора, к которой относятся вирусы, бактерии, простейшие.

Рекомендуем почитать:

Клебсиелла в кале у грудничка: симптомы, лечение и прогноз для ребенка

Среди наиболее распространенных инфекционных заболеваний кишечника известны:

  • сальмонеллезы;
  • шигеллезы;
  • ротавирусная инфекция;
  • пищевая токсикоинфекция;
  • эшерихиозы;
  • брюшной тиф и паратифы.

Сальмонеллезы

Основная статья:

Сальмонеллез

Как правило, сальмонеллезная инфекция протекает в виде гастроэнтероколита, типичные симптомы которого описаны выше. Неполноценное лечение может привести к развитию септической формы. Прогноз благоприятный, если болезнь своевременно диагностирована, а пациент выполняет все врачебные назначения.

Специфическая профилактика (вакцина) не разработана. Предупреждение развития болезни с помощью сальмонеллезного бактериофага целесообразно только в условиях высокого риска инфицирования, например, при проживании в местности, где зарегистрирована вспышка сальмонеллезной инфекции.

Шигеллезы

Основная статья:

Шигеллез

Распространенная повсеместно группа кишечных инфекций. В настоящее время известно несколько десятков возбудителей, которые называются Shigella. Источником инфекции является только человек с выраженными или стертыми клиническими проявлениями болезни. Возможно также практически здоровое носительство.

Отличительными клиническими признаками шигеллезов является поражение дистального отдела кишечника – сигмовидной и прямой кишки. При проведении терапии, образующиеся на поверхности слизистой кишки язвы постепенно заживают. Прогноз заболевания обычно благоприятный.

Вакцина против шигелл недостаточно эффективна. Дизентерийный (шигеллезный) бактериофаг применяется ограниченно, так же как сальмонеллезный.

Рекомендуем почитать:

Пищевая токсикоинфекция: возбудители, симптомы и методы лечение (диета, медикаменты)

Ротавирусы (несколько десятков) – причина развития поражения кишечника у детей младшего (дошкольного) возраста, а также диареи путешественников. Свое название эти вирусы получили в результате внешнего сходства с колесом (по латыни «rota» – колесо).

Диарея путешественников – собирательный термин, обозначающий поражение кишечника у людей, выезжающих за пределы привычного района проживания. Это актуально для людей, приезжающих в страны с тропическим и субтропическим климатом, а также с низким уровнем санитарной культуры. Заражение возможно при бытовых контактах, употреблении воды (не из запечатанной бутылки) и кулинарных блюд местной кухни.

Клиническая картина диареи путешественников специфических отличий не имеет. Поражается обычно тонкая кишка, то есть развивается синдром гастроэнтерита. После нескольких дней лечения человек полностью выздоравливает.

Ротавирусная инфекция в странах европейского региона становится актуальна в холодное время года, что отличает ее от других кишечных инфекций. Это инфекционное заболевание протекает тяжело и с осложнениями (дегидратационный шок) только у маленьких детей (первые 3-5 лет жизни). При своевременном лечении исход заболевания благоприятный.

В настоящее время разработана эффективная вакцина для профилактики ротавирусной инфекции под названием «Ротарикс». Ее систематическое применение позволило существенно снизить уровень заболеваемости в некоторых европейских странах.

Поражение кишечника человека развивается в результате действия микробных токсинов, которые образуются и накапливаются в определенных пищевых продуктах. Среди возможных факторов передачи инфекции наиболее актуальны овощные и фруктовые салаты, холодец и студень, пирожные с кремом, молочные продукты, не подвергающиеся кулинарной обработке.

Для пищевой токсикоинфекции характерно быстро развитие клинической симптоматики (буквально через несколько часов после употребления контаминированного продукта), массовый характер болезни (пострадают все, кто ел недоброкачественный продукт) и благоприятный исход болезни.

Только в единичных случаях имеет место тяжелое течение болезни у пациентов с сопутствующей соматической патологией.

Рекомендуем почитать:

Дискинезия кишечника: виды, причины, симптомы и методы лечения

Эшерихиозы

Основная статья:

Эшерихиоз

Заболевание вызывается различными вариантами кишечной палочки. В соответствии с микробиологической классификацией выделяют энтероадгезивные, энтерогеморрагические, энтероинвазивные, энтеропатогенные и энтеротоксигенные E.coli. Клиническая картина определяется количеством попавшей в организм кишечной палочки, а также исходным состоянием здоровья пациента.

Специфических клинических признаков нет, поражаться может любой участок кишечника. Прогноз заболевания, как правило, благоприятный.

