Анестезиолог и реаниматолог

Аттестационная работа врача анестезиолога-реаниматолога

Дата создания: 2005 год
Метёлкин Константин Александрович

Аттестационная работа врача анестезиолога-реаниматолога Покровской ЦРБ Приморского края
Метёлкина Константина Александровича
за 2003-2005 г.г.

с. Покровка, 2005 год
  • Характеристика места работы
    • Штатная структура и организация работы отделения
    • Показатели работы отделения анестезиологии и реанимации
    • Анализ летальности в отделении анестезиологии и реанимации
  • Личная работа за отчётный период
    • Практические навыки
    • Реанимация
      • Черепно-мозговая травма
    • Анестезиология
      • Экстренные анестезиологические пособия
      • Проводниковая анестезия
      • Спинномозговая анестезия
      • Эпидуральная анестезия
  • Санитарно-просветительская работа
  • Выводы и задачи на будущее
  • Литература

Характеристика места работы

Покровская центральная районная больница развернута на 175 коек, из них 65 коек хирургического профиля. Реанимационно-анестезиологическое отделение организовано в 1974 году и развёрнуто на 6 коек.

Общая площадь отделения реанимации и анестезиологии составляет около 150 м2. Имеются три палаты интенсивной терапии, противошоковая палата на 1 койку, куда поступают больные с приёмного отделения и других отделений нуждающиеся в реанимационных мероприятиях.

Отделение обеспечивает хирургическую активность в следующих отделениях больницы:

  • хирургическом – 30 коек,
  • гинекологическом – 20 коек,
  • родильном – 15 коек,
  • терапевтическом – 40 коек,
  • детском – 20 коек,
  • инфекционном – 30 коек.

Штатная структура и организация работы

В отделении работает 4 врача-анестезиолога (укомплектованность 69,57%), сестра-анестезист (укомплектованность 100%). Показатель совместительства среди врачей составляет 30,43%. Все четыре врача имеют сертификат специалиста. Высшую категорию имеет 1 врач, вторую – 2 врача.

В отделении функционирует 1 круглосуточный врачебный пост и 2 сестринских поста, из них — 1 медсестра-анестезист, 1 палатная медсестра. В течение года на 1-ом столе постоянно работала плановая операционная хирургического и гинекологического отделений.

Учитывая, что больница носит статус Центральной районной больницы, на базе которой работает межрайонное хирургическое отделение по оказанию плановой хирургической помощи с применением малоинвазивных методов хирургических вмешательств (минилапаротомный доступ, эндохирургия), материально-техническая база отделения несколько улучшилась. В отделении имеется 1 респиратор «Puritan-Bennett». Это позволило снизить напряжение по проведению продлённой ИВЛ у послеоперационных больных и у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (в отделении прошла группа больных (1,9%), находившихся на ИВЛ до 20 суток). Кроме того, производится плановая закупка инструментария для проведения регионарной анестезии.

Вся деятельность нашего отделения направлена на проведение как экстренных, так и длительных реанимационных мероприятий у больных с остро возникшими терминальными состояниями, вызванными разнообразными причинами, а также на проведение анестезиологических пособий при хирургическом лечении больных. В дневное время заведующий отделением консультирует больных в других отделениях больницы, оказывая необходимую помощь на месте или переводя их в отделение реанимации (где оказывается квалифицированная помощь и проводятся длительные реанимационные мероприятия).

В нашем отделении одна медицинская сестра обслуживает от 1 до 6-ти больных в зависимости от тяжести их состояния. Особенно тщательного ухода требуют больные в коматозном состоянии, находящиеся на длительной искусственной вентиляции легких. Постоянные занятия со средним медицинским персоналом, с целью повышения квалификации, входят в обязанности врачей отделения.

С целью повышения теоретического уровня знаний врачи отделения проходят усовершенствование на центральных клинических базах, на кафедре анестезиологии и реанимации. Активно используют Интернет для самообразования и участвуют в дискуссиях по анестезиологии и интенсивной терапии. Стараются придерживаться принципов доказательной медицины. В отделении анестезиологии и реанимации регулярно проводится анализ диагностических и тактических ошибок, осложнений, летальности.

С целью улучшения лечебной работы в отделении совершенствуются старые и внедряются новые лечебные и диагностические методики. Все большее применение находит проводниковая анестезия при операциях на верхних и нижних конечностях, спинномозговая анестезия, перидуральная анестезия, как для обеспечения операций общехирургических больных, так и при операции кесарево сечение.

Показатели работы отделения анестезиологии и реанимации

Таблица 1

Анестезиологические пособия за отчётный период по методу проведения
Метод проведения 2003 2004 2005
Эндотрахеальный наркоз 320 316 428
Внутривенный наркоз 515 509 399
Проводниковая анестезия 5 7 10
Эпидуральная анестезия 12 8 4
Спинномозговая анестезия 37 54 105

Таблица 2

Анестезиологические осложнения за отчётный период
Вид осложнения 2003 2004 2005
Флебиты 4 3 8
Апноэ 25 4 1
Рвота 2 3 15
Ларингоспазм 1 1 0
Пневмоторакс 0 0 2
Гидроторакс 0 0 0
Воздушная эмболия 0 0 0
Высокий спинальный блок 0 1 3

Все осложнения купировались непосредственно в операционной без перевода больных в отделение реанимации.

Таблица 3

Врачебные манипуляции за отчётный период
Манипуляция 2003 2004 2005
Катетеризация v.subclavia 173 159 107
Катетеризация v.jugularis 0 1 0
Катетеризация v.femoralis 4 10 17
Трахеостомия 6 8 6
Плазмоферез 10 25 31
УФО крови 2 0 0

Таблица 4

Анализ летальности в отделении

Всего в отделении анестезиологии и реанимации за 2005 год умерло 62 больных: 15 женщин и 47 мужчин. Общая летальность составляет 14,3%.

Основной процент летальности приходится на острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), из которых более 78% составляют инсульты по геморрагическому типу. Это больные, имеющие по шкале ком Глазго 9 и менее баллов. Исходно у данных больных имелись острые нарушения дыхания и кровообращения, требующие изначально интубации трахеи, искусственной вентиляции лёгких и протезирования системы кровообращения. Смерть у данной категории больных наступала от отёка головного мозга, прогрессирования сердечно- сосудистой недостаточности. В анамнезе больные длительное время страдали гипертонической болезнью и не лечились.

Второе место по летальности занимает тяжёлая черепно-мозговая травма. Это больные, имеющие по шкале ком Глазго также 9 и менее баллов (диэнцефальная и стволовая форма ушиба головного мозга, со сдавлением внутричерепными гематомами, сопровождаемые переломами свода и основания черепа). Исходно у данных больных имелись острые нарушения дыхания и кровообращения, требующие изначально интубации трахеи, искусственной вентиляции лёгких и протезирования системы кровообращения. Смерть у данной категории больных наступала от тяжёлого механического разрушения структур головного мозга, часто исходно несовместимых с жизнью больного. В основном эта группа пострадавших с досуточной летальностью (острейшая фаза). В острой фазе погибали больные с осложнениями со стороны системы дыхания и кровообращения на фоне тяжёлой черепно-мозговой травмы.

На третьем месте по летальности находится группа больных с запущенными стадиями онкологических заболеваний и больные с декомпенсацией хронических процессов, которым проводилась симптоматическая терапия, направленная на облегчение страданий.

страница 1 страница 2 страница 3 страница 4 страница 5

Почему медсестер-анестезистов называют элитой сестринского дела

В медицине есть такое понятие — «коридорный диагноз», когда уже по беглому взгляду на пациента можно сказать, какая болезнь его мучает. Будущих анестезисток тоже видно сразу: работа в анестезиологии и реанимации требует от медицинской сестры невероятной мобильности, повышенной внимательности и несгибаемой целеустремленности. О трудностях и радостях своей профессии рассказывает коллектив реанимационного блока №2 Алтайского краевого онкологического диспансера.

В трех словах

Исключительно – женщины, исключительно – обаятельные, исключительно – оптимистки. Так в трех словах можно охарактеризовать эту медицинскую бригаду. Впрочем, сами они крайне редко говорят о своем коллективе в профессиональных терминах.

«Мы уже давно превратились в большую дружную семью», — признаются медсестры реанимационного блока №2 краевого онкодиспансера.

Сегодня их 18. Основной костяк работает в коллективе по 15-20 лет. В среднем ежедневно анестезиологическая бригада участвует в 15-18 операциях.

«Больше 20, а такое бывает нередко, — уже тяжело. Ведь надо прооперированного больного вывезти в палату, успеть заполнить необходимую документацию, а на подходе уже следующий пациент – его нужно готовить к операции. А вот 8-10 хирургических процедур в день – это просто сказка для нас», — признаются сестры.

Универсальный солдат

Медсестра-анестезист, как универсальный солдат, — должна везде успевать. Она – глаза, уши и руки врача-анестезиолога. Вовремя приготовить, аккуратно подать, компетентно подсказать, а порой, и корректно поправить «старшего по званию» – это настоящее искусство. И каждая сестра отделения владеет им в совершенстве. Все анестезиологические пособия и реанимационные действия за годы работы были доведены до автоматизма. При этом коллектив не закостенел в «позавчерашних» методиках. Напротив, здесь всегда находят время и с большим энтузиазмом осваивают и внедряют в работу новые технологии и современное медицинское оборудование.

«За что я люблю и уважаю свой коллектив — так это за то, что у нас нет равнодушных. Каждая сотрудница включена в работу на 100%, — рассказывает старшая медицинская сестра отделения Надежда Кузнецова. – Причем, это заключается не только в высоком профессионализме, отточенных действиях и взаимовыручке. Все наши сестрички с большим вниманием относятся и к своим пациентам. А онкологические больные нуждаются в ласковом слове, терпении и сопереживании, пожалуй, даже в большей степени, чем все остальные».

Когда пациенты выходят из наркоза, они часто испытывают дискомфорт, переживают по поводу операции, иногда испытывают боль. Им хочется услышать слова поддержки, а иногда и всплакнуть. И медсестра не может, не имеет права, отмахнуться, пройти мимо – милосердие одно из важных составляющих их профессии.

«Это одна из самых сложных сторон нашей работы – эмпатия к пациентам. К физическим нагрузкам можно привыкнуть, объемом необходимых знаний и навыков возможно овладеть, даже выспаться при желании реально! А вот пропускать каждый случай через себя — это невероятно тяжело: невозможно оставаться равнодушным к чужой боли, — откровенничает Надежда Кузнецова.

Впрочем, медсестры с пониманием относятся к трудностям своей работы, компенсируя эмоциональные нагрузки невероятным оптимизмом, чувством юмора и общением друг с другом за пределами работы. Это, действительно, одна большая дружная семья, где «один за всех и все за одного».

Каждая понимает, что в профессию их привела Любовь и Вера — любовь к ближнему и вера в невероятные человеческие возможности. И это чувство ничем не заменить, это — на всю жизнь.

Взгляд со стороны

Ирина Дубинина, врач-анестезиолог:

— Медсестра — это главный помощник врача. Поэтому она должна понимать меня с полуслова, полувзгляда. Она должна быть спорой в работе и исполнительной, чтобы не приходилось повторять по десять раз одно и то же. Я работала в нескольких коллективах и могу сказать, что сестринская команда реанимационного блока №2 краевого онкодиспансера, пожалуй, самая лучшая.

Андрей Назаров, врач — анестезиолог:

— 50% нашего успеха зависит от медсестры. Хорошая медсестра-анестезист всегда каким-то шестым чувством заметит, если у пациента начинается острое состояние и вовремя пригласит врача. У нас в отделении сложилась такая команда, что с любой из сестер можно хоть в разведку идти – настолько все опытные, ответственные, неравнодушные. И при этом они еще как-то умудряются совмещать медицинскую работу, суточные дежурства с ролью жен и матерей – просто восхищаюсь ими!

А еще отмечу, что все медсестры у нас с удовольствием и много читают, интересуются искусством, кино – с ними всегда есть, о чем поговорить. Наши девчонки – самые лучшие!

Монологи о профессии

— Говорят, медсестры-анестезисты – это элита среди медицинских сестер. Правда ли, что в профессиональной иерархии вы стоите на самом верху?

Ксения Мальцева, стаж работы 15 лет:

— Пусть не обижаются наши коллеги-медсестры других отделений, но это, действительно так. Знания и навыки анестезиологической сестры не ограничиваются рамками какого-то одного профиля – мы должны уметь абсолютно все: делать перевязки, ставить катетеры, записать ЭКГ и т.п. Мы –»спецназ» в профессии медицинской сестры. Нас на это настраивали еще во время учебы. Причем, не для того, чтобы мы потом возгордились — как раз наоборот. Да, мы – элита, но именно поэтому мы всегда, каждую минуту, должны помнить о том, что наша работа – это, прежде всего, зона повышенной ответственности. Мы находимся «на передовой» в борьбе за человеческую жизнь. Это почетно, но ведь и очень непросто.

— В чем главные трудности вашей профессии?

Наталья Варова, стаж работы 22 года:

— Наша профессия — это предел требовательности и требовательность на пределе. Если говорить о трудностях, то они находятся больше в моральной плоскости. Ведь часто работу нам приходится ставить выше семейных дел. Бывает, запланируешь какие-то совместные мероприятия с мужем, с детьми, и тут – звонок. Бросаешь все и едешь, потому что — надо! Ну, и в плане общения с больными тоже приходится непросто: у нас в диспансере ведь особая категория пациентов. По большому счету, мы их видим на одном из самых тяжелых этапов на пути к выздоровлению. Некоторые бывают у нас на операциях по нескольку раз.

— Какими профессиональными и человеческими качествами должна обладать сестра-анестезист?

Нэлли Блинова, стаж работы 19 лет:

— Терпение – ведь пациенты бывают разные. Кричать, выходить из себя, даже если ты смертельно устал, это – профессиональное табу.

Наталья Варова:

— Быть внимательной к мелочам, чтобы ничего не упустить и не перепутать.

Ксения Мальцева:

— Мобильность, «шустрость». Все должно в руках «гореть». Это – особый склад характера и мышления. Ежедневно в таком темпе работать не каждый может.

— Какой самый большой страх в вашей работе?

Нэлли Блинова:

— С такой профессией, как у нас, с годами вырабатывается Характер. Хотя, безусловно, всегда страшно, что что-то может пойти не так, ведь «на кону» стоит человеческая жизнь. Но это не тот парализующий страх, который сковывает мысли и движения. Наоборот: как в ледяную воду бросаешься. Прыгнул — и ты уже в процессе.

— В популярной песне Киркорова есть слова «медсестра по глазки в марлевой повязке». Ваша работа требует соблюдения определенного «дресс-кода»: минимум маникюра, косметики, специальные шапочки, маски – в общем, сильно не пощеголяешь. Как удается сохранять женскую привлекательность?

Надежда Кузнецова, стаж работы 20 лет:

— Про наших медсестер все говорят, что они в диспансере самые модные. Да, нам особо негде «выгуливать» красивые платья. Зато все девочки у нас в отделении ходят в красивых и оригинальных медицинских костюмах. Наверное, это тоже происходит в силу особого характера, особой педантичности что ли, необходимости быть во всеоружии во всех смыслах и в любых обстоятельствах.

— Если медицинская сестра – то, выражаясь «семейными» терминами, врач-анестезиолог для вас – кто?

Надежда Кузнецова:

— Медсестра и врач, как муж и жена, в переносном смысле, конечно. Врач – это голова, а медсестра- это та шея, которая задает тон и направление. От того, когда и как она подготовит, подскажет, напомнит все, что нужно, зависит развитие ситуации и «погода» на рабочем месте. А врач, как и положено главе, принимает главные стратегические решения.

— Бывает ли что, занимаясь домашними делами, вы ловите себя на мысли, что делаете что-то, как на работе?

Нэлли Блинова:

— Часто дома, когда звонит телефон, отвечаю на автомате: «Реанимация!».

Светлана Казанжист:

— Я дома бесконечно мою руки и все протираю, как манипуляционные столы на работе после каждого действия. Муж мне постоянно говорит: «Что ты все трешь и трешь, уже итак все блестит». Часто бывает, что во сне разговариваю с пациентами, на каталках их катаю. Муж смеется, что со мной, сам того не желая, за эти 20 лет прошел «курс молодого бойца» в анестезиологии. Работа не отпускает нас даже дома.

За что любите свою работу?

Светлана Фильчагова, стаж работы 20 лет:

— Это наша вторая семья, а разве можно не любить свою семью? Лет десять назад у нас была текучка страшная. А сейчас, когда, все чуждые этой работе отсеялись естественным путем, в отделении сложился прекрасный коллектив. Новенькие девочки приходят — никогда никого не бросаем, всегда помогаем включиться в работу. Никогда не стесняемся попросить помощи и друг у друга. Это абсолютно естественно, нет никакой профессиональной зависти. Я, когда ухожу в отпуск, уже через несколько дней начинаю скучать по этой особой атмосфере.

Наталья Варова:

— За те удивительные моменты, когда в экстренных ситуациях нам общими усилиями удается «завести» пациента. Понимание, что он будет жить дальше и ты была к этому причастна, дает невероятное моральное удовлетворение. Напряжение, физическая усталость – все забывается моментально.

Светлана Казанжи, стаж работы 10 лет:

— У меня был период в жизни — дети еще были маленькими — когда я очень устала от такого темпа. Тяжело успевать все: работа, садик, школа, и для себя время нужно находить. Я ушла в поликлинику, но уже к концу первого года поняла, что нигде, кроме как сестрой-анестезисткой работать не смогу. Это ощущение птицы в клетке — когда ты знаешь, что можешь больше, хочется «расправить крылья». Я не могу без этого драйва. Именно в ритме реанимации можно поймать ощущение «жизни». Это по-настоящему круто!

Юлия КОРЧАГИНА

А в это время анестезиолог начинает работать и творить. Большинство операций на брюшной полости и не только требуют миорелаксации ( расслабления мускулатуры, чтобы было удобно хирургу удалить очаг, сделать все качественно и хорошо). Поэтому первым этапом анестезиолог прикладывает вам на лицо маску из которой подаётся 100 процентный кислород. Зачем он нужен?? Это называется преоксигенация!!! В атмосферном воздухе содержится около 21 процента кислорода, мы этим дышим, но при вводной анестезии организм погружается в ИНЫЕ условия, которые отличаются от обычной жизни. Преоксигенация – дыхание 100 кислородом позволяет анестезиологу иметь запас времени, чтобы избежать осложнений при возникновении сложностей, например сложностей связанных с проходимостью дыхательных путей и т.д.. В вену вам первым этапом будут введены препараты для наркоза При этом их выбор вариабелен. Одним из первых вводится сомнолентник– пропофол-, тиопентал, сибазон, кетамин и т.д., это препараты которые позволят вам заснуть, погрузится в сон, прекратить анализировать и отдохнуть. Ещё в обязательном порядке будет введен наркотический анальгетик- фентанил, альфентанил, морфин и т.д-они усилят действие сомнолентника и предупредят реакцию на последующие действия хирурга и анестезиолога. Следующим этапом вводят миорелаксант, препарат обеспечивающий полное расслабление мускулатуры, при этом организм теряет способность дышать и обеспечивать себя кислородом. Полное расслабление мускулатуры контролируется определенными датчиками- приборами TOF-WATCH, однако в большинстве регионов РФ анестезиолог ориентируется о достаточной миорелаксации исходя из дозировки препарата, массы тела пациента, времени введения и определенных критериев, например, отсутствие спонтанного дыхания, расслабления лицевой мускулатуры, степени податливости аппаратной или ручной вентиляции ( раздувания лёгких либо ручным способом, либо аппаратом искусственной вентиляции). Отсутствие самостоятельного дыхания требует от анестезиолога обеспечить транспортировку кислорода в организм, поэтому проводится интубация трахеи( вводят трубку в трахею, чтоб аппарат искусственной вентиляции лёгких протезировал, замещал транспорт кислорода), либо обеспечивают иным путем проходимость дыхательных путей( ларингеальная маска, гортанный длявоздуховод и т.д.) Про интубацию трахеи- гортанно- глотка очень рефлексогенная зона, введение интубационного клинка в нее связана с массой рефлексов, сложностей и навыков анестезиолога. Существует масса вариантов клинков, приспособлений, которые позволяют обеспечить визуализацию трахеи, той структуры с которой начинаются лёгкие. Увидев голосовую щель, визуализировав ее- анестезиолог проводит интубационную трубку на 0.5-1 см глубже голосовой щели , при этом манжета интубационной трубки раздувается и трубка подключается к аппарату ИВЛ. Необходим и обязателен аускультативный контроль правильности установки интубационной трубки, анестезиолог прослушивает с помощью фонендоскопа все поля лёгких, оценивает симметричность дыхания и показатели капнометрия ( это значение, величина углекислого газа в выдыхаемом воздухе- в норме оно должно быть 35-45 мм.рт.ст.- данное значение показывает следящая аппаратура). Убедившись в адекватности вентиляции необходимо продолжить анестезию и начать операцию….
Вы уже спите, ваши жизненные функции протезирует, обеспечивает аппарат ИВЛ и анестезиолог. Существует несколько критериев анестезии, наркоза. 1. Отсутствие сознания во время общей, комбинированной анестезии. Не путать с седацией пациента при спинномозговой, эпидуральной, проводниковой анестезии. 2. Аналгезия( обезболивание) при проведении вмешательства. 3 Управляемое дыхание ( транспорт кислорода)- с помощью ИВЛ, неинвазивное оксигенации через маску или носовых катетеров и т.д. 4. Миорелаксация( расслабление мускулатуры), которая часто необходима при операциях на брюшной полости и не только. 5.Вегетативная стабилизация- это общее понятие, которая связано с балансом между агрессией хирургической и обеспечением функционального баланса между защитой организма и внешними раздражителями. Например, кожный разрез- агрессия, вы спите ( сознание отсутствует), но…подкорковые структуры и спинной мозг не спят, они реагируют на разрез тахикардией, повышением давления, гиперсаливацией и т.д. Выход один. Анестезиолог рассчитывает дозу препарата и выбирает препараты- анальгетик, сомнолентник, прессор, влияющий на тонус сосудов или сердца. Все это осуществляет анестезиолог и анестезистка, они вместе команда. Анестезиолог наблюдает за вашими показателями, функциями организма и вмешивается, чтоб вы спали, были обезболены, миорелаксированы, находились в комфорте.
Хирург молодец, он закончил операцию, сделал так, чтоб вы выздоравливали и поправлялись. Что дальше делать анестезиологу??? Что дальше будет с вами? К чему готовиться???
Санитар заклеивает операционные раны, операционная сестра убирает инструмент , а анестезиолог и анестезистка начинают вас пробуждать. Отключаются все препараты для наркоза, чаще всего для поддержания анестезии используют ингаляционные анестетики, которые подаются с помощью специальных устройств- испарителей ( фторотан, изофлюран, севоран, десфлуран) или с помощью шприцевых дозаторов, насосов, приспособлений вводящих сомнолентники в вену( чаще пропофол-, диприван, пофол и т.д.). Ваш организм очищается, в нем снижается концентрация препаратов для наркоза и мозг начинает просыпаться. В чем задача анестезиолога на этом этапе??? В чем ваша помощь ему??
Вы просто должны выполнять команды анестезиолога и анестезистки, действовать как просят они. Анестезиолог при этом наблюдает за всеми показателями гемодинамики- артериальным давлением, частотой пульса и сердечных сокращений, восстановлением тонуса мышц и спонтанного, самостоятельного дыхания. Коль вы начинаете реагировать на речь анестезиолога или минимальные механические раздражители ( поглаживание по лицу, мочки уха и т.д.), вы начали полноценно дышать, ваш тонус мышц восстановился- проводится экстубация трахеи ( удаление трубки из трахеи) или удаление ларингеальной маски. Вы ещё в некотором забытие, сонливы и сознание немного спутанно. Не надо волноваться, просто слушайте анестезиолога, выполняйте его команды и следуйте его инструкциям. Если у вас есть какой-либо дискомфорт то обязательно скажите об этом анестезиологу. Вас обезболят и помогут полностью восстановится, но это уже будет происходить в палате пробуждения.
Почему пациент дрожит после операции?? Во время длительных полостных абдоминальных операций( на брюшной полости) и не только, пациент находится в расслабленном состоянии, температура в операционной тоже нормирована и должна быть 22-26 градусов, однако вы спите, не совершаете никаких действий, поэтому ваш организм остывает. Ещё одним фактором, который приводит к снижению температуры вашего тела является воздействие препаратов для наркоза, большинство ингаляционных анестетиков, а также внутривенных сомнолентников вызывают расширение переферических сосудов что приводит к повышенной теплоотдачи и охлаждению организма. Человек во сне не даром закапывается под одеяло, во сне- наркозе есть, существует баланс между симпатической (стрессовой системой) и парасимпатической системой ( система спокойствия- Вагусной системой), они также отвечают за тонус сосудов и теплоотдачу. Чаще всего во время операции вас греют специальными пушками, которые подают теплый воздух и согревают вас, что позволяет вам проснуться в комфортных условиях. Дрожь после операци не очень хороший фактор, но это не фатально. Расслабьтесь, вас согреют и все будет хорошо.
Всех благ Вам.

Что делает анестезиолог, пока пациент спит?

Самая важная часть работы анестезиолога для пациента остается за кадром. Когда он работает, пациент спит, а когда просыпается, то все уже закончено. Что происходит с пациентом во время операции, кроме собственно хирургического вмешательства? Об этом не всегда знают те, кому довелось оперироваться, и еще реже — те, кто, к счастью, на операциях не бывал.

Начало начал

Работа анестезиолога начинается за несколько дней до самой операции. Сначала он знакомится с историей болезни пациента. Затем проводит предварительное обследование сердечно-сосудистой системы, печени и почек (назначает анализы крови), расспрашивает про аллергию на лекарства, выясняет подробности о перенесенных и хронических заболеваниях, предыдущих наркозах и операциях. Все это необходимо, чтобы правильно подобрать анестезию.

Важен успокаивающий разговор с пациентом — а если это ребенок, то и с его родителями (иначе их беспокойство передастся ребенку и его будет тяжелее погрузить в сон). За сутки до операции анестезиолог приходит и в разговоре старается поддержать своего подопечного. Он мягко объясняет, что произойдет и почему не стоит бояться операции. Опять же важно, чтобы не нервничали и родители.

Но вот пациент оказывается в операционном блоке. Через полчаса он уже готов к операции. В это время он может находиться в глубоком сне или быть в сознании, но в любом случае он не должен чувствовать боль. Метод, которым достигается нужное для операции состояние, носит название анестезия.

Анестезия бывает общая, регионарная и местная

Общая анестезия — это всем известный наркоз. Погружение в наркоз происходит так. Сначала в вену пациента подается препарат-гипнотик. Кровь несет молекулы гипнотика к мозгу. Мозг реагирует на препарат, и вскоре наступает глубокий медикаментозный сон. Пациент будет спать до конца операции, а когда проснется, все уже останется позади.

Сознание пациента отключено, но его мышцы все равно могут сокращаться, реагируя на действия хирургов. Чтобы хирурги могли спокойно работать, мышцы пациента надо обездвижить. Это делают специальные вещества — миорелаксанты, которые блокируют передачу импульсов от нерва к мышце.

Однако, даже находясь в глубоком сне и будучи обездвиженным, человек все равно чувствует боль. Поэтому к операции можно приступать только после третьего этапа наркоза — обезболивания. Болевые импульсы при наркозе можно блокировать либо наркотическими анальгетиками, либо анестетиками. Наркотические анальгетики «подают в пациента» через вену. Газообразные анестетики — через маску; их используют только при операциях длительностью не более полутора часов.

Накачанный гипнотиками, миорелаксантами и обезболивающими пациент уже ни на что не реагирует. Значит, можно приступать к операции.

Локальное обезболивание

Регионарная анестезия называется так потому, что обезболивают лишь часть тела пациента. При центральной регионарной анестезии обезболивают большие участки тела (например, нижнюю часть туловища). При периферической — небольшой участок: руку, ногу, кисть, стопу. Но и в том, и в другом случае принцип один. Раствор местного анестетика вводят в область вокруг нервного пучка, блокируя проведение болевых импульсов. При этом чаще всего блокируется не один, а множество нервов, каждый из которых отвечает за свою зону.

Применяя такое обезболивание, можно обойтись без полного обездвиживания пациента и, в принципе, даже без погружения в сон. Однако сама процедура обезболивания неприятна, а порой даже болезненна. А для ребенка она еще и труднопереносима потому, что его не заставишь лежать спокойно несколько минут. К тому же во время операции пациент будет все слышать. Значит, лучше все-таки его усыпить.

Местную анестезию применяют только при малых хирургических вмешательствах (например, удаление родинки) и только при согласии пациента или его родителей. Препараты используют те же, что и для регионарной анестезии. Только в данном случае блокируются не крупные нервные пучки, а болевые рецепторы в области предполагаемой операции. Такое обезболивание делают сами хирурги, но обязательно в присутствии анестезиолога.

Когда без наркоза не обойдешься

Есть области хирургии, где наркоз — единственный возможный метод анестезии. Это нейрохирургия, кардиохирургия, сосудистая хирургия, торакальная хирургия (операции на органах грудной клетки) — тяжелейшие вмешательства, при которых нужен полный контроль над пациентом.

В менее сложных случаях врач выбирает способ анестезии по своему усмотрению, учитывая, разумеется, состояние пациента. Кто-то считает, что лучше всего общая анестезия, кто-то уверен, что будущее — за регионарной. Третьи полагают, что надо комбинировать эти методы, снижая тем самым применение наркотических и гипнотических препаратов и, соответственно, вред для организма.

Руки на пульсе

В течение всей операции анестезиолог внимательно следит за концентрацией в крови препаратов, которые вводятся внутривенно. Если концентрация станет выше предельно допустимой, может остановиться сердце. В таком случае анестезиолог немедленно делает непрямой массаж сердца. В большинстве случаев сердце возвращается к нормальной работе.

Пока идет операция, анестезиолог постоянно находится у головы пациента. Он поддерживает наркоз или проверяет, герметично ли прилегает маска. Следит за показателями приборов и монитора, к которым подключен пациент, — за артериальным давлением, пульсом, температурой тела, насыщением крови кислородом.

Конечно, он не может предугадать, с какими сложностями ему придется столкнуться. Если ситуация угрожает жизни пациента, то анестезиолог и хирург прекращают операцию.

Серьезных (с угрозой для жизни) осложнений во время операции много — остановка сердца, повреждение легких, повышение температуры и так далее. Но случаются они крайне редко.

Если же все идет нормально, пациент выходит из наркоза после операции. Возвращаются рефлексы, мышцы начинают сокращаться, появляется самостоятельное дыхание. Анестезиолог должен установить с пациентом контакт — поговорить с ним, попросить его открыть глаза и отвечать на вопросы.

После того как пациент вышел из наркоза, его отправляют в отделение, а если операция шла больше трех часов, то в реанимацию, где он окончательно просыпается. Так как самостоятельно он дышать еще не может, то искусственная вентиляция легких продолжается.

В палату его привозят сонным: в организме еще остаются препараты-гипнотики. Вставать с кровати до полного пробуждения нельзя. После наркоза вестибулярный аппарат не в порядке — человек плохо координирует свои движения и может упасть. Поэтому лучше лежать до полного восстановления сознания и контроля над телом.

Шаг за шагом

По мере подачи в кровь препаратов для общей анестезии человек проходит четыре стадии наркоза. Первая — сознание отсутствует, но рефлексы сохранены. Вторая — частично угнетены рефлексы. Третья — рефлексов нет совсем. Именно на этой стадии наркоза делается операция. Наконец, четвертая стадия — выход из наркоза и пробуждение.

Вдох — выдох

Поскольку дыхательные мышцы пациента заблокированы миорелаксантами, дыхание во время операции поддерживает аппарат ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Выглядит он как тумба на колесиках, от которой идет ребристый шланг. Аппарат надувает легкие пациента с равномерными паузами. Если аппарат вдруг отключается (такое бывает, хотя и нечасто), анестезиолог делает искусственное дыхание — обычно с помощью так называемого мешка Амбу, которым можно накачивать воздух в легкие пациента.

Опасна ли анестезия?

Полностью безвредного и безопасного метода обезболивания нет. Препараты для наркоза сильно нагружают печень (которая выводит их из крови) и повреждают печеночные клетки. Если одного и того же пациента приходится погружать в наркоз чаще одного раза в месяц, у него может развиться желтуха, а в дальнейшем и цирроз печени. Достается и
сердечно-сосудистой системе, в особенности сердцу. Некоторые действия анестезиолога могут привести к травме — например, неаккуратное введение трубки в трахею для искусственной вентиляции легких.

При регионарной анестезии обычно применяют гипнотики (чтобы выключить пациента), которые негативно влияют на организм. Кроме того, у этого метода есть свои осложнения. При проведении местной анестезии можно случайно повредить иглой нерв, из-за чего определенная часть тела на время может потерять чувствительность. А при попадании анестетика в кровь могут начаться судороги и даже временно остановиться дыхание.

И все же регионарная анестезия менее опасна, чем наркоз, однако ее применение ограничено по нескольким причинам. Это и сложившиеся стереотипы, и не всегда обученный персонал, в том числе медицинские сестры. На использование многих препаратов-анестетиков для детей не дает разрешения Фармкомитет России. А в работе анестезиолога действует закон — что не разрешено, то запрещено. В аннотациях к местным анестетикам прописывают возраст пациента — обычно «от 12 лет». То есть детям младше 12 лет большинство местных анестетиков не показаны. И не потому, что они вредны, а потому, что до конца не исследованы. Поэтому для детей младше 12 лет анестезиологи вынуждены использовать препараты с небольшим сроком действия (до полутора часов). А если операция длится дольше, приходится делать наркоз.

Местная анестезия не так вредна для организма, как регионарная или общая, — конечно, если нет осложнений. Среди них — аллергия на препарат, попадание препарата в кровь. Кроме того, хирурги (особенно детские) не очень любят местную анестезию — ведь пациент находится в сознании и может видеть всю операцию. Что иногда вызывает у него шок, приводящий впоследствии к расстройствам психики.

  • В медицине нет безвредных препаратов. Если вам говорят, что препарат безвреден, то он не действует — это закон. Организм — это сложная система с огромным количеством регулируемых параметров. Любое лекарство на что-нибудь да влияет негативно.

Перечень знаний, умений и владений врача-специалиста анестезиолога — реаниматолога

Врач-специалист анестезиолог — реаниматолог должен знать:

  • Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей и санитарно- эпидемиологического благополучия населения;
  • нормативно-правовую базу по вопросам анестезиологии — реаниматологии. − нормативные правовые акты, регулирующие вопросы оборота сильнодействующих, психотропных и наркотических средств;
  • общие принципы организации службы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии;
  • нормативные правовые акты, регулирующие деятельность службы анестезиологии и реаниматологии;
  • организацию оказания анестезиолого- реаниматологической помощи населению и оснащение отделений;
  • патофизиологические механизмы формирования критических состояний и закономерности протекания патологических процессов;
  • элементы топографической анатомии нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, необходимые для выполнения операций и манипуляций;
  • нормальную и патологическую физиологию нервной, эндокринной, дыхательной, сердечно- сосудистой систем, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, системы крови;
  • клиническую картину, функциональную и биохимическую диагностику синдромов острых нарушений функций систем и органов; патофизиологию острой травмы, кровопотери, шока, коагулопатий, гипотермии, болевых синдромов, острой дыхательной и сердечно — сосудистой недостаточности;
  • патофизиологию различных видов умирания и клинической смерти, восстановительного периода после оживления (постреанимационной болезни);
  • возрастные анатомо-физиологические, возрастно- половые и индивидуальные особенности строения и развития здорового и больного человека; − анатомо-физиологические особенности беременных;
  • клиническое и фармакологическое обоснование использования средств, применяемых при проведении анестезии: для ингаляционного и неингаляционного наркоза, снотворных, нейролептических, транквилизаторов, седативных, антидепрессантов, противосудорожных, анальгезирующих (наркотических анальгетиков и их антагонистов,
  • ненаркотических анальгетиков), антихолинэстеразных, холинолитических, ганглиоблокирующих, мышечных релаксантов, местноанестезирующих, антигистаминных;
  • клиническое и фармакологическое обоснование использования средств, применяемых при проведении интенсивной терапии и реанимации: адреналина и адреномиметических, антиадренэргических, дофамина, сердечных гликозидов, антиаритмических, спазмолитических, сосудорасширяющих, антигипертензивных, диуретических и дегидратационных, витаминов, средств, влияющих на свертывание крови, гормонов и их аналогов, ферментных и антиферментных (фибринолитических, ингибиторов протеолиза и фибринолиза), средств, влияющих на свертывание крови (антикоагулянтов прямого и непрямого действия, антигеморрагических и гемостатических), аминокислот и средств для парентерального питания, плазмозамещающих растворов, солевых растворов, препаратов для коррекции кислотно-щелочного и ионного равновесия (щелочей и кислот, препаратов кальция и калия, содержащих железо и фосфор), сахара, кислорода, иммуномодуляторов, антибиотиков, сульфаниламидных, противовирусных, антисептических; − вопросы проницаемости медикаментов через плацентарный барьер;
  • методы предоперационного обследования и подготовки пациентов к операции и наркозу;
  • современные методы общей, местной и регионарной анестезии в различных областях хирургии, в том числе у больных с сопутствующими заболеваниями;
  • принципы оказания неотложной помощи и особенности проведения анестезии пациентов в условиях массового поступления пострадавших;
  • современные методы интенсивной терапии и реанимации при различных заболеваниях и критических состояниях у пациентов различных возрастно- половых групп;
  • основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.

Врач-специалист анестезиолог — реаниматолог должен уметь:

  • оценить на основании клинических, биохимических и функциональных методов исследования состояние больных, требующих оперативного вмешательства;
  • провести предоперационную подготовку с включением инфузионной терапии, парентерального и энтерального зондового питания, обеспечив предварительно по показаниям доступ к периферическим или центральным венам;
  • выбрать и провести наиболее безопасную для больного анестезию с использованием современных наркозно – дыхательных и диагностических аппаратов во время оперативного вмешательства, при болезненных манипуляциях и исследованиях;
  • разработать и провести комплекс необходимых лечебно-профилактических мероприятий в послеоперационном периоде;
  • оценить состояние и выделить ведущие синдромы у больных (пострадавших), находящихся в терминальном и тяжелом состоянии;
  • проводить терапию синдромов острой дыхательной недостаточности, малого сердечного выброса, коагулопатий, дисгидрий, экзо — и эндотоксикоза, белково-энергетической недостаточности, внутричерепной дистензии и их сочетаний;
  • проводить санитарно-просветительную работу среди населения;
  • оформить медицинскую документацию.

Врач-специалист анестезиолог — реаниматолог должен владеть:

  • методикой оценки состояния больного перед операцией, проведением премедикации;
  • методикой организации рабочего места в операционной с учетом мер профилактики взрывов и воспламенений, правилами работы с баллонами со сжатыми газами, подготовки к работе и эксплуатации аппаратуры для наркоза, искусственной вентиляции легких, мониторного наблюдения за больным, необходимых инструментов, медикаментов;
  • методикой эксплуатации аппаратов для анестезии и наблюдением за больными, искусственной вентиляции легких; распознанием основные неисправностей;
  • методикой проведения вводного наркоза внутривенными и ингаляционными препаратами, с миорелаксантами;
  • методикой осуществления принудительной вентиляцией легких маской наркозного аппарата, интубацией трахеи на фоне введения миорелаксантов, искусственной вентиляции легких вручную и с помощью респираторов, введением ларингеальной маски и комбитюба; − методикой проведения и поддержания адекватной проводимой операции и состоянию больного анестезии ингаляционными и внутривенными препаратами, многокомпонентной и комбинированной анестезии при плановых операциях в общей хирургии, урологии, гинекологии, ортопедии и травматологии у взрослых и детей;
  • методикой проведениея анестезии при экстренных абдоминальных операциях (по поводу перитонита, кишечной непроходимости, желудочно-кишечных кровотечений, внутренних кровотечений, при остром холецистите и панкреатите и др.), экстренных урологических операциях, при травматических повреждениях у взрослых и детей;
  • методикой проведения анестезии в акушерско-гинекологической практике при нормальном и оперативном родоразрешении, при родовспомогательных процедурах, при экстрагенитальной патологии, при экстренных операциях и процедурах;
  • методикой осуществления непрерывного мониторинга состояния больного во время анестезии, своевременным распознаванием возникающих нарушений состояния больного и осложнения, применением обоснованной корригирующей терапии;
  • методикой осуществления рациональной инфузионно-трансфузионной терапии во время анестезии с учетом особенностей детского возраста, состояния больного;
  • методикой осуществления мониторинга и интенсивной терапии в периоде выхода больного из анестезии и ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций;
  • методикой определения необходимости продленного наблюдения и интенсивной терапии в послеоперационном периоде и показаний к нахождению больного в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации), до перевода в это отделение обеспечением необходимой интенсивной терапии и наблюдением за больным;
  • методикой проведения местного обезболивания: аппликационная, инфильтрационная, проводниковая, спинальная и эпидуральная анестезия ;
  • методикой проведения профилактики и лечения осложнений местной и проводниковой анестезии;
  • методикой распознавания осложнений анестезии, возникших вследствие необычной реакции на медикаменты, неправильной техники анестезии (нарушение доставки кислорода, интубация в пищевод, гиперкапния, гипертрансфузия), клапанного пневмоторакса, острой сердечно-сосудистой недостаточности, и техникой проведения своевременных лечебно- реанимационных мероприятий; − методикой катетеризации периферических и центральных (подключичной и внутренней яремной) вен, осуществлением контроля проводимых инфузий и состояния больного;
  • методикой контроля и лечением осложнений катетеризации центральных (подключичной и внутренней яремной) вен, пневмо-, гидро-, гемоторакса;
  • методикой катетеризации периферических и центральных артерий, осуществлением контроля за катетером предупреждением и лечением возможных осложнений;
  • методикой проведения премедикации, анестезии, посленаркозного периода у детей, обеспечением расчетных дозировок (по возрасту и массе тела) медикаментов,
  • методикой поддержанием проходимости дыхательных путей и интубации (выбор интубационной трубки, ее диаметра в зависимости от возраста, особенности техники интубации), используя аппаратуру для детей;
  • методикой проведения неотложных мероприятий при синдромах острой сердечно- сосудистой, дыхательной, нервной, печеночной, почечной недостаточности, при критических состояниях эндокринного генеза;
  • методикой диагностики на основании клинических и лабораторных данных нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния, проводить коррекцию их нарушений;
  • методикой диагностики и интенсивной терапии гиповолемические состояния;
  • методикой диагностики и интенсивной терапии нарушения свертывающей и противосвертывающей системы крови;
  • методикой интенсивной терапии при: различных формах шока; ожоговой травме; тяжелой черепно-мозговой травме, политравме, травме груди; осложненных формах инфаркта миокарда, нарушениях ритма сердечной деятельности, гипертоническом кризе; комах неясной этиологии; отравлениях (медикаментами, препаратами бытовой химии, угарным газом, ФОС, этанолом и др.); столбняке, холере, ботулизме; радиационных поражениях;
  • методикой проведения форсированный диурез;
  • методикой определения показания к перитонеальному диализу, гемосорбции, плазмафферезу, другим методам детоксикации;
  • методикой корригирующей инфузионно-трансфузионной терапии, нутритивной поддержки;
  • методикой ухода и наблюдения за больными при длительных внутривенных инфузиях и ренней диагностики осложнений; − методикой определения показаний к гипербарической оксигенации;
  • методикой проведения по показаниям:
    1. ингаляционного, внутривенного, комбинированного анестезиологического пособия масочным и эндотрахеальным способом, с раздельной и эндобронхиальной интубацией, при искусственной вентиляции легких и самостоятельном дыхании, комбинированную анальгезию и чрескожную электронейростимуляции, внутривенной анестезии инфузионным (капельным) способом с использованием аппаратов для длительных дозированных инфузий;
    2. проводниковой анестезии: блокаду нервов и нервных сплетений верхней и нижней конечности, эпидуральную (на различных уровнях, обычную и продленную с катетером), спинальную; эпидуральную анальгезию введением морфина для обезболивания в послеоперационном периоде и при болевых синдромах;
    3. искусственную вентиляцию легких инжекционным методом; анестезию у детей всех возрастных групп от периода новорожденности, в том числе при высоких степенях анестезиолого-операционного риска;
    4. анестезию при плановых и экстренных операциях во всех областях специализированной хирургии (торакальной, нейрохирургии, оториноларингологии, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии, ортопедии и травматологии, акушерстве и гинекологии, урологии, стоматологии);
      1. анестезии с превентивным наложением трахеостомы;
      2. интубацию трахеи под местной анестезией ротовым и носовым путем;
  • методикой диагностики и интенсивной терапии возникших во время операции нарушений газообмена, кровообращения, гемокоагуляции, терморегуляции, аллергических и анафилактических реакций, хирургической кровопотери;
  • методикой диагностики и интенсивной терапии осложнений в послеоперационном периоде, нарушений жизненно важных функций органов и систем и проводения обезболивания;
  • методикой применения различных видов искусственной вентиляции легких, продленной интубации и трахеостомии, адаптации к респиратору, седативной терапии, отключения от респиратора, ухода за больным с трахеостомой, контроля состояния газообмена;
  • методикой обеззараживания аппаратуры и инструментария для искусственной вентиляции легких;
  • методикой выполнения лечебной бронхоскопии и промывания бронхов при аспирационном синдроме, бронхиальной обструкции;
  • методикой интенсивной терапии при:
    1. септических состояниях, перитоните,
    2. шоках различной этиологии;
    3. политравме, травме груди, радиационной, электротравме, ожоговой травме, черепно-мозговой травме;
    4. остром инфаркте миокарда, нарушениях ритма сердца, с использованием электростимуляционной и электроимпульсной терапии тяжелой акушерской патологии;
    5. эклампсических состояниях, нефропатии, шоковых и шокоподобных состояниях, акушерских кровотечениях;
    6. экзогенных отравлениях этанолом, препаратами бытовой химии, медикаментами, токсическими продуктами промышленности с использованием по показаниям гемосорбции;
    7. инфекционных заболеваний у взрослых и у детей: кишечных инфекциях, менингите, полиомиелите, столбняке, ботулизме; диабетическом кетоацидозе, феохромоцитомном кризе, недостаточности надпочечников;
    8. тиреотоксических кризах;
    9. гипертермическом синдроме и судорожном синдроме у детей;
    10. в восстановительном периоде после оживления;
    11. диарее, истощающей рвоте с применением антибактериальных препаратов, зондового и парентерального питания;
  • методикой реанимации при клинической смерти с применением закрытого и открытого массажа сердца, внутрисердечного и внутрисосудистого введения медикаментов, разных способов вентиляции легких;
  • мероприятий церебропротекции, специальных методов интенсивной терапии в восстановительном периоде после оживления гипербарооксигенации, экстракорпоральной детоксикации, вспомогательного кровообращения;
  • методикой определения границы реанимации и критерии ее прекращения, установить диагноз «смерти мозга», условия допустимости взятия органов для трансплантации