Диагностика при туберкулезе

Диагностика туберкулёза: анализ мокроты и правила сбора

Мокрота является патологическим отделяемым органов дыхательной системы. По характеру она может быть слизистая, гнойная или с примесями крови. Секреция происходит в бронхах, что приводит к раздражению рецепторов и появлению кашля. В результате появляется отделяемое, которое подлежит различным исследованиям. Проводят бактериоскопию и посев. Эти два этапа помогают в диагностике заболевания.

Как собрать мокроту для анализа

Туберкулёз — это заболевание, которое протекает в большинстве случаев под маской других болезней. Зачастую его путают с гриппом или ОРВИ. В постановке диагноза помогает проведение флюорографии, которая показывает патологические участки лёгких. Мокроту при появлении подозрений отбирают с целью установления факта выделения бактерий. То есть это исследование является не основным в выявлении туберкулёза, но обязательным. Чтобы правильно сдать анализ мокроты, необходимо:

  1. Сдавать натощак, желательно рано утром часов в восемь.
  2. Зубы перед сбором мокроты не чистить.
  3. Тщательно прополоскать рот тёплой и заранее прокипячённой водой.
  4. Вызывают мокроту несколькими глубокими вдохами.
  5. После этого появляется позыв к кашлю.

Собирать следует в специально заготовленную ёмкость. Лучше приобрести её в аптеке, так как посуда должна быть полностью стерильной. Необходимый объем для анализа составляет 5 мл. После того как мокрота будет собрана, её необходимо доставить в лабораторию.

При сборе важно избегать касания ртом или руками краёв стерильной посудины. Это может исказить результаты исследования.

Как сдавать мокроту на туберкулёз

В целом схема сбора материала для определения микобактерии не отличается от вышеописанной. Но имеется ряд особенностей, которые следует учитывать для получения достоверных данных. Правила сбора мокроты на туберкулёз следующее:

  1. Для этой процедуры требуется отдельная комната.
  2. В помещении должна быть предусмотрена хорошая вентиляция.
  3. Собирать только при условии открытых окон.
  4. Необходимое количество 3 или 5 мл.

Собирать мокроту в домашних условиях следует в отдельной комнате при открытых окнах либо на улице. Если такой возможности нет, то все мероприятия проводятся перед открытым окном или форточкой в отсутствии других членов семьи.

Анализ мокроты на туберкулёз проводят сразу при обнаружении симптомов, говорящих об этом заболевание. Большое значение отводится контейнеру, в который непосредственно собирается материал от больного человека. Необходимо, чтобы ёмкость:

  • имела широкое горло с диаметром более 3 см;
  • обладала высокой прозрачностью и прочностью;
  • была с крышкой, которая плотно и легко закрывается;
  • из материала, позволяющего без труда нанести данные о пациенте;
  • стерильной и одноразовой.

Обычно материал на исследование мокроты с целью выявления туберкулёза собирается в течение трёх дней подряд. Проводится все в утренние часы.

Если пациент не в состоянии откашлять мокроту, то ему назначается предварительная ингаляция с изотоническим раствором хлорида натрия.

Что важно знать

При сборе мокроты на туберкулёз представляет трудность именно откашливание отделяемого. Существует несколько способов:

  1. Сперва необходимо просто попробовать покашлять. При успешном отхождении мокроты следует собрать её в чистый контейнер.
  2. Если таким способом не получилось собрать материал, то можно попробовать постучать несколько раз в грудь. Это поможет спровоцировать кашель.
  3. Также следует сделать два глубоких вдоха. Затем на несколько секунд задержать дыхание, после чего медленно выдыхать. Далее вдохнуть в третий раз и резко выдохнуть воздух.
  4. При отсутствии эффекта можно провести обычные дыхательные упражнения.
  5. В последнюю очередь сделать ингаляцию. В домашних условиях подышать можно над тёплой водой. В неё добавляют 1 столовую ложку соли или пищевой соды.

Все эти мероприятия помогают вызвать кашлевой рефлекс и соответственно вызвать и собрать мокроту для анализа. Для получения достоверных результатов необходимо помнить о некоторых важных правилах. К ним относится следующее:

  • сбор материала проводится только в чистую и стерильную ёмкость;
  • всегда в утреннее время;
  • зубы не чистятся, ротовая полость только ополаскивается;
  • контейнер после сбора плотно закрывается;
  • руки следует помыть с мылом.

Желательно собирать мокроту на улице. Это связано с тем, что микобактерии при кашле могут выделяться в окружающую среду. В результате они длительное время сохраняются на вещах домашнего обихода. Это может стать риском заражения других здоровых членов семьи.

Ещё одним важным моментом при сборе мокроты является обращение с самим контейнером. После его вскрытия нельзя обхватывать его губами или трогать внутренние стороны ёмкости руками. Следует максимально близко поднести его к ротовой полости и осторожно собрать мокроту.

Все перечисленные моменты играют важную роль в получении правильных результатов. Также важно своевременно доставить контейнер в лабораторию. Оптимальное время два часа.

Методы обнаружения туберкулёза

Выделяют четыре способа, благодаря которым можно выявить наличие или отсутствие микобактерий. К ним относят:

  • микроскопию по Цилю-Нельсену;
  • люминесцентный;
  • бактериологический (или посев);
  • ПЦР.

Все перечисленные методы позволяют в мокроте обнаружить Палочки Коха. После сдачи материала в специальный контейнер, его доставляют в лабораторию, где проводится необходимое исследование. Для получения достоверного результата сдаётся три пробы мокроты, с каждой из которых отбирают необходимое количество материла. Если хотя бы в одном из трёх мазков обнаруживают КУМ (кислотоустойчивые микобактерии – признак туберкулёза), то результат считается положительным. Рассмотрим, как именно проводится анализ мокроты с целью выявления туберкулёза.

Бактериоскопия

В настоящее время является основным главным методом, позволяющим определить возбудителей заболевания. На основании результатов, можно сделать вывод о наличии или отсутствии микобактерии. То есть такой способ диагностики выступает в качестве маркерного, позволяющего определить, есть ли КУМ или нет.

Анализ мокроты проводится следующим образом:

  1. Мазки окрашивают специальным раствором.
  2. Затем просматривают в микроскопе.
  3. Для этих целей используют прибор с иммерсионной системой.
  4. На приготовленных мазках КУМ приобретают красный цвет.

Результат при исследовании таким методом можно получить уже в течение одного часа. Обычно анализ готовится сутки. Микроскопия является доступным и экономичным способом выявления туберкулёза. Но при этом отсутствует специфичность, то есть он может обнаружить любые виды микобактерий, даже те, которые не вызывают данную патологию лёгких.

Люминесцентный

Из названия становится понятно, что для исследования используют специальный микроскоп. Сами микобактерии при этом светятся жёлтым светом на фоне тёмного окраса. Метод важен тем, что с его помощью определяют количество бактерий. То есть по нему судят о тяжести и длительности заболевания.

ПЦР

Метод является достаточно информативным. Суть: происходит копирование одного участка известного ДНК. В результате это позволяет обнаружить микобактерии в анализе мокроты. Готовится анализ в течение 4 часов. То есть с помощью ПЦР можно быстро узнать о наличии или отсутствии туберкулёза. Метод высокочувствительный и универсальный.

Бактериологический

Посев мокроты на туберкулёз проводится путём нанесения материала на специальные питательные среды. Для 100% выявления возбудителей необходимо всего 20 жизнеспособных КУМ. Растут бактерии в течение нескольких месяцев. Обычно от 20 дней до 12 недель.

На питательной среде растут в виде колоний, которые отличаются своей шероховатостью и грубоватостью на поверхности. С помощью этого метода судят о наличии бактериовыделения. Результат определяют по 3 баллам:

  • «+» говорит о скудной картине;
  • «++» свидетельствует об умеренном выделении;
  • «+++» обильное.

Последнее представляет собой наибольшую опасность как для самого человека, так и окружающих его людей.

При исследовании мокроты обязательно определяют наличие лекарственной чувствительности. Проводится она только после вырастания колоний на питательной среде. После определения делают корректировки в лечении пациента.

Положительные стороны анализа

Учитывая, что исследовать мокроту можно несколькими способами, следует выделить плюсы проведения анализа. К ним относят:

  • выявление бактерии в короткие сроки в случае проведения ПЦР или микроскопии;
  • определение вида микобактерии;
  • выявление активности бактериовыделения;
  • устойчивость к антибиотикам.

В настоящее время определение туберкулёза проводится многими методами. Обычно это флюорография или реакция Манту. Для подтверждения проводится бактериологическое исследование или посев. Только с его помощью можно выделить важную информацию в отношении больного человека. Важным является определение лекарственной устойчивости. Учитывая эти сведения, врач подбирает адекватную терапию.

Важно понимать, что исследование мокроты проводится для определения степени выделения возбудителя в окружающую среду. Если у пациента имеется закрытая форма туберкулёза, то не факт что в мокроте могут обнаружиться бактерии.

Отрицательные стороны

В первую очередь, это трудность сбора. Не каждый человек может правильно и без погрешностей собрать материал в контейнер. Поэтому важно спрашивать у врача или медицинской сестры о правилах.

Вторым отрицательным моментом является длительность. То есть результат готовится при посеве в течение одного или трёх месяцев. Поэтому на протяжении этого времени лечение проводится всеми препаратами, согласно принятой схеме.

При обнаружении туберкулёза проводится исследование мокроты. Осуществляется это несколькими методами, каждый из которых обладает своими плюсами и минусами. Оптимальным является посев материала на питательные среды. Для получения быстрого результат стоит прибегнуть к ПЦР или микроскопии.

Сдавать мокроту нужно только в стерильный контейнер и как можно раньше следует доставить его в лабораторию.

9. Микобактерии. Лабораторная диагностика туберкулёза.

МИКОБАКТЕРИИ Род Mycobacteriurn (сем. Mycobacteriaceae, порядок Actinomycetales) включает более 100 видов, широко распространенных в природе. Большая часть – сапрофиты и условно-патогенные. У человека вызывают туберкулез (М.tuberculosis – в 92% случаев, М.bovis — 5%, М.africanus – в 3%) и лепру (М.lерrае).

М.tuberculosis – туберкулез – хроническое инфекционное заболевание. В зависимости от локализации выделяют туберкулез органов дыхания и внелегочные формы (кожи, костей и суставов, почек и др.). Локализация зависит от путей проникновения и вида возбудителя.

Морфология. Гр+, прямые или слегка изогнутые палочки длиной 2–8 и шириной 0,3 мкм. Высокое содержание липидов придает ряд характерных свойств: устойчивость к кислотам, щелочам и спирту, трудное восприятие анилиновых красителей (для окраски применяют метод Циля–Нильсена). В культурах встречаются зернистые формы, ветвящиеся, зерна Муха (шаровидные кислотоподатливые, легко окрашивающиеся по Грамму). Возможен переход в L-формы. Неподвижны, спор и капсул не образуют.

Для размножения используют сложные пит среды, содержащие яйца, глицерин, картофель. Стимулируют рост микобактерий АСП, соли NН4, альбумин, глюкоза, твин-80. Чаще всего применяют среду Левенштейна–Йенсена (яичная среда с добавлением картофельной муки, глицерина и соли) и среду, содержащую АСП, глицерин, цитрат Fe, фосфат калия. Размножаются медленно. Период генерации длителен – деление клеток в оптимальных условиях 1 раз в 14–15ч. Первые признаки роста обнаруживаются через 8–10 дней после посева. Затем на плотных средах появляются морщинистые, сухие с неровными краями колонии. В жидких средах – сначала нежная пленка на поверхности, затем утолщается и падает на дно. Среда при этом остается прозрачной.

АГ. Выделяют белковые, полисахаридные и липидные соединения. АТ образуются на туберкулиновые протеиды, на полисахариды, фосфатиды, корд-фактор. Специфичность АТ определяется в РСК, РНГА, преципитации в геле. АГ состав М.tuberculosis, М.bovis, M.leprae и других микобактерий (включая многие сапрофитические виды) сходен. Туберкулиновый протеин (туберкулин) обладает выраженными аллергенными свойствами.

Экология и распространение. В естественных условиях М tuberculosis вызывает туберкулез у человека, человекообразных обезьян. Из лабораторных животных высокочувствительными являются морские свинки, менее – кролики. К М.bovis – возбудитель туберкулеза у крупного рогатого скота, свиней и человека – высокочувствительны кролики и менее – морские свинки. М.africanus вызывает туберкулез в странах Африки. Путь заражения воздушно-капельный, возбудитель проникает через верхние дыхательные пути, иногда через слизистые оболочки ЖКТ или через поврежденную кожу.

В окружающей среде длительное время сохраняются (в высохшей мокроте – в течение нескольких недель, в воде – более года).

К действию дезинфицирующих веществ более устойчивы, чем другие бактерии Þ требуются более высокие концентрации и более длительное время воздействия. При кипячении погибают мгновенно, чувствительны к УФ.

Патогенез. Источник заражения – люди и животные с активно протекающим туберкулезом, с наличием воспалительных и деструктивных изменений, выделяющие микобактерии. В зоне проникновения и размножения возникает воспалительный очаг (первичный эффект – инфекционная гранулема), наблюдаются сенсибилизация и специфический воспалительный процесс в регионарных лимфоузлах – формируется первичный туберкулезный комплекс. При доброкачественном течении болезни первичный очаг может рассасываться, пораженный участок кальцинироваться и рубцеваться. Но этот процесс не завершается полным освобождением от возбудителя. В лимфоузлах и других органах туберкулезные бактерии сохраняются много лет, иногда в течение всей жизни. Такие люди, с одной стороны, обладают иммунитетом, а с другой – остаются инфицированными.

При сниженной сопротивляемости организма первичный туберкулезный процесс генерализуется. Диссеминация приводит к образованию в различных органах туберкулезных очагов. Характерна интоксикация. При генерализации – поражение органов мочеполовой системы, костей и суставов, мозговых оболочек, глаз.

Не синтезируют экзотоксин. Поражение тканей вызывает ряд веществ – липиды, мураминдипептид, фтионовые кислоты, сульфатиды, туберкулин, возникают специфические гранулемы и поражение тканей. Токсическое действие оказывает гликолипид, так называемый корд-фактор, разрушает митохондрии клеток, нарушает функцию дыхания.

Патогенетически важным является действие на организм инфицированного человека туберкулина. Очищенный от примесей туберкулин (PPD – очищенный протеиновый дериват) является белком. Внутрикожное введение туберкулина вызывает у инфицированных людей местную воспалительную реакцию в виде инфильтрата и покраснения (реакция Манту). Неинфицированные люди реакции на туберкулин не дают. Эту пробу применяют для выявления инфицированных, сенсибилизированных людей.

Иммунитет. Заражение не всегда приводит к развитию заболевания, это зависит от состояния микроорганизмов. Восприимчивость усиливается в неблагоприятных условиях (изнурительный труд, недостаточное и неполноценное питание, плохие жилищные условия и т.д.). Способствуют развитию туберкулезного процесса и эндогенные факторы – сахарный диабет; психические болезни и др. Значение АТ в формировании сопротивляемости к туберкулезной инфекции до сих пор неясно. Считается, что АТ являются «свидетелями» иммунитета и не оказывают ингибирующего действия на возбудитель.

Большое значение имеет клеточный иммунитет. По РБТЛ, цитотоксическому действию лимфоцитов на клетки-«мишени», содержащие АГ микобактерии, выраженности РТММ судят о течении заболевания. Т-лимфоциты после контакта с АГ синтезируют медиаторы, усиливающие фагоцитарную активность макрофагов. При подавлении функции Т-лимфоцитов туберкулезный процесс становится быстротечным и тяжелым.

Микобактерии туберкулеза разрушаются внутриклеточно в макрофагах. Фагоцитоз является одним из механизмов, приводящих к освобождению организма от микобактерии туберкулеза, но он часто незавершенный.

Другой важный механизм – фиксация микобактерий в очагах благодаря образованию инфекционных гранулем при участии Т-лимфоцитов, макрофагов и других клеток. В этом проявляется защитная роль ГЗТ.

Иммунитет при туберкулезе раньше называли нестерильным. Значение имеет не только сохранение живых бактерий, поддерживающих повышенную сопротивляемость к суперинфекции, но и явление «иммунологической памяти». При туберкулезе развивается реакция ГЗТ.

Лабораторная диагностика. Материалом для микробиологического исследования в зависимости от локализации процесса служат мокрота, гной, моча, спинномозговая жидкость, испражнения.

Бактериоскопическое исследование. Мокроту выливают в чашку Петри, ставят на черную поверхность стола, выбирают гнойные комочки, наносят их на предметное стекло и растирают между двумя стеклами. Спинномозговую жидкость для образования пленки фибрина и фиксации в ней микобактерии туберкулеза оставляют на сутки в холодном месте. Затем ее осторожно распределяют на предметном стекле. Мочу центрифугируют для получения осадка. Сделанные мазки окрашивают по Цилю–Нельсену. Микобактерии туберкулеза окрашиваются в ярко–красный (рубиновый) цвет. Если в материале находится небольшое количество микобактерии и в обычных мазках их нельзя обнаружить, применяют методы обогащения.

Метод гомогенизации. Суточную порцию мокроты выливают во флакон или банку, добавляют равный объем 1% водного раствора натрия гидроксида, плотно закрывают резиновой пробкой и энергично встряхивают до, полной гомогенизации (10–15 мин). Утратившую вязкость мокроту центрифугируют, жидкость сливают, осадок нейтрализуют добавлением 2–3 капель 10% соляной кислоты. Из осадка готовят мазки и окрашивают по Цилю–Нельсену.

Метод флотации. Подвергнутую щелочной гомогенизации мокроту для более полного растворения оставшихся слизистых комков помещают на 30 мин на водяную баню при температуре 55°С. Затем к ней добавляют 1–2 мл ксилола (бензола, бензина) и встряхивают в течение 10 мин, потом отстаивают 20 мин при комнатной температуре. Капельки ксилола с адсорбированными микобактериями всплывают, образуя сливкообразный слой, его снимают пипеткой и несколько раз наносят по мере высыхания на предметное стекло. Сделанные мазки тоже окрашивают по Цилю–Нельсену.

Бактериологический метод. Выделить культуру микобактерии туберкулеза удается при наличии в 1 мл исследуемого материала даже 20–100 микробных тел. При этом определяют ее устойчивость к лекарственным препаратам, для того чтобы разработать индивидуальную схему лечения больных.

Выделяя из мокроты культуру микобактерии туберкулеза, к ней в целях уничтожения кислотоподатливой микрофлоры добавляют двойной объем 6% серной кислоты, встряхивают в течение 10 мин, центрифугируют. Затем жидкость сливают, осадок нейтрализуют 1–2 каплями 3% натрия гидроксида или несколько раз отмывают изотоническим раствором натрия хлорида. Нейтрализованные осадки мокроты засевают на скошенную в пробирках яичную среду Левенштейна–Йенсена с малахитовым зеленым, который угнетает рост банальной микрофлоры.

Спинномозговая жидкость, экссудат, гной, кровь кислотно–щелочной обработке не подвергаются, их засевают на среду Левенштейна–Йенсена пипеткой с последующим втиранием бактериальной петлей. Ватные пробки, которыми закрывают засеянные пробирки, заливают парафином, чтобы избежать высыхания среды. Посевы помещают в термостат при температуре 37°С и выдерживают в течение 6–8 недель.

Биологический метод. Животных, чаще морских свинок, заражают для выделения чистых культур микобактерии туберкулеза и изучения патогенеза заболевания. Поскольку большинство изониазидустойчивых штаммов утратило к ним вирулентность, биологический эксперимент в настоящее время не находит широкого применения.

Аллергическая реакция Манту. Выполняют ее путем внутрикожного введения 0,1 мл альт–туберкулина в ладонную поверхность предплечья. Ее результат учитывают через 24–48 ч. В положительных случаях на месте введения туберкулина появляется инфильтрат с венчиком гиперемии диаметром 10 мм, который чаще всего свидетельствует об инфицированности туберкулезом, а у 2–3–летних детей может также являться диагностическим тестом активно развивающейся болезни.

Профилактика и лечение. Для специфической профилактики – живая вакцина БЦЖ-BCG (Bacille Calmette–Guerin). Штамм БЦЖ был получен при длительном пересеивании палочек на картофельно-глицериновой среде с добавлением желчи. За 13 лет была получена культура со сниженной вирулентностью. В нашей стране в настоящее время вакцинируют всех новорожденных на 5–7-й день жизни внутрикожно. Ревакцинация – лицам с отрицательной туберкулиновой пробой с интервалом в 5–7 лет до 30-летнего возраста. Создают т.о. инфекционный иммунитет, при котором возникает реакция ГЗТ. Для лечения – АБ, химиотерапевтические препараты I ряда: тубазид, фтивазид, изониазид, дигидрострептомицин, ПАСК и II ряда: этионамид, циклосерин, канамицин, рифампицин, виомицин. Также проводится десенсибилизирующая терапия и стимуляция естественных защитных механизмов организма.

«Зная прошедшее, врач должен предвидеть будущее» Гиппократ
ФАКТОРЫ РИСКА • Дети, пожилые.
• Ослабленный иммунитет: ВИЧ инфекция, химиотерапия, диабет.
• Контакт с больным туберкулезом (часто бездомные, места заключения, медики). Микобактерия туберкулеза Электронная микрофотография Mycobacterium tuberculosis. ДИАГНОСТИКА ЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА • Кашель с мокротой более 3 нед.
• Кровохаркание, редко кровотечение (эрозия легочной артерии).
• Плеврит.
• Потливость, особенно по ночам.
• Похудание.
• Лихорадка.
• Рентгенография, компьютерная томография грудной клетки.
• Асимптомный: 25%. ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ • Бактериоскопия (мокрота, брохоскопический лаваж) с окраской по Цилю-Нильсену — серия из ≥3 тестов.
• Посев материала (мокрота , моча , экссудат, биоптат) — 2–6 нед
• Биопсия (лимфоузлы, плевра, бронхи …).
• Полимеразная цепная реакция (мокрота, моча, кровь).
• Нелегочные формы туберкулеза: рентгенография (кости, суставы), компьютерная томография (кости, суставы, живот, головной мозг), магнитно-резонансная томография костей (кости, суставы, головной мозг), внутривенная урография, ультразвуковое исследование (органы брюшной полости, гениталии).
• Туберкулиновый кожный тест Манту.
• Тесты секреции гамма-интерферона. Туберкулиновый тест Манту Инфильтрат ≥5 мм через 72 ч. ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ • Быстрее оценка (24 ч).
• Не влияет вакцинация БЦЖ (мycobacterium bovis).
• Точность близка к тесту Манту.
• Показан при +Манту или когда тест Манту неинформативен. ПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА НА РЕНТГЕНОГРАММЕ • Верхние доли.
• Лимфаденопатия.
• Плеврит.
• Кальцинаты.
• Полости. Рентгенограммы туберкулеза легких Туберкулез верхней доли с полостью (А). Плеврит (Б). Милиарный туберкулез (В). КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА (приказ МЗ РФ N109) Локализация
• Туберкулезная интоксикация у детей и подростков, туберкулез органов дыхания, туберкулез других органов и систем.
Туберкулез органов дыхания
• Первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный бронхоаденит, туберкулезный плеврит, туберкулема легких, милиарный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез легких, кавернозная пневмония, туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей, туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).
Туберкулез других органов и систем
• Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы, костей и суставов, мочевых, половых органов, кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов, кожи и подкожной клетчатки, периферических лимфатических узлов, глаза.
Фаза
• Инфильтрации, распада, обсеменения; рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
Бактериовыделение
• С выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+), без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ−).
Осложнения
• Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи….
Остаточные изменения
• Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства. Лучевая диагностика туберкулеза легких на фоне ХОБЛ Буллы верхних отделов правого легкого, полость в левом легком (А). Полости в левом легком (Б). ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА Ds: Диссеминированный туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+.
Сопутствующий Ds: Хронический вирусный гепатит C, вирусологическая ремиссия.
Ds: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ−.
Осложнения: Легочное кровотечение, аспирационная пневмония, амилоидоз почек. ВАКЦИНАЦИЯ БАЦИЛЛОЙ КАЛЬМЕТТА-ГЕРЕНА (БЦЖ) • Ранняя вакцинация детей.
• Предупреждает диссеминацию заболевания у детей.
• Иммунитет снижается через 10 лет.
• Туберкулиновая кожная проба положительна и не может использоваться для скрининга. ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ (NICE) • Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол первые 2 мес.
• Изониазид + рифампицин последующие 4 мес. ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА (WHO) • Бедаквилин (сиртуро).
• Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).
• Этионамид.
• Циклосерин или ПАС.
• Длительность усиленного лечение от 8 мес (повторно) до 20 мес (впервые).

В настоящее время туберкулез считается одной из самых важных глобальных проблем здравоохранения во многих странах мира и занимает ведущее место как причина инвалидизации и смертности.

Л.Н. ХЕГАЙ, доцент, начальник отдела по координации грантовых проектов Центральной научно-исследовательской лаборатории, кандидат медицинских наук; К.С. МУХАМЕДОВ, доцент кафедры фтизиатрии, кандидат медицинских наук; Н.Н. ПАРПИЕВА, заведующая кафедрой фтизиатрии, доктор медицинских наук; Ташкентская медицинская академия (Республика Узбекистан). Р.С. МУХАМЕДОВ, заведующий лабораторией генетики, доктор биологических наук; Институт генетики и экспериментальной биологии растений АН Республики Узбекистан

В настоящее время туберкулез считается одной из самых важных глобальных проблем здравоохранения во многих странах мира и занимает ведущее место как причина инвалидизации и смертности. Сложность ситуации с состоянием окружающей среды и заболеваемостью туберкулезом в Узбекистане заключается не только в том, что она несет в себе аккумулятивный результат игнорирования экологической проблемы на протяжении многих десятилетий, но и в том, что практически все сферы обитания и состояние здоровья человека подвержены экологическому риску.

Развитие молекулярной биологии позволило значительно повысить эффективность обнаружения микобактерий. Одним из самых современных методов микробиологической диагностики туберкулеза является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет определить с большой точностью лекарственную чувствительность и типирование микобактерий.

Нами была изучена полирезистентность к антибактериальным препаратам, обусловленная мутацией генов микобактерий туберкулеза (МТБ), у 112 больных туберкулезом органов дыхания. Больные находились на стационарном лечении в ГКТБ № 1, их лечили по стратегии ДОТС (строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии), предложенной ВОЗ, и по традиционному методу. Пациентам при поступлении в клинику проводили комплексное обследование по общему диагностическому минимуму, а также по показаниям — дополнительные исследования: биохимические анализы крови, мочи, плевральной жидкости, томография, бронхоскопия, посев патологического материала на питательные среды, исследование на чувствительность МБТ к антибактериальным препаратам (АБП). Больные в основном лечились по