Этим собирательным термином обозначают брюшной тиф, паратифы А, В, С. Установление конкретного диагноза возможно только после проведения полного бактериологического исследования биологических жидкостей пациента.

Клиническая картина тифопаратифозных заболеваний характеризуется:

  • диареей без патологических примесей, которая потом сменяется запором;
  • появлением розеолезной сыпи на передней стенке живота;
  • увеличением размеров печени и селезенки;
  • длительной лихорадкой;
  • возможными осложнениями в виде кишечного кровотечения и воспаление брюшины (перитонита).

Течение тифопаратифозных заболеваний тяжело спрогнозировать, поэтому лечение должно проходить только в условиях стационара.

Источником возбудителя являются здоровые носители и больные амебиазом, выделяющие цисты. Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, чаще Всего он реализуется водным путем, но возможен и алиментарный путь, а также контактно-бытовой (через «грязные руки», бытовые предметы, контаминированные фекалиями больного).

Цисты, попадая в пищеварительный тракт, эксцистируются в нижнем отделе тонкой кишки, из каждой цисты выходят 4 амебы, которые начинают делиться в просвете толстой кишки. Дальнейшее течение инвазионного процесса зависит от вирулентности штамма возбудителя, но в большей степени от состояния макроорганизма.

Факторы, снижающие резистентность (дисбактериоз, дефицит белка, сопутствующие глистные инвазии, беременность), способствуют развитию клинически выраженных форм болезни. При этом амебы, разрушая своими ферментами слизистую оболочку толстой кишки, проникают в кишечную стенку вплоть до мышечного и серозного слоя.

Некроз слизистой оболочки и других слоев кишечной стенки приводит к формированию глубоких язв. Амебы способны проникать через стенку венул в кровоток. Занос возбудителя в различные органы приводит к формированию абсцессов (печени, легких, мозга и других органов). При длительном течении процесса в кишечной стенке образуются конгломераты грануляционной ткани — амебомы.

Общие принципы лечения

Больных госпитализируют. Назначают белковую механически-химически щадящую диету. Этиотропную терапию проводят метронидазолом (трихопол, флагил, клион), который назначают по 30 мг/кг (0,6—0,8 г 3 раза в сутки) в течение 5—10 сут. Используют и другие производные 5-нитроимидазола — фасижин (тинидазол), орнидазол (тиберал), а также тетрациклин, доксициклин.

Для быстрого купирования колитического синдрома применяют ферментные препараты (дигестал, панзинорм). При абсцессах печени производят пункцию абсцесса, эвакуируют его содержимое, промывают полость абсцесса и вводят антиамебные препараты. При отсутствии эффекта или угрозе прорыва абсцесса его хирургически вскрывают.

Диагностика кишечных инфекций – выявление определенного микроба из биологических жидкостей пациента. Выделить возбудитель (вирус или бактерию) проще всего из каловых масс, реже – из крови и мочи. Используются специальные питательные среды, на которых выращивается микробная культура, затем идентифицируется возбудитель.

Взятие биологических жидкостей производится до начала специфической терапии.

Если позволяют технические возможности, применяются серологические методики (выявление антител), иммуноферментный анализ или полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Лечением кишечных инфекций занимается врач-инфекционист, а «маленьких» пациентов лечит педиатр. Терапия может проводиться в домашних условиях (при нетяжелом течении болезни). Детей и пожилых пациентов лучше лечить в условиях стационара.

Патоморфология

Для амебиаза характерны глубокие, одиночные или групповые язвы, расположенные преимущественно в слепой и реже сигмовидной кишке. Язвы имеют неправильную форму, вытянуты в направлении, поперечном ходу кишечника. Они имеют несколько приподнятые подрытые края, «сальное» дно, покрытое гноем или кровянистым налетом. Абсцессы чаще обнаруживают в печени. Сначала они мелкие, плотные, белые.

По мере увеличения их содержимое приобретает жидкую студенистую консистенцию и красно-коричневую окраску. Стенка абсцесса вначале тонкая «лохматая», затем формируется толстая капсула. Смерть может наступить вследствие перфоративного перитонита, иногда плеврита. Реже причиной смерти являются абсцесс легких, мозга, кишечное кровотечение, а также перфоративный перитонит, осложняющий тяжелые молниеносные формы болезни.

Клиническая картина

Инкубационный период от 1—2 нед до нескольких месяцев. Возможна трансформация носительства в клинически выраженный амебиаз. Различают кишечный и внекишечный амебиаз.

Кишечный амебиаз чаще начинается подостро. Появляются жидкий калового характера стул без патологических примесей до 4—6 раз в сутки, вздутие живота. Общее состояние не нарушается. В течение 3—5 дней стул учащается, становится более обильным, появляется примесь прозрачной слизи, присоединяются постоянные или схваткообразные боли в подвздошных областях, больше справа. При поражении прямой кишки возможны тенезмы.

В разгаре болезни отмечают общую слабость, анорексию. Стул иногда может учащаться до 20 раз в сутки. Характерно большое количество стекловидной слизи, пропитанной кровью («малиновое желе»). Язык обложен, живот вздут, болезненный по ходу толстой кишки. Слепая и сигмовидная кишка утолщена, уплотнены, болезненна при пальпации.

При эндоскопическом исследовании в начале болезни обнаруживают очаговую гиперемию и отечность слизистой оболочки слепой и сигмовидной кишки; через 1—2 нед формируются язвы длиной до 2 см с подрытыми краями. Через 2—4 нед наблюдается спонтанная ремиссия, но в дальнейшем возникают обострения, болезнь принимает хроническое течение, которое может быть рецидивирующим или непрерывным.

У ослабленных детей до 2 лет, беременных и кормящих женщин, лиц, страдающих иммунодефицитами, возможно молниеносное (фульминантное) течение болезни. Характерны высокая лихорадка, выраженная интоксикация, сильные боли в животе, частый стул, обезвоживание. Поражение толстой кишки тотальное, язвы глубокие. Течение болезни осложняется перфорациями кишечника, перитонитом или токсическим парезом толстой кишки. Летальность в этих случаях высокая.

Из внекишечных форм амебиаза особенно часто встречается поражение печени, причем наличие кишечных проявлений отмечают только у 30—40 % больных, что позволяет рассматривать внекишечный амебиаз как самостоятельную форму болезни. Наиболее часто наблюдают амебный абсцесс печени. Клинические проявления развиваются остро.

Характерны высокая лихорадка, обычно ремиттирующая с ознобами, потливостью; боли или болезненность в правом подреберье. Интенсивность болей варьирует от незначительной до трудно переносимой. Отмечают увеличение, часто неравномерное, печени, болезненность при ее пальпации, возможно напряжение мышц в правом подреберье.

При дыхании наблюдают отставание правой половины грудной клетки. Возможен плеврит. Картина крови характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, увеличением СОЭ. При прорыве абсцесса развиваются перитонит, плеврит, редко перикардит или образуется кожный свищ. Возможно затяжное течение болезни с периодическими обострениями.

Реже наблюдается амебный гепатит, который развивается на фоне кишечного амебиаза и характеризуется увеличением, уплотнением и болезненностью печени. При ультразвуковом исследовании признаков абсцедирования печени не выявляют, при пункции печени обнаруживают признаки перипортального воспаления или микроабсцедирования.

Реже наблюдают абсцессы легких, которые обычно имеют хроническое течение, а также абсцессы мозга.

Амебиоз кожи, как правило, является вторичным поражением. В промежности, вокруг ануса, на ягодицах, реже на животе и других участках кожи образуются глубокие малоболезненные язвы и участки некроза, имеющие длительное течение, зловонный запах.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Для постановки клинического диагноза важное значение имеют динамика развития болезни, характер стула, отсутствие симптомов интоксикации, эпидемиологические данные (пребывание в зонах распространения амебиаза, употребление некипяченой воды и т.д.), что служит основанием для проведения паразитологического исследования фекалий.

Необходимо произвести микроскопию нескольких мазков испражнений или материала, взятого со слизистой оболочки пораженной кишки при эндоскопии. Исследование проводят непосредственно после забора материала. Обнаружение характерных амеб-эритрофагов свидетельствует об остром периоде болезни. Во время ремиссии и у носителей выявляют только просветную форму и цисты. При внекишечных поражениях исследуют содержимое абсцесса, соскоб с кожных язв. В качестве вспомогательных методов используют РПГА, НРИФ, ИФА.

Шигеллёзы (дизентерия) — группа острых/хронических заболеваний, вызываемых бактериями рода Шигелла, которые поражают желудочно-кишечный тракт (преимущественно дистальный отдел толстой кишки). Манифестные формы (клиническая картина) дизентерии: синдром общей инфекционной интоксикации, синдром поражения желудочно-кишечного тракта (дистальный колит), синдром обезвоживания. При отсутствии адекватного лечения приводит к серьёзным осложнениям и хронизации.

Царство — бактерии

семейство — кишечные бактерии (Enterobacteriaceae)

род — Шигелла (Shigella)

виды — 4 основных:

Являются факультативно-анаэробными (способны существовать как при наличии, так и при отсутствии кислорода), граммотрицательными, неподвижными палочками. Хорошо растут на обычных питательных средах.

Имеют О-антиген (серологическая специфичность) и К-антиген (оболочечная структура). Клеточная стенка частично состоит из эндотоксина (липополисахарида), высвобождающегося при гибели микроорганизма. Бактерии вида Shigella Dysenteriae серовара Григорьева-Шига продуцируют высокоактивный цитотоксин, который нарушает синтез белка рибосомами клеток кишечного эпителия. Цитотоксин в совокупности с энтеротоксином (усиливающим секрецию жидкости и солей в просвет кишки) и нейротоксином (оказывающим нейротоксическое действие на сплетения Ауэрбаха) образует экзотоксином — токсин, выделяемый в процессе жизнедеятельности шигелл (Цитотоксин + энтеротоксин + нейротоксин = экзотоксин). Также у данной группы микроорганизмов происходит выделение гемолизинов — веществ, разрушающих эндотелий капилляров и вызывающий ишемию в тканях кишечника).

Факторы патогенности шигелл (механизм приспособления бактерий):

  • адгезия (прикрепление к слизистой оболочке кишечника);
  • инвазия (проникновение в эпителиальные клетки слизистой оболочки толстого кишечника);
  • токсинообразование;
  • внутриклеточное размножение.

Тинкториальные свойства (особенности микроорганизмов при окрашивании): быстро изменяют чувствительность к антибактериальным препаратам. Характерна высокая выживаемость во внешней среде (в воде, почве и пище при комнатной температуре сохраняются до 14 дней, в канализационных стоках — до 30 дней, при благоприятных условиях могут быть жизнеспособны до 4 месяцев). Способны к размножению в пищевых продуктах. При воздействии УФО (ультрафиолетового облучения) погибают за 10 минут, в 1% феноле — за 30 минут, при кипячении — мгновенно.

Интересная особенность: чем выше ферментативная активность шигелл, тем ниже вирулентность (минимальная доза возбудителя, способная заразить человека) и наоборот.

Антропоноз (повсеместное распространение).

Источник инфекции — человек (больной, носитель и лица с субклинической формой заболевания).

Минимальная инфицирующая доза для бактерии Григорьева-Шига — 10 микробных тел в 1 грамме вещества, для Флекснера — 102 бактерий, для Зонне — от 107.

Длительное время в РФ превалировали случаи заражения, вызванные шигеллой Флекснера 2а, однако в настоящее время ввиду широкого развития туризма длительного преобладания какой-либо формы нет.

Механизм передачи — фекально-оральный (пищевой, водный, контактно-бытовой), из них преимущественно:

Наибольшую опасность представляют работники питания и водоснабжения. Больные заразны с начала болезни (конца инкубационного периода) и до трёх недель болезни.

Иммунитет непродолжителен и моноспецифичен (вырабатывается только к одному серотипу, который вызвал заболевание).

Дизентерия

  • Что такое дизентерия
  • Причины возникновения
  • Симптомы дизентерии
  • Диагностика заболевания
  • Методы лечения
  • К каким докторам следует обращаться, если у Вас дизентерия

Что такое дизентерия

Дизентерией называют тяжелейшее инфекционное заболевание, которое характеризуется поражением желудочно-кишечного тракта, как правило, толстой кишки.

Возбудителями дизентерии являются шигеллы, которые отличаются высокой выживаемостью во внешней среде. При благоприятных условиях шигеллы способны к размножению в пищевых продуктах (салатах, винегретах, вареном мясе, фарше, вареной рыбе, молоке и молочных продуктах, компотах и киселях). Особенно опасна дизентерия у детей, ведь они гораздо острее переносят данное заболевание и также тяжело идут на поправку.

Причины возникновения

Одной из главнейших причин возникновения дизентерии – это немытые руки. Также данное заболевание передается через пищу, воду, а также при контакте человека с человеком.

В развитии дизентерии первое место занимает поступление ядов бактерий через кровь. И первой страдает нервная система, а потом уже сердечно-сосудистая, надпочечники и органы пищеварения. При дизентерии инкубационный период составляет от одного до семи дней (в среднем он длится два-три дня). Но при особо тяжелых случаях инкубационный период может сокращаться — от двух до двенадцати часов.

Как пройдет процесс очищения организма от бактерий, реабилитация, а также форма и тяжесть дизентерии зависят целиком и полностью от количества бактерий, которые попали в организм, и общего уровня иммунитета организма.

Симптомы дизентерии

При диагнозе дизентерия симптомы развиваются, как правило, очень быстро.

Дизентерия характеризуется следующими симптомами:

  • повышением температуры;
  • лихорадкой, ознобом;
  • чувством жара;
  • общей слабости;
  • разбитости;
  • снижением аппетита и работоспособности;
  • головной болью;
  • снижением артериального давления.

После проявления первых общих симптомов интоксикации организма появляются иные признаки поражения желудочно-кишечного тракта — тупые боли в животе, которые с развитием заболевания приобретают острый характер, становятся схваткообразными. Если ранее боли в животе были тупые и были распространены по всему животу, то по мере развития они локализуются в нижних отделах живота, как правило, чаще всего слева. И боли усиливаются перед опорожнением кишечника.

Дизентерия бывает легкой, среднетяжелой и тяжелой, соответственно, и признаки, и процесс развития отличаются друг от друга.

  • Легкая форма дизентерии. При такой форме прогресса заболевания лихорадка довольно скоротечна, в среднем, от нескольких часов до двух суток. Температура тела не поднимается выше 38 градусов. Боли в животе довольно терпимые, и, в основном, проявляются перед опорожнением кишечника. При легкой форме дизентерии и правильном, своевременном лечении, полное выздоровление наступает через две-три недели.
  • Среднетяжелая форма. Начинается болезнь стремительно. Человека настигает озноб и повышение температуры тела до 38-39 градусов. И держится такая лихорадка на протяжении двух-четырех суток. Больные сталкиваются с головной болью, общей слабостью, отсутствием аппетита и кишечными расстройствами.
    Последние активно проявляются в ближайшие два-три часа после начала заболевания. У больных появляются боли в нижней части живота, которые можно охарактеризовать как схваткообразные и приступообразные. Также больной чувствует ложные позывы к дефекации. Поэтому частота стула может достигать десяти-двадцати раз в сутки. И после каждого акта не наступает чувство завершенности, все время кажется, что необходимо еще раз посетить комнату задумчивости.
    Также больной весьма раздражителен, у него бледная кожа. А язык покрыт густым белым налетом. В среднем, интоксикация и диарея продолжаются от 2 до 4-5 дней. Только через месяц-полтора можно говорить о полном заживлении слизистой оболочки кишки и полном очищении организма от бактерий.
  • Тяжелая форма. При такой форме дизентерия развивается очень и очень быстро. Резко проявляется интоксикация, нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы. Температура повышается до 40 градусов, у больных наблюдается лихорадка, озноб, головная боль, общая слабость, полнейшее отсутствие аппетита, головокружение. Также может быть рвота, тошнота, икота.
    У больных дизентерией наблюдаются боли в животе, частые позывы к мочеиспусканию и дефекации. Стул достигает двадцати раз в сутки, а нередко и гораздо больше. Пик разгара заболевания продолжается в течение пяти-десяти дней. В свою очередь выздоровление проходит медленно – три-четыре недели, а полная нормализация деятельности всего организма происходит не менее через два месяца.

Если заболевание наблюдается более трех месяцев, то ставится диагноз хроническая дизентерия.

Осложнениями дизентерии можно назвать:

  • инфекционно-токсический шок,
  • инфекционно-токсическое поражение нервной системы,
  • перитонит,
  • пневмония.

Диагностика заболевания

Прежде всего диагноз ставится на основе результатов обследования больного. Чрезвычайно важно правильно и своевременно провести диагностику кала. При таком анализе можно обнаружить прожилки крови и слизь в каловых массах.

Также для подтверждения диагноза дизентерия проводятся бактериологические и серологические методы. Для диагностики в определенных случаях проводят следующие методы исследования:

Методы лечения

При диагнозе дизентерия лечение должно быть комплексным и строго индивидуальным. Постельный режим предусматривается для тех больных, у которых тяжелая форма заболевания. Больные со среднетяжелым состоянием могут самостоятельно ходить в туалет. Больные легкой формой дизентерии лежат также в поликлинике, но еще и выполняют лечебную физкультуру.

Важным моментом в лечении дизентерии является лечебное питание. При острой форме заболевания назначается диета №4, потом по мере улучшения состояния больного и уменьшением дисфункции кишечника, а также с появлением аппетита назначается диета №2, а за несколько дней до выписки из стационара больной может принимать пищу с общего стола.

Прогноз при лечении больных дизентерией, как правило, благоприятный.

Те, кто перенес дизентерию, обычно выписываются из стационара не ранее, чем через три дня после клинического выздоровления. То есть температура тела приходит в норму, нормализуется стул, проходят боли и спазмы в животе, исчезают признаки интоксикации.

К каким докторам следует обращаться, если у Вас дизентерия

  • Терапевту
  • Инфекционисту