Рхпг

Содержание

Радиология и радиохирургия

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)

  • Что такое магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)?
  • В каких областях применяется магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)?
  • Как нужно подготовиться к исследованию?
  • Как выглядит диагностическое оборудование?
  • На чем основано проведение исследования?
  • Как проводится исследование?
  • Что следует ожидать во время и после процедуры?
  • Кто изучает результаты исследования и где их можно получить?
  • Преимущества и риски исследования
  • Ограничения МРХПГ

Что такое магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)?

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — это особый вид магнитно-резонансной томографии, которая создает детальные изображения гепатобилиарной и панкреатической систем, куда относится печень, желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочная железа и ее проток.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) представляет собой неинвазивное исследование, которое помогает врачам ставить диагноз заболеваний и проводить их лечение.

МРТ подразумевает использование мощных магнитных полей, высокочастотных импульсов и компьютерной системы, которая позволяет получить детальное изображение органов: мягких тканей, костей и практически всех структур внутри тела человека. Полученные снимки можно изучать на мониторе компьютера, передавать в электронном виде, распечатывать или копировать на носители информации. Ионизирующее (рентгеновское) излучение при МРТ не используется.

Детализированные изображения позволяют врачам прицельно оценить состояние различных органов и систем и выявить те или иные заболевания, которые при использовании других методов обследования, например, рентгенологического, ультразвукового или компьютерной томографии, могут быть неразличимы.

^Вверх^

Области применения исследования

МРХПГ применяется в следующих случаях:

  • При обследовании печени, желчного пузыря и желчных протоков, поджелудочной железы и ее протока. Исследование помогает обнаружить новообразования, воспаление, инфекцию или кальцификаты (камни).
  • При обследовании пациентов с панкреатитами для выявления причины заболевания.
  • При болях в животе непонятной этиологии: облегчение постановки диагноза.
  • Представляет собой менее травматичную альтернативу эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). ЭРХПГ — это диагностическая процедура, в которой сочетается эндоскопическое исследование (использование оптического инструмента для изучения внутренних структур тела) и рентгенография.

^Вверх^

Как нужно подготовиться к исследованию?

На время исследования медицинская сестра может попросить пациента надеть больничную рубашку. Если собственная одежда пациента свободна, удобна и не имеет металлических элементов, то разрешается находиться и в ней.

Рекомендации относительно приема пищи и жидкости перед МРТ зависят от установленных в данном диагностическом центре правил. Обычно рекомендуется исключить прием пищи или жидкостей за несколько часов до исследования.

Поскольку проведение МРТ может потребовать введения в кровоток или в желудок контрастного материала, то врач-радиолог или медицинская сестра всегда спрашивает пациента о наличии какой-либо аллергии, в том числе на лекарства или пищу, а также о наличии аллергического ринита, крапивницы или бронхиальной астмы. Тем не менее, обычно при МРТ используется такой контрастный материал, как гадолиний, который не содержит йода. Контраст на основе гадолиния реже вызывает какие-либо аллергические реакции, по сравнению с йодсодержащими веществами, которые применяются при КТ.

Кроме этого, радиологу необходимо знать о любых серьезных заболеваниях пациента, а также о перенесенных им операциях. Некоторые заболевания, такие как болезни почек или серповидноклеточная анемия, исключают использование контраста при МРТ.

Женщина всегда должна предупреждать врача-радиолога о возможности беременности. МРТ используется для обследования пациентов с 1980-х гг. ХХ века, причем какие-либо сообщения о негативном влиянии на организм беременных женщин или их детей отсутствуют. Тем не менее, в ходе исследования тело женщины вместе с плодом находится внутри сильного магнита. Поэтому МРТ беременным женщинам следует проводить только в тех случаях, когда возможная польза от исследования перевешивает возможные риски. Кроме этого, беременным противопоказано введение контрастного материала. При наличии клаустрофобии (боязни замкнутых пространств) или сильной тревоги пациент может попросить у врача легкий успокоительный препарат перед исследованием.

Все ювелирные изделия и другие украшения желательно оставить дома или снять перед исследованием. Нахождение металлических и электронных объектов в процедурном кабинете не допускается, поскольку они могут повлиять на работу магнита. К подобным объектам относятся:

  • Ювелирные изделия, часы, кредитные карты и слуховые аппараты, которые могут получить повреждение во время исследования.
  • Булавки, заколки для волос, металлические зажигалки и подобные им металлические предметы, которые вызывают деформацию МР-изображения.
  • Съемные зубные протезы.
  • Ручки, складные ножи и очки.
  • Пирсинг.

В большинстве случаев проведение МРТ для пациентов, в организме которых находятся металлические имплантаты, безопасно, за исключением отдельных их видов. Проходить МРТ или находиться в зоне проведения исследования, за исключением случаев специального разрешения со стороны радиолога, осведомленного о наличии имплантата, запрещено лицам со следующими устройствами:

  • Встроенный кардиостимулятор
  • Кохлеарный имплантат
  • Некоторые виды клипс, которые используются при аневризмах головного мозга
  • Некоторые виды металлических устройств (стентов), которые устанавливаются внутри сосудов

О наличии медицинских или электронных приборов в организме обязательно нужно сообщить радиологу, поскольку эти устройства могут повлиять на ход исследования и несут риск, который зависит от их типа и силы магнита. К примерам таких приборов относятся, но не ограничены ими:

  • Искусственные клапаны сердца
  • Установленные порты для введения лекарственных препаратов
  • Установленные электронные устройства, в том числе водитель сердечного ритма
  • Протезы конечностей или металлические эндопротезы суставов
  • Установленный нейростимулятор
  • Металлические пластинки, винты, штифты, стенты или хирургические скобки

В целом, металлические объекты, которые используются в ортопедической хирургии, никакого риска при проведении МРТ не несут. Тем не менее, недавно проведенное эндопротезирование какого-либо сустава может потребовать другое исследование. Если врач сомневается в присутствии металлических объектов в организме пациента, то возможно проведение диагностической рентгенографии.

Рентгенологическое исследование перед МРТ также требуется всем пациентам с металлическими объектами в тех или иных частях тела или органах. Важно уведомить радиолога или технолога о наличии пуль, шрапнели или других металлических элементов, которые могли попасть в организм в результате несчастного случая. Красители, которые используются для нанесения татуировок, могут содержать железо и нагреваются во время МРТ. Однако серьезную трудность это представляет редко. На пломбы и брекеты магнитное поле влияния обычно не оказывает, но данные элементы могут искажать изображения при МРТ головы и лица, поэтому о них всегда необходимо сообщить радиологу.

Проведение МРТ ребенку, особенно маленького возраста, требует седации, то есть введения успокоительных препаратов, что обеспечивает неподвижность во время процедуры. При использовании седативных препаратов родителям советуют не кормить и не поить ребенка в течение нескольких часов до исследования.

Безопасность ребенка во время МРТ с применением седативных средств требует от родителей полного понимания и соблюдения всех инструкций, полученных от врача. После исследования должно пройти некоторое время, прежде чем ребенок придет в себя. Врач или медицинская сестра дает разрешение отвезти ребенка домой только после того, как убедится в полном восстановлении сознания и в его безопасности.

^Вверх^

Как выглядит диагностическое оборудование?

Стандартный аппарат для проведения МРТ представляет собой большую цилиндрическую трубу, окруженную магнитом. Пациент находится на подвижном столе для обследования, который скользит внутри магнита.

Некоторые томографы (так называемые системы с коротким туннелем) сконструированы таким образом, что магнит окружает стол пациента не полностью. Некоторые аппараты открыты по бокам. Такие томографы особенно подходят для обследования тучных пациентов и людей, которые страдают боязнью закрытых пространств. Современные открытые МР-томографы позволяют получить очень качественные снимки при различных обследованиях. Тем не менее, если в аппарате открытого типа используется старый магнит, то качество изображения может снижаться. Некоторые исследования на открытом томографе проводить нельзя. Для получения дополнительной информации проконсультируйтесь со специалистом.

Компьютерная рабочая система, которая обрабатывает изображения, расположена в соседнем со сканером кабинете.

^Вверх^

На чем основано проведение исследования?

В отличие от традиционного рентгенологического обследования и компьютерной томографии (КТ), МРТ не требует применения ионизирующего излучения. Вместо этого генерируемые магнитом радиоволны изменяют направление вращения в мощном магнитном поле протонов, которые представляют собой ядра атомов водорода.

В большинстве аппаратов для МРТ магнитное поле образуется при прохождении электрического тока по обмотке катушек. Другие провода, расположенные в аппарате, и в некоторых случаях помещаемые на ту область организма пациента, которую необходимо обследовать, отсылают и получают радиоволны. При этом образуются сигналы, улавливаемые датчиками.

Сигналы обрабатываются компьютерной программой, в результате чего создается серия снимков, каждый из которых показывает тонкий срез тканей. Полученные изображения могут быть изучены под самыми разными углами врачом-радиологом. Нередко именно МРТ позволяет наилучшим образом отличить патологически измененную, больную ткань от здоровой, чем другие методики визуализации, такие как рентгенография, КТ или УЗИ.

^Вверх^

Как проводится исследование?

МРТ может проводиться как амбулаторно, так и в ходе госпитализации пациента. Ассистент радиолога размещает пациента на подвижном столе. Положение тела закрепляется с помощью ремней и специальных валиков, которые помогают пациенту лежать неподвижно.

Вокруг обследуемого участка тела размещаются устройства, которые содержат провода, посылающие и принимающие радиоволны.

При необходимости использования контрастного материала во время исследования медицинская сестра вводит в вену на руке катетер. К катетеру может быть подключен флакон с физиологическим раствором. Раствор обеспечивает постоянную промывку системы, что предотвращает ее закупорку до введения контрастного материала.

После всех приготовлений стол пациента перемещается внутрь магнита, а радиолог и средний медицинский персонал на период исследования покидают процедурный кабинет.

При необходимости использования контрастного материала он вводится внутривенно после исходной серии снимков. Во время или после инъекции врач получает дополнительную серию изображений.

Сама по себе процедура МРХПГ занимает около 10 минут. Однако исследование обычно сочетается со стандартной МРТ органов брюшной полости, которая длится около 30 минут и требует использования контраста. В подобной ситуации исследование занимает в среднем 45 минут.

^Вверх^

Что следует ожидать во время и после исследования?

В большинстве случаев МРТ совершенно безболезненно. Тем не менее, некоторые пациенты испытывают дискомфорт из-за необходимости лежать неподвижно во время исследования. У других пациентов возможен приступ клаустрофобии (боязни замкнутых пространств). Именно поэтому для тревожных пациентов врач предлагает успокоительные препараты, однако на самом деле они требуются лишь 1 человеку из 20.

При необходимости использования контрастного материала небольшой дискомфорт возможен во время постановки внутривенного катетера.

В течение исследования возможно местное повышение температуры обследуемого участка тела, и это нормально. Однако если данное явление сильно беспокоит пациента, о нем важно сообщить врачу. Крайне важно, чтобы в момент снятия изображений (от нескольких секунд до нескольких минут единовременно) пациент лежат абсолютно неподвижно. В ходе некоторых исследований врач просит пациента задержать дыхание. Понять, что съемка изображений началась, помогает постукивание или щелчки, которые издает магнит при создании высокочастотных импульсов. Между сериями снимков можно немного расслабиться, однако все же необходимо стараться сохранять положение тела, по возможности не двигаясь.

Как правило, во время исследования пациент находится в процедурном кабинете в одиночестве. Тем не менее, радиолог может все время видеть, слышать и разговаривать с пациентом по системе двусторонней связи. Персонал во многих диагностических центрах разрешает оставаться в комнате родственникам или друзьям пациента до самого начала исследования. Однако потом им необходимо выйти, чтобы избежать воздействия магнитного поля.

Пациенту могут быть предложены наушники или беруши, которые подавляют громкий стук и гудение сканера во время съемки изображений. Наушники пациент имеет право попросить и сам. Детям наушники или беруши соответствующего размера предоставляются обязательно. МРТ-сканер снабжен системой кондиционирования воздуха и хорошо освещен. В некоторых центрах во время исследования включается спокойная музыка.

При введении контрастного материала в норме возникает ощущение прохлады или прилива крови, которое длится пару минут. Некоторый дискомфорт пациент испытывает при постановке и снятии внутривенного катетера, который может оставить кровоизлияние под кожей. Крайне редко в месте введения иглы на коже возникает раздражение. Некоторых пациентов беспокоит металлический привкус во рту после инъекции контрастного материала.

Если процедура не сопровождалась применением седативных препаратов, то восстановительный период после нее не требуется. Возвращение к привычной жизнедеятельности и нормальному питанию возможно сразу после исследования. У некоторых пациентов отмечаются побочные эффекты при введении контраста, такие как тошнота и местная боль. Крайне редко возникает аллергическая реакция на контрастный материал, и появляется крапивницы, зуд глаз или другие проявления аллергии. О возникновении симптомов аллергической реакции необходимо сообщить врачу. Радиолог или медицинская сестра сразу же окажут необходимую помощь.

Производители контрастных материалов не рекомендуют кормить ребенка грудью в течение 24-48 часов после внутривенного введения контраста в организм матери. Тем не менее, специалисты Американского колледжа радиологии и Европейского общества урогенитальной радиологии сообщают о том, что результаты исследований говорят о безопасности продолжения грудного вскармливания после использования внутривенных контрастных материалов.

В руководстве Американского колледжа радиологии по использованию контрастных материалов говорится: «Обзор опубликованных источников показывает, что пероральный прием грудными детьми небольших количеств контрастного материала на основе гадолиния, который выделяется в грудное молоко, не вызывает каких-либо токсических эффектов. Следовательно, мы полагаем, что после введения подобных материалов продолжение грудного вскармливания безопасно как для матери, так и для ребенка. Если мать опасается за развитие каких-либо нежелательных эффектов, ей должна быть предоставлена возможность как продолжить грудное вскармливание после введения контраста на основе гадолиния, так и временно отказаться от него. Если мать решает отказаться от грудного вскармливания на 24 часа после введения препарата, то в этот период рекомендуется активное сцеживание молока из обеих грудей. В другом случае перед исследованием с применением контрастного вещества возможно использование молокоотсоса, что позволяет получить достаточно молока для кормления ребенка в течение 24 часов после процедуры.»

^Вверх^

Кто изучает результаты исследования и где их можно получить?

Анализ снимков проводится радиологом: врачом, который специализируется на проведении радиологических исследований и интерпретации их результатов. После изучения снимков радиолог составляет и подписывает заключение, которое отправляется к лечащему врачу. В некоторых случаях заключение можно забрать у самого радиолога.

^Вверх^

Преимущества и риски исследования

Преимущества:

  • МРТ — это неинвазивная методика визуализации, при которой организм пациента не подвергается воздействию ионизирующего излучения.
  • МРТ, по сравнению с другими методами визуализации, позволяет получить более четкие и детальные снимки таких мягко-тканных образований, как сердце, печень и другие органы. Подобное свойство делает МРТ бесценным инструментом ранней диагностики рака и оценки свойств опухоли.
  • МРТ обладает доказанной диагностической ценностью для целого спектра заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой патологии и инсульта, заболеваний суставов и мышечной системы.
  • МРТ помогает врачам оценить как структуру органа, так и особенности его функционирования.
  • МРТ позволяет выявлять патологические очаги, скрытые костными образованиями и поэтому невидимые для других методов визуализации.
  • Контрастный материал, который используется при МРТ, намного реже вызывает аллергические реакции, чем контраст на основе йода, применяемый при традиционной рентгенографии и КТ-сканировании.
  • Информативность изображений при МРХПГ сравнима со снимками, которые получаются при более травматичном исследовании под названием эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). В отличие от данного исследования, МРХПГ лишена риска развития панкреатита (воспаления поджелудочной железы), перфорации поджелудочной железы и желчных протоков и возможных осложнений при внутривенной седации, необходимой для проведения ЭРХПГ.

Риски:

  • При соблюдении соответствующих правил безопасности МРТ практически не несет каких-либо рисков для среднестатистического пациента.
  • При использовании седативных препаратов имеется риск их передозировки. Именно поэтому ассистент радиолога тщательно следит за показателями жизнедеятельности пациента.
  • Несмотря на то, что мощный магнит в составе сканера сам по себе безвреден, проблемы во время МРТ могут возникать при наличии имплантированных в организм пациента устройств, содержащих металлы.
  • При введении контрастного материала имеется крайне небольшой риск развития аллергической реакции. Подобные реакции обычно весьма легкие и быстро проходят при назначении соответствующих препаратов. При возникновении симптомов аллергии радиолог или медицинская сестра сразу же окажут необходимую помощь.
  • Одним из недавно описанных, но крайне редких, осложнений МРТ является нефрогенный системный фиброз, который развивается при введении больших доз контрастного материала на основе гадолиния пациентам с нарушением функции почек.

^Вверх^

Ограничения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии

Обеспечить получение высококачественных снимков позволяет лишь совершенно неподвижное положение пациента во время исследования и, при необходимости, задержка дыхания в момент снятия изображения. Тревога, сильный страх или боль могут помешать пациенту лежать спокойно во время процедуры.

Адекватно разместиться в традиционном МРТ-сканере бывает сложно грузным пациентам.

Получение четких снимков может быть затруднено при наличии имплантата или другого металлического объекта в/на теле пациента. Подобный эффект оказывает и движение пациента.

Обычно проведение МРТ не рекомендуется сразу же после острых травм или повреждений. Тем не менее, данный вопрос остается на усмотрение врача. Это связано с тем, что при МРТ необходимо удалить с тела пациента все фиксирующие устройства или аппараты жизнеобеспечения, что не всегда возможно в подобных ситуациях. Более того, исследование занимает больше времени, чем другие методики визуализации (рентгенография или КТ), а для обработки результатов требуется время, которого при травме может не хватать.

Несмотря на отсутствие доказательств вреда МРТ для развивающегося плода, беременным женщинам проведение исследования, как правило, не рекомендуется, за исключением случаев медицинской необходимости.

МРТ не всегда позволяет установить точную причину отека: воспаление, инфекция или злокачественное новообразование. Кроме этого, данное исследование не способно выявить кальцинаты (скопление кальция) в таких мягко-тканных образованиях, как опухоли.

^Вверх^

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ

Радиология и радиохирургия // Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Метод проведения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ)

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — это особый вид магнитно-резонансной томографии, которая создает детальные изображения гепатобилиарной и панкреатической систем, куда относится печень, желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочная железа и ее проток.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография представляет собой менее травматичную альтернативу эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). ЭРХПГ — это диагностическая процедура, в которой сочетается эндоскопическое исследование (использование оптического инструмента для изучения внутренних структур тела) и рентгенография.

Преимущества проведения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии

  • МРХПГ — это неинвазивная методика визуализации, при которой организм пациента не подвергается воздействию ионизирующего излучения.
  • МРХПГ помогает врачам оценить как структуру органа, так и особенности его функционирования.
  • МРХПГ, по сравнению с другими методами визуализации, позволяет получить более четкие и детальные снимки таких мягко-тканных образований, как сердце, печень и другие органы. Подобное свойство делает МРХПГ бесценным инструментом ранней диагностики рака и оценки свойств опухоли.
  • МРХПГ позволяет выявлять патологические очаги, скрытые костными образованиями и поэтому невидимые для других методов визуализации.
  • МРХПГ обладает доказанной диагностической ценностью для целого спектра заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой патологии и инсульта, заболеваний суставов и мышечной системы.
  • Информативность изображений при МРХПГ сравнима со снимками, которые получаются при более травматичном исследовании под названием эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). В отличие от данного исследования, МРХПГ лишена риска развития панкреатита (воспаления поджелудочной железы), перфорации поджелудочной железы и желчных протоков и возможных осложнений при внутривенной седации, необходимой для проведения ЭРХПГ.
  • Контрастный материал, который используется при МРХПГ, намного реже вызывает аллергические реакции, чем контраст на основе йода, применяемый при традиционной рентгенографии и КТ-сканировании.

Показания к проведению магнитно-резонансной холангиопанкреатографии

МРХПГ применяется в следующих случаях:

  • При болях в животе непонятной этиологии: облегчение постановки диагноза.
  • При обследовании пациентов с панкреатитами для выявления причины заболевания.
  • При обследовании печени, желчного пузыря и желчных протоков, поджелудочной железы и ее протока. Исследование помогает обнаружить новообразования, воспаление, инфекцию или кальцификаты (камни).

Противопоказания для проведения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии

Обеспечить получение высококачественных снимков позволяет лишь совершенно неподвижное положение пациента во время исследования и, при необходимости, задержка дыхания в момент снятия изображения. Тревога, сильный страх или боль могут помешать пациенту лежать спокойно во время процедуры.

Не рекомендуется проведение исследования беременным женщинам, за исключением случаев медицинской необходимости.

Адекватно разместиться в традиционном МРТ-сканере бывает сложно грузным пациентам.

Получение четких снимков может быть затруднено при наличии имплантата или другого металлического объекта в/на теле пациента. Подобный эффект оказывает и движение пациента.

Проведение МРХПГ не рекомендуется сразу же после острых травм или повреждений. Данный вопрос остается на усмотрение врача. Это связано с тем, что при МРХПГ необходимо удалить с тела пациента все фиксирующие устройства или аппараты жизнеобеспечения, что не всегда возможно в подобных ситуациях. Более того, исследование занимает больше времени, чем другие методики визуализации (рентгенография или КТ), а для обработки результатов требуется время, которого при травме может не хватать.

МРХПГ не всегда позволяет установить точную причину отека: воспаление, инфекция или злокачественное новообразование. Данное исследование не способно выявить кальцинаты (скопление кальция) в таких мягко-тканных образованиях, как опухоли.

Подготовка к проведению магнитно-резонансной холангиопанкреатографии

Перед проведением МРХПГ рекомендуется исключить прием пищи или жидкостей за несколько часов до исследования.

Поскольку проведение МРХПГ может потребовать введения в кровоток или в желудок контрастного материала, то врач-радиолог или медицинская сестра всегда спрашивает пациента о наличии какой-либо аллергии, в том числе на лекарства или пищу, а также о наличии аллергического ринита, крапивницы или бронхиальной астмы. При МРХПГ используется такой контрастный материал, как гадолиний, который не содержит йода. Контраст на основе гадолиния реже вызывает какие-либо аллергические реакции, по сравнению с йодсодержащими веществами, которые применяются при КТ.

Радиологу необходимо знать о любых серьезных заболеваниях пациента, а также о перенесенных им операциях. Некоторые заболевания, такие как болезни почек или серповидноклеточная анемия, исключают использование контраста при МРХПГ.

Женщина всегда должна предупреждать врача-радиолога о возможности беременности. МРХПГ беременным женщинам следует проводить только в тех случаях, когда возможная польза от исследования перевешивает возможные риски. Беременным противопоказано введение контрастного материала.

При наличии клаустрофобии (боязни замкнутых пространств) или сильной тревоги пациент может попросить у врача легкий успокоительный препарат перед исследованием.

Все ювелирные изделия и другие украшения желательно оставить дома или снять перед исследованием. Нахождение металлических и электронных объектов в процедурном кабинете не допускается, поскольку они могут повлиять на работу магнита. К подобным объектам относятся:

  • Ювелирные изделия, часы, кредитные карты и слуховые аппараты, которые могут получить повреждение во время исследования.
  • Булавки, заколки для волос, металлические зажигалки и подобные им металлические предметы, которые вызывают деформацию МР-изображения.
  • Съемные зубные протезы.
  • Ручки, складные ножи и очки.
  • Пирсинг.

В большинстве случаев проведение МРХПГ для пациентов, в организме которых находятся металлические имплантаты, безопасно, за исключением отдельных их видов. Проходить МРХПГ или находиться в зоне проведения исследования, за исключением случаев специального разрешения со стороны радиолога, осведомленного о наличии имплантата, запрещено лицам со следующими устройствами:

  • Встроенный кардиостимулятор.
  • Кохлеарный имплантат.
  • Некоторые виды клипс, которые используются при аневризмах головного мозга.
  • Некоторые виды металлических устройств (стентов), которые устанавливаются внутри сосудов.

О наличии медицинских или электронных приборов в организме обязательно нужно сообщить радиологу, поскольку эти устройства могут повлиять на ход исследования и несут риск, который зависит от их типа и силы магнита. К примерам таких приборов относятся, но не ограничены ими:

  • Искусственные клапаны сердца.
  • Установленные порты для введения лекарственных препаратов.
  • Установленные электронные устройства, в том числе водитель сердечного ритма.
  • Протезы конечностей или металлические эндопротезы суставов.
  • Установленный нейростимулятор.
  • Металлические пластинки, винты, штифты, стенты или хирургические скобки.

В целом, металлические объекты, которые используются в ортопедической хирургии, никакого риска при проведении МРХПГ не несут. Тем не менее, недавно проведенное эндопротезирование какого-либо сустава может потребовать другое исследование. Если врач сомневается в присутствии металлических объектов в организме пациента, то возможно проведение диагностической рентгенографии. Рентгенологическое исследование перед МРХПГ также требуется всем пациентам с металлическими объектами в тех или иных частях тела или органах. Важно уведомить радиолога или технолога о наличии пуль, шрапнели или других металлических элементов, которые могли попасть в организм в результате несчастного случая.

Красители, которые используются для нанесения татуировок, могут содержать железо и нагреваются во время МРХПГ. Однако серьезную трудность это представляет редко. На пломбы и брекеты магнитное поле влияния обычно не оказывает, но данные элементы могут искажать изображения при МРХПГ головы и лица, поэтому о них всегда необходимо сообщить радиологу.

Проведение МРХПГ ребенку, особенно маленького возраста, требует седации (введения успокоительных препаратов), что обеспечивает неподвижность во время процедуры. При использовании седативных препаратов родителям советуют не кормить и не поить ребенка в течение нескольких часов до исследования. Безопасность ребенка во время МРХПГ с применением седативных средств требует от родителей полного понимания и соблюдения всех инструкций, полученных от врача. После исследования должно пройти некоторое время, прежде чем ребенок придет в себя. Врач или медицинская сестра дает разрешение отвезти ребенка домой только после того, как убедится в полном восстановлении сознания и в его безопасности.

Метод проведения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии

На время исследования медицинская сестра может попросить пациента надеть больничную рубашку. Если собственная одежда пациента свободна, удобна и не имеет металлических элементов, то разрешается находиться и в ней.

МРХПГ может проводиться как амбулаторно, так и в ходе госпитализации пациента. Ассистент радиолога размещает пациента на подвижном столе. Положение тела закрепляется с помощью ремней и специальных валиков, которые помогают пациенту лежать неподвижно. Вокруг обследуемого участка тела размещаются устройства, которые содержат провода, посылающие и принимающие радиоволны.

При необходимости использования контрастного материала во время исследования медицинская сестра вводит в вену на руке катетер. К катетеру может быть подключен флакон с физиологическим раствором. Раствор обеспечивает постоянную промывку системы, что предотвращает ее закупорку до введения контрастного материала.

После всех приготовлений стол пациента перемещается внутрь магнита, а радиолог и средний медицинский персонал на период исследования покидают процедурный кабинет.

При необходимости использования контрастного материала он вводится внутривенно после исходной серии снимков. Во время или после инъекции врач получает дополнительную серию изображений.

Сама по себе процедура МРХПГ занимает около 10 минут. Однако исследование обычно сочетается со стандартной МРТ органов брюшной полости, которая длится около 30 минут и требует использования контраста. В подобной ситуации исследование занимает в среднем 45 минут.

Что следует ожидать во время и после исследования

В большинстве случаев МРХПГ совершенно безболезненно. Некоторые пациенты испытывают дискомфорт из-за необходимости лежать неподвижно во время исследования. У других пациентов возможен приступ клаустрофобии (боязни замкнутых пространств). Поэтому для тревожных пациентов врач предлагает успокоительные препараты.

При необходимости использования контрастного материала небольшой дискомфорт возможен во время постановки внутривенного катетера.

В течение исследования возможно местное повышение температуры обследуемого участка тела, и это нормально. Если данное явление сильно беспокоит пациента, о нем важно сообщить врачу. Крайне важно, чтобы в момент снятия изображений (от нескольких секунд до нескольких минут единовременно) пациент лежат абсолютно неподвижно. В ходе некоторых исследований врач просит пациента задержать дыхание. Понять, что съемка изображений началась, помогает постукивание или щелчки, которые издает магнит при создании высокочастотных импульсов. Между сериями снимков можно немного расслабиться, однако все же необходимо стараться сохранять положение тела, по возможности не двигаясь. Пациенту могут быть предложены наушники или беруши, которые подавляют громкий стук и гудение сканера во время съемки изображений. Наушники пациент имеет право попросить и сам. Детям наушники или беруши соответствующего размера предоставляются обязательно. МРТ-сканер снабжен системой кондиционирования воздуха и хорошо освещен. В некоторых центрах во время исследования включается спокойная музыка.

Во время исследования пациент находится в процедурном кабинете в одиночестве. Тем не менее, радиолог может все время видеть, слышать и разговаривать с пациентом по системе двусторонней связи. Персонал во многих диагностических центрах разрешает оставаться в комнате родственникам или друзьям пациента до самого начала исследования. Однако потом им необходимо выйти, чтобы избежать воздействия магнитного поля.

При введении контрастного материала в норме возникает ощущение прохлады или прилива крови, которое длится пару минут. Некоторый дискомфорт пациент испытывает при постановке и снятии внутривенного катетера, который может оставить кровоизлияние под кожей. Редко в месте введения иглы на коже возникает раздражение. Некоторых пациентов беспокоит металлический привкус во рту после инъекции контрастного материала.

Если процедура не сопровождалась применением седативных препаратов, то восстановительный период после нее не требуется. Возвращение к привычной жизнедеятельности и нормальному питанию возможно сразу после исследования.

Производители контрастных материалов не рекомендуют кормить ребенка грудью в течение 24-48 часов после внутривенного введения контраста в организм матери.

Риски проведения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии

При соблюдении соответствующих правил безопасности МРХПГ практически не несет каких-либо рисков.

При использовании седативных препаратов имеется риск их передозировки. Поэтому ассистент радиолога тщательно следит за показателями жизнедеятельности пациента.

При введении контрастного материала имеется небольшой риск развития аллергической реакции. У некоторых пациентов отмечаются: тошнота и местная боль. Редко возникает аллергическая реакция на контрастный материал, и появляется крапивницы, зуд глаз или другие проявления аллергии. О возникновении симптомов аллергической реакции необходимо сообщить врачу. Радиолог или медицинская сестра сразу же окажут необходимую помощь.

(495) 545-17-44 — клиники в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Использование магнитно-резонансной томографии в оценке панкреатобилиарной системы. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).

Врач-рентгенолог
Специалист по МРТ
32 года медицинского стажа
Категория высшая

Современное развитие клинической анатомии, физиологии и антропологии, а также рост заболеваемости хроническими болезнями печени и поджелудочной железы позволяют по-новому учитывать влияние вариантов строения билиарных и панкреатических протоков на особенности течения этих заболеваний. Несмотря на то, что большинство аномалий строения якобы не имеет клинического значения, тем не менее уже сегодня ясно, что они могут способствовать застою желчи и панкреатического секрета, а следовательно, воспалению, формированию камней и новообразований. В случаях желчнокаменной болезни частота осложнений зависит от целого ряда факторов, в том числе и от того, насколько хирург до операции представляет себе анатомические особенности строения гепатобилиарной зоны у оперируемого больного. Одной из причин этого является недостаточный объем информации, получаемой до операции, как о вариантах строения желчного пузыря, так и об особенностях слияния внепеченочных желчных и панкреатических протоков. Таким образом, интерес морфологов и хирургов к прижизненным методам визуализации протоковой системы печени и поджелудочной железы объясняется желанием избежать неожиданностей во время операции и послеоперационных осложнений.

К их числу относятся малоинвазивные методы, такие как ультразвуковое исследование и рентгеновская компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с возможностью бесконтрастной визуализации желчевыводящих и панкреатических протоков (магнитно-резонансная холангиопанкреатография, далее МРХПГ) как нельзя более подходит для решения этой задачи. В данной статье я не буду подробно останавливаться на инвазивных методиках, таких как эндосонграфия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

МРТ производится с обязательным применением Т2-взвешенных изображений в аксиальной и коронарной плоскостях, по показаниям – Т1-взвешенных изображений в аксиальной плоскости, с применением последовательностей с подавлением жира (особенно при исследовании поджелудочной железы), а также с использованием диффузионно-взвешенных изображений. МРХПГ производится с использованием последовательностей, взвешенных по Т2, демонстрирующих жидкость-содержащие желчные протоки в виде гиперинтенсивных структур.

МРХПГ – быстрый, неинвазивный, точный метод в исследовании билиарно-панкреатической системы, альтернативный ЭРХПГ.

Преимущества Недостатки
Неинвазивность — отсутствие осложнений Общие для МРТ
Отсутствие необходимости применения контрастных препаратов Недостаточная визуализация папиллосфинктерной зоны
Получение целостного высококонтрастного изображения билиарного древа и панкреатического протока Невозможность оценки степени функционирования билиодигестивных анастомозов и наружных дренажей
Физиологическая оценка состояния желчевыводящей системы и панкреатических протоков Достаточно низкое пространственное разрешение(3D), ограничивающее анализ стеноза и нерасширенных ветвей панкреатического протока
Отсутствие лучевой нагрузки Противоречивая оценка панкреатических кальцификатов
Малое влияние оператора и возможность стандартизации

Выбор метода изображения, как правило, напрямую зависит от клинической ситуации. И в таких случаях неоценимую помощь нам оказывает Американский Колледж радиологии (ACR) с разработанными критериями адекватности, на которых я остановлюсь позже.

Показания к МРХПГ

  • холедохолитиаз (более 3мм);
  • злокачественные обструкции (уточнение характера билиарной гипертензии, выявленной при УЗИ);
  • варианты нормы и аномалии развития (анатомия);
  • постоперационные изменения (постхолецистэктомический синдром, особенно у больных с резидуальным холелитиазом);
  • невозможность проведения или неудачная (несостоявшаяся ) ЭРХПГ – непереносимость йодистых препаратов, наличие стриктур, ахалазии пищевода.

Как правило, в результате обструкции билиарного тракта имеет место желтуха.

Среди причин – конкременты, поствоспалительные и постоперационные стриктуры, злокачественные и доброкачественные опухолевые процессы. Роль методов визуализации заключается в определении уровня обструкции и, по возможности, ее причины. Обструкции внепеченочных желчных протоков могут быть вызваны наличием конкремента общего желчного протока, склерозируюзщим холангитом, синдромом Миризи, злокачественной панкреатобилиарной опухолью. Полученная информация влияет на ход дальнейших лечебных мероприятий – проведение эндоскопического билиарного дренирования, чрезкожного чрезпеченочного билиарного дренирования или хирургического вмешательства.

Причины обструкции и рекомендуемые методы визуализации

Причины обструкции метод визуазизации
Конкременты УЗИ, МРХПГ
Воспалительный стеноз МРХПГ
Ампулярные опухоли ЭРХПГ
Опухоли поджелудочной железы МСКТ, МРТ, МРХПГ, эндосонография (ЭСГ)
Холагниокарцинома МСКТ, МРТ, МРХПГ
Метастатическое поражения УЗИ, МСКТ, МРТ

Следует отметить, что если при УЗИ исследовании устанавливается непосредственно только факт обструкции, то при МРХПГ – уровень обструкции и, в большинстве случаев, ее причина. В определении обструкции чувствительность УЗИ метода составляет 55-95%, специфичность -71-96%, МРХПГ – чувствительность 74 -96%, специфичность -90-94% (Ann S.Fulcher et al, 1999).

Патологические состояния МРХПГ ЭРХПГ
Чувствительность (%) Специфичность (%) Чувствительность (%) Специфичность (%) Погрешность
Стриктуры 86 94 88 94 0.76
Расширения 98 100 96 100 0.85
Внутрипротоковые дефекты 68 97 75 99 0.98
Чувствительность для камней более 3мм 94 96.5 100
Чувствительность для камней менее 3мм 33 42

По разработанным Американским Коледжем радиологии (ACR) критериям адекватности МРХПГ показана в случаях слабого или умеренного подозрения (учет лабораторных данных — повышение уровня аланинаминотрансферазы в сыворотке крови более 60 ед .и аспартатаминотрансферазы более 44 ед., или транзиторное повышение амилазы; учет клинических данных) на холедохолитиаз для диагностики расширения, диагностики обструкции, выяснения причины обструкции, диагностики обструктивного литиаза. Несколько подробнее о конкрементах.

Малые камни имеют размер от 2 до 5мм. Пределом метода МРХПГ считается размер в 1.4 мм, что зависит от пространственного разрешения. При размерах камня менее 2мм, как правило, нет расширения протока, поэтому МРХПГ и ЭСГ в таких случаях может давать ложноотрицательный результат. Однако, может выявить отек сосочка, косвенно свидетельствущий о прохождении камня.

При наличии высоких (четких) подозрений на ЖКБ – видимые камни ОЖП на УЗИ, расширение ОЖП более 10мм, наличие камней в желчном пузыре по данным УЗИ, пациентам показана ЭРХПГ, учитывая ее лечебный характер и возможность биопсии — своевременное проведение сфинктеротомии, дренирования, стентирования, экстракции камня. Кроме того, ЭРХПГ показана пациентам с четкими подозрениями на опухолевую обструкцию – наличие анамнеза, медленно прогрессирующий биологически или клинически холестаз.

Случаи негемолитической желтухи подразделяются на 2 категории – внутрипеченочный билиарный стеноз и механическая билиарная обструкция. В первом случае методы визуализации играют малую роль, поэтому в первую очередь исключается билиарная обструкция. Многие исследования показывают, что у 85% пациентов данное разделение может быть проведено по клиническим данным (возраст, конституция, боль, системные симптомы, признаки болезни печени, пальпируемые образования в печени или пузыре) и биохимическим тестам. У пациентов с высокой вероятностью необструктивной желтухи обычно присутствует гепатоцеллюлярное заболевание (цирроз, гепатит) и, более редко, гемолитическая анемия или метаболическая недостаточность (болезнь Жильбера). Данные пациенты не нуждаются в визуализации, им показана биопсия печени.

Для пациентов с желтухой и острым болевым синдромом, имеющих в анамнезе ЖКБ по данным УЗИ, или хирургическое вмешательство по данному поводу, УЗИ является точным и неинвазивным методом для определения расширения внутрипеченочных протоков и общего желчного протока в воротах печени. ЭПХПГ наиболее чувствительна для определения желчных камней и эндоскопической сфинктеротомии с терапевтической целью. Если ЭРХПГ невозможна (у пациентов после гастроэнтеростомии), или в случае ее неуспешности, МРХПГ является наиболее чувствительным методом для определения билиарных камней. У пациентов с историей склерозирующего холангита, или при его подозрении, т.е. имеющих возможность гнойного холангита и его распространения при эндоскопическом вмешательстве , предпочтительна МРХПГ.

Данные МРХПГ сопоставимы с таковыми при ЭРХПГ.

У пациентов с высоким риском злокачественной обструкции, имеющих признаки желтухи и ассоциированные симптомы (потеря веса, лихорадка и др.) механическая билиарная обструкция определяется при УЗИ. Чаще всего ее причиной является опухоль поджелудочной железы, или она может быть вторичной при холангиокарциноме, и проявляться в виде проксимальной, дистальной или перипротоковрй компрессии. МС КТ с контрастированием и мультипланарной реконструкцией наиболее чувствительна для выявления, и в 70%, для определения резектабельности опухоли. МРТ и МРХПГ также имеют такие возможности, но используются реже. У пациентов с низкой предтестовой (первичной) возможностью механической обструкции, но имеющих подозрения, УЗИ или МРХПГ являются первичными обследованиями, поскольку удобны для пациента и не имеют осложнений.

У пациентов со средней вероятностью обструкции при стертой клинической картине, выбор метода визуализации чаще ставится в зависимость от доминантных клинических симптомов. УЗИ является неинвазивным, достаточно точным методом, несомненно подходящим, если единственным вопросом является наличие или отсутствие обструкции. В случаях, если требуется оценка других органов, может быть использована либо МСКТ, либо МРТ. В случаях наличия аллергии на йодсодержащие вещества и невозможности проведения МСКТ, МРТ и МРХПГ являются альтернативой.

ЭРХПГ является инвазивным и более дорогим, чем КТ и МРТ методом, и хотя чувствительна в определении опухоли, но не дает информации для стадирования опухолевого процесса. Морфологический диагноз может быть получен путем эндоскопии или пункционной биопсии под контролем УЗИ. Для пациентов, которым планируется оперативное вмешательство, предоперативное дренирование путем ЭРХПГ не обязательно. Для пациентов, которым оперативное лечение не планируется, подходит эндоскопическое или чрезкожное чрезпеченочное дренирование. У пациентов с подозрением на злокачественную билиарную обструкцию и негативных или неубедительных данных КТ и МРТ, может быть проведена ЭРХПГ с эндосонографией для визуализации и цитологического диагноза.

Американский колледж радиологии

АСР Критерии Адекватности

Клиническая ситуация

Желтуха

Вариант 1. Острая боль в животе, минимально один из перечисленных симптомов: лихорадка, в анамнезе оперативное вмешательство на билиарном тракте, известный холелитиаз

Радиологическая процедура Критерий адекватности
КТ, живот 7
МРТ, живот, с МРХПГ 5
Ядерная медицина, холецистосцинтиграфия 2
1 – минимальная адекватность 9 – максимальная адекватность

Вариант 2. Болевой синдром, один или больше из перечисленных признаков:потеря веса, усталость, анорексия, продолжительностью более 3 мес. По остальным параметрам – практически здоров

Радиологическая процедура Критерий адекватности
КТ, живот 8 Динамическая мультипланарная или спиральная
УЗИ, живот 8
МРТ, живот, с МРХПГ 7
Ядерная медицина, ЭРХПГ и ЭСГ 6
1 – минимальная адекватность 9 – максимальная адекватность

Вариант 3. Болевой синдром, один или больше из перечисленных признаков: потеря веса, усталость,анорексия, продолжительностью более 3 мес. пациенту невозможно проводить радикальное хирургическое вмешательство

Радиологическая процедура Критерий адекватности
ЭРХПГ и ЭСГ 8
УЗИ, живот 8
КТ, живот 8 Динамическая мультипланарная или спиральная
МРТ, живот, с МРХПГ 7
Ядерная медицина холецистосцинтиграфия 2
1– минимальная адекватность 9 – максимальная адекватность

Вариант 4. Клинико-лабораторные данные дают малую вероятность механической обструкции

Радиологическая процедура Критерий адекватности
УЗИ, живот 8
КТ, живот 5
МРТ, живот, с МРХПГ 5 Динамическая мультипланарная или спиральная
Ядерная медицина, холецистосцинтиграфия 4
ЭРХПГ и ЭСГ 4
1 – минимальная адекватность 9 – максимальная адекватность

Вариант 5. Сомнительная клиническая картина. Пациент не укладывается ни в одну из перечисленных ситуаций

Радиологическая процедура Критерий адекватности
УЗИ, живот 8
КТ, живот 8
INV, ЭРХПГ и ЭСГ 6
МРТ, живот 6
1– минимальная адекватность 9 – максимальная адекватность

Острый панкреатит

Постановка диагноза основана на клинико-лабораторных данных. Основным методом диагностики остается МСКТ с внутривенным контрастированием для оценки состояния поджелудочной железы и сопутствующих осложнений – некроза, наличия жидкости, состояния сосудистых структур. МРТ и МРХПГ являются альтернативой МСКТ, особенно для пациентов, которым противопоказано контрастирование йодсодержащими препаратами. Так как значительная часть пациентов молоды, возможна замена на МРТ. Особенно важна роль МРТ в оценке перипанкреатических структур. Сосудистые осложнения, такие как псевдоаневризмы, венозный тромбоз хорошо визуализируются методом МРТ. Иногда необходимость задержки дыхания является противопоказанием в связи с тяжестью состояния. Основными признаками острого панкреатита являются увеличение объема железы, гетерогеность контрастирования и перипанкреатическое воспаление.

Особое место занимает диагностика протокового некроза и так называемого отключения главного панкреатического протока. Термин с 1996г. применяется в хирургии, гастроентерологии и радиологии. Это анатомическая ситуация, когда отсутствует связь между живой секретирующей тканью железы и гастроинтестинальнам трактом из-за отключения (недостаточной проходимости) главного панкреатического протока. Изолированный сегмент железы продолжает продуцировать секрет, который не имеет возможности дренирования в кишечник. В результате образуется хроническая фистула, неразрешающаяся при применении консервативных дренажных средств. В данном случае возможности визуализации МРТ значительно превосходят МСКТ. Кроме того, традиционным методом выбора является ЭРПХГ и эндосонография (ЭСГ).

Хронический панкреатит

Заболевание, характеризующееся прогрессивными и необратимыми структурными изменениями, в результате перманентного ухудшения экзо- и эндокринной функции. Золотым стандартом диагностики является ЭРХПГ. В диагностике хронического панкреатита визуализация имеет важное диагностическое значение. Расширение главного панкреатического протока при распространенном хроническом панкреатите является главной патологической находкой. В случаях хронического панкреатита с умеренными патологическими изменениями для постановки диагноза важна точная визуализация неравномерно расширенных ветвей панкреатического протока. Эти изменения можно определить при помощи ЭРХПГ, либо МРХПГ с использованием секретина. В исследованиях Tohoky University Hospital Sendai, Japan (1997-2000) чувствительность, специфичность и точность МРХПГ в определении патологии составила 88%, 98%, 91% соответственно. Совпадение между МРХПГ и ЭРХПГ в оценке расширения протока составило 83-92%, 70-92% – в случаях сужения, 92-100% – в случаях дефекта наполнения (Takehara et al). Специфичность в оценке состояния главного панкреатического протока при МРХПГ составила 100%, но дала низкую чувствительность в оценке ветвей – 76%. Ограничивает применение МРХПГ невозможность оценки нерасширенных протоков, а также визуализации мелких конкрементов. Ветви менее 1мм в диаметре МРХПГ не в состоянии визуализировать. В визуальной и качественной оценке состояния главного панкреатического протока МРХПГ выше, чем ЭРХПГ. Сочетание традиционной МРТ и МРХПГ значительно повышает диагностический потенциал этого метода в сравнении с ЭРХПГ, т.к. позволяет не только изучить состояние протоков билиарнопанкреатической системы, но и оценить паренхиму самой поджелудочной железы и близлежащие органы и структуры. На МРХПГ обструкция желчного протока имеет конусообразный вид с постепенным сужением просвета холедоха на уровне его интрапанкреатической части, причем визуализация измененной части холедоха прослеживается на всем протяжении головки поджелудочной железы. Реже интрапанкреатическая часть холедоха визуализируется в виде отдельных узких фрагментов. Хорошо визуализируются кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Аномалии протоков

ЭРХПГ – стандарт в формировании изображений панкреатобилиарной системы из-за высокого разрешения и преимущества возможности терапевтического вмешательства. Особенна полезна в оценке изменений боковых протоков поджелудочной железы как раннего признака хронического панкреатита. МРХПГ – как альтернативный метод при невозможности проведения, для оценки распространения процесса, неравномерности сужений, выявления конкрементов и псевдокист.

Опухолевые заболевания поджелудочной железы

Аденокарцинома поджелудочной железы является четвертой по частоте причиной смерти от рака, составляет около 20% всех заболеваний поджелудочной железы. Высокое тканевое разрешение при опухолях, не выходящих за пределы органа, является прерогативой МРТ. Кроме того, возможность выявления метастазов, особенно в сальник и брюшину; оценка лимфоузлов и инвазия сосудистых структур. Те же возможности и у МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием.

МРХПГ признаки заболевания включают расширение диаметра протока, синдром двойного протока и наличие образования. При опухолях головки железы обструкция общего желчного протока выглядит как резкое уменьшение просвета эктазированного холедоха в виде типичной «культи» на фоне его интрапанкреатической части, в отличие от более постепенного сужения при доброкачественных процессах. Внутрипеченочные желчные протоки резко расширены и извиты. Опухоли большого дуоденального соска, особенно небольших размеров, представляют трудность для МРХПГ. В таких случаях основным методом является ЭРХПГ, особенно его возможность получить четкую макроскопическую картину ампулы и получения биопсийного материала. В большинстве случаев визуализируется большой сосочек на аксиальных и коронарных сканах. Увеличение ампулы фатерового соска неспецифично и может быть обусловлено воспалительным процессом.

Холангиокарцинома

Дифференцируется с помощью УЗИ и КТ. МРХПГ используется для оценки распространения опухолевого процесса. Возможности ЭРХПГ ограничены в случаях образований за воротами печени. Множественные стенозы, изолирующие сегментарные протоки, затрудняют их картирование, в связи с чем затрудняется и их канюлирование. Кроме того, расширение протоков проксимальнее места стеноза связано с высоким риском сепсиса. Главное преимущество МРХПГ в ее неинвазивности с последующей трехмерной реконструкцией билиарного дерева, позволяющее эффективно планировать лечебные мероприятия. Большинство холангиокарцином нерезектабельны к моменту диагностики, т.к. распространяются за ворота печени на печеночные протоки. МРХПГ неинвазивно показывает распространенность поражения.

Выводы

Среди неинвазивных методик МРТ и МРХПГ является наиболее чувствительными методами в вопросах оценки перибилиарной анатомии, выявлении конкрементов без применения контрастных веществ. В случаях слабого или умеренного подозрения на литиаз производится перед ЭРХПГ как дополнительная методика. При высоком подозрении первой стоит ЭРХПГ для своевременного проведения сфинктеротомии либо стентирования или удаления камня. МРХПГ дает возможность трехмерной реконструкции, визуализации ВСЕГО дерева, в том числе интрагепатической его части. Кроме того, может проводиться лицам, перенесшим оперативное вмешательство, тогда как другие методики не могут быть использованы. Для проведения МРХПГ не всегда необходим контраст и седация. Метод не вызывает осложнений, дает возможность визуализации протоков проксимальне и дистальнее места обструкции с 3D -реконструкцией и мало зависти от оператора. Ограничениями являются низкое пространственное разрешение, ограничивающее анализ стеноза и нерасширенных ветвей панкреатического протока, невозможность точной оценки кальцификатов.

проведение эндоскопии желчных путей и поджелудочной железы в Израиле

Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреография (или сокращённо ЭРХПГ) является одним из самых эффективных неинвазивных методов диагностики и лечения желчных и панкреатических протоков.

С какой целью необходимо выполнять эндоскопию?

ЭРХПГ нужна для дифференциальной диагностики проходимости желчевыводящих путей, а также протоков поджелудочной железы. Эндоскопия применяется при сужении протоков, опухолях, камнях, лечении заболеваний поджелудочной железы и жёлчного пузыря (кист, опухолей, полип и т.п.), а также при скрытых кровотечениях, анемии, болезни Крона и так далее.

Эндоскопия желчных путей и поджелудочной железы позволяет обнаружить изменения в желчных путях и протоках поджелудочной железы, найти пораженное место, взять биопсию и провести срочную операцию.

поджелудочная железа

Эндоскопия желчных путей и поджелудочной железы: как проходит процедура?

Для проведения эндоскопии необходим специальный оптический прибор, называющийся дуоденофиброскоп. Гибкий зонд со встроенной оптической системой вводится перорально в большой сосочек двенадцатиперстной кишки. С использованием оптического фиброскопа в пластмассовую трубку вводят контрастное вещество, позволяющее окрасить пути желчного пузыря и крупные протоки поджелудочной железы, с целью лучшего их обнаружения. Во время эндоскопии могут одновременно провести мини инвазивную операцию пораженных участков, если в этом есть острая необходимость. Обычно такая операция применяется при перекрытиях желчевыводящих путей, внутренних кровоизлияниях и т.д.

Эндоскопия позволяет извлекать образцы ткани с целью обнаружить причину блокировки, определить микрофлору желкудка, а также развеять или подтвердить подозрения на наличие опухолей. Полученную ткань используют для цитологических и прочих исследований. С использованием специальных инструментов могут быть извлечены камни из жёлчных путей.

Эндоскопия желчных путей и поджелудочной железы эффективна в борьбе со:

  • стенозом;
  • сужением желчных протоков (используется стент, открывающий желчные пути, дренирующий желчь и поддерживающий проходимость жёлчных протоков);
  • полипами (они удаляются);
  • инородными телами (полностью извлекаются).

Также при процедуре вводятся различные медикаменты, останавливается внутреннее кровоизлияние при помощи клипирования и т.п.

Наркоз во время эндоскопии

При эндоскопии специалисты применяют кратковременную анестезию, которая быстро выводится из организма пациента. Она расслабляет, вызывает небольшую сонливость.

Контрастное вещество вводят перед эндоскопией внутривенно. Пациенту необходимо лечь на левый бок, через его рот вводится эндоскоп, и проводится обследование. Исследование проводится в стационарных условиях. Эндоскопия полностью безболезненна и комфортна. Возможно першение в горле, но оно пройдёт в течение получаса.

При ЭРХПГ используют специальный аэрозоль, обезболивающий полость рта и глотку, снимающий дискомфортные ощущения и улучшающий дыхание во время установки эндоскопа. Врач направляет оптический прибор (который размером с небольшой кусочек сахара) через рот и глотку в пищевод, желудок и дуоденальный сосочек, просвечивая двенадцатиперстную кишку. Всю информацию о состоянии желчных протоков и протока поджелудочной железы специалист получает из экрана монитора, транслирующего изображение протоков пациента. По результатам исследования врач сможет поставить точный диагноз и назначить лечение, которое, как показывает практика, в 95% случаев проходит успешно.

Эндоскопические исследования также могут провести, пока пациент спит. В таком случае внутривенно вводят снотворный препарат. Процесс контролирует анестезиолог.

В некоторых случаях во время инвазивных операций могут использовать общий наркоз.

Спустя полчаса после проведения ЭРХПГ пациенты возвращаются к нормальной жизни.

Как подготовиться к процедуре?

Чтобы пациенту провели эндоскопию, он не должен принимать никакую пищу за 6-8 часов до её начала. Только с позволения врача можно выпить немного воды. Когда до эндоскопии остаётся 3 часа, воду пить уже нельзя. При больном сердце, диабете и прочих хронических заболеваниях пациент обязан предупредить об этом врача.

При процедуре могут понадобиться:

1. Результаты анализов крови и функции её свертывания.
2. При наличии результатов компьютерной томографии или сканирования УЗИ пациент должен взять их с собой на процедуру (снимки или CD).
3. При высоком кровяном давлении и приёме сопутствующих лекарств пациент обязан сообщить эту информацию врачу-эндоскописту.
4. При наличии аллергии на лекарства нужно также донести эту информацию до специалиста.
5. Если у пациента диабет, ему ни в коем случае нельзя делать инъекцию инсулина утром перед проведением эндоскопии. Инсулин необходимо будет взять с собой. Также рекомендуется принести еду, которая понадобится после процедуры.
6. В случае приёма антикоагулянтов (аспирин, Plavix в их числе) либо препаратов для разжижения крови (к примеру, варфарин) необходимо навестить гастроэнтеролога, чтобы узнать, можно ли остановить приём медикаментов за неделю до проведения эндоскопии.
7. За 8 часов до процедуры пациент обязан не принимать ничего в пищу.
8. Беременным эндоскопия проводится в исключительных случаях: при повреждениях протоков поджелудочной железы, внутренних кровоизлияниях, диареях и других заболеваниях.

Что происходит после процедуры?

После проведения эндоскопии пациент остаётся в палате в течение получаса-часа. За ним наблюдают специалисты до тех пор, пока лекарство не прекратит действовать.

Запрещено пить воду и употреблять в пищу горячее в течение часа с момента обследования. После 60 минут пациенты вновь возвращаются к привычному режиму питания.

Также запрещается садиться за руль в течение 8 часов после процедуры. Это объясняется сонливость пациента и рассеянности его внимания ввиду приёма препаратов для обезболивания.

Если у пациента наблюдается повышенная температура, лихорадка, проблемы с глотанием, боли в области груди или живота, ему немедленно следует обратиться к своему лечащему врачу. Перед выпиской из больницы врач вручает пациенту результаты процедуры, а также направление для последующего лечения и исследования.

Какие осложнения могут возникнуть?

Осложнения при эндоскопии редки: они происходят примерно в 4% всех случаев и, как правило, требуют лечения. В случае если пациент должным образом не подготовлен к процедуре, он может столкнуться с:

  • кровоизлиянием (которое прекращается само собой в большинстве случаев);
  • прободением пищевода или кишечника (в редчайших случаях);
  • травмами слизистой оболочки;
  • признаками интоксикации и аллергии во время наркоза;
  • воспалением поджелудочной железы (острым панкреатитом) из-за введения контрастного вещества (осложнение быстро устраняется введением временного протеза для протока);
  • нарушением стенок полого органа во время взятия биопсии.

Как показывает практика, нарушения возможны из-за несоблюдения показаний и противопоказаний к проведению эндоскопии. В случае если пациент переносит осложнения, ему тут же назначают дополнительные исследования и оказывают своевременную помощь в лечении.

Статьи: Осложнения РХПГ

Полный текст статьи:

Панкреатит

Это наиболее часто встречающееся осложнение РХПГ — 1,3 % -1,8 % и до 5,4 % в группе эндоскопической ПСТ. В руководстве по осложнениям РХПГ представленным Американской Ассоциацией эндоскопии пищеварительного тракта панкреатиту, развившемуся в результате РХПГ, дается следующее определение «появление или усиление боли в животе и повышение амилазы сыворотки в 3 или более раза выше нормы в течение 24 после выполнения РХПГ и требующие, по крайней мере, 2х дневной госпитализации». Проспективное мультицентровое исследование, выполненное Freeman M.L., et.al., показало, что факторами независимыми факторами риска развития данного осложнения являются: панкреатит после РХПГ в анамнезе, баллонная дилатация сфинктера Одди, сложная и длительная канюляция, панкреатическая сфинктеротомия, более чем однократное введение контраста в панкреатический проток, подозрение на дисфункцию сфинктера Одди, женский пол, нормальный уровень билирубина и отсутствие хронического панкреатита. Нам этот список кажется слишком длинным и не во всем оправданным. Два других опубликованных исследования предлагают более короткий перечень факторов риска панкреатита: возраст моложе 60 лет, предварительная сфинктеротомия и оставленные камни желчных протоков и возраст моложе 70 лет, отсутствие дилатации желчевыводящих путей и введение контраста в панкреатический проток . Siegel J.H., в свою очередь сообщает, что предварительная сфинктеротомия наоборот ассоциирована с меньшим риском развития панкреатита чем стандартная методика ПСТ . По нашим данным факторами риска панкреатита являются женский пол, молодой возраст, многократная канюляция (с или без введения контраста) панкреатического протока и отсутствие дилатации желчевыводящих путей. Что касается предварительной ПСТ, то мы стараемся не выполнять ее у лиц с вышеперечисленными факторами риска и отсутствием желчной гипертензии.

Меры профилактики. Предложено несколько методик направленных на снижения числа случаев развития панкреатита после РХПГ. Это конечно технические моменты как: избегать повторных канюляций панкреатического протока с или без введения контраста, использовать смешанный ток с преобладанием резки при выполнении ПСТ, при проведении предварительной ПСТ проводить рассечение «через крышу», а не от устья БДС и фармакотерапия. Недавно опубликованное исследование, посвященное применению соматостатина при выполнении РХПГ, продемонстрировало его эффективность в снижении вероятности развития панкреатита . В этой работе соматостатин использовался либо в виде непрерывной 12 часовой инфузии (3 mg соматостатина на 500 мл физиологического раствора) начинающейся за 30 минут до проведения РХПГ, либо в виде болюсной внутривенной инъекции в момент канюляции БДС (3 ?g на килограмм веса). Процент развития панкреатита в обеих группах был 1,7 %, тогда как в группе плацебо он достигал 9,8 %. Опубликованное в журнале Gut работа китайских ученных посвященная применению соматостатина при терапевтической РХПГ продемонстрировала снижение риска развития панкреатита при болюсном его введении (250 ?g) . Хотя другое многоцентровое рандомизированное исследование не показала преимущество соматостатина и gabexate (ингибитор протеолитической активности) над плацебо в профилактике панкреатита . Мы в своей практике вводим соматостатин для профилактики развития панкреатита (250 ?g внутривенно болюсно) только у пациентов с факторами риска его развития. Аналог соматостатина октреотид вызывает спазм сфинктера Одди и применяться не должен.

Кровотечение

Клинически значимое кровотечение развивается, как правило, после терапевтических манипуляций на БДС, например папилосфинктеротомии. Общая частота данного осложнения варьирует от 1,13-0,76 % достигая 2 % в группе ПСТ . Клинически значимым может рассматриваться кровотечение с падением гемоглобина по крайней мере на 2 мг/децилитр или приводящее к необходимости гемотрасфузии. Источником кровотечения чаще всего является ветвь гастродуоденальной артерии. Фактором риска данного осложнения является маленькие размеры устья БДС и нарушение свертываемости крови . Кровотечение в начале выполнения ПСТ не должно предупреждать ее завершение и экстракцию конкреметов (если необходимо), так как сокращение тканей в области разреза и отек возникающий при манипуляции на соске приводят к сдавливанию сосуда и остановке кровотечения. В случае его продолжения можно обколоть источник раствором адреналина 1:1000.

Перфорация

Частота встречаемости 0,57-0,58 % и 0,3 %- 1,0 % в группе ПСТ и до 4 % при проведении предварительной ПСТ . Факторы риска — предварительное рассечение, интрамуральное введение контраста и состояние после резекции по Биллирот-II . Классифицируется на перфорацию проводником, преампулирную перфорацию и дуоденальную (отдаленную от соска) перфорацию . Первый и иногда второй вид перфорации может быть успешно пролечен путем активной аспирации в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, 3й вид чаще всего поздно диагностируется и требует оперативного лечения.

Холангит и другие инфекционные осложнения

Холангит встречается в 0,57 %-0,87 % случаев и 1,0 % в группе ПСТ . Факторами риска развития данного осложнения являются маленькие размеры устья БДС, механическая желтуха, стриктуры злокачественного характера, не обеспечение адекватного оттока желчи . Методом профилактики является применение антибиотиков. И хотя анализ не продемонстрировал преимуществ рутинного введения антибиотиков при РХПГ , их применение вполне оправдано у лиц с холангитом или факторами риска его развития . Должны применяться антибиотики покрывающие наиболее вероятную флору желчевыводящих путей — грамм отрицательные кишечные микроорганизмы, энтерококки и Pseudomonas. Важнейшую роль в профилактике инфекционных осложнений играет обеспечение стерильности используемых инструментов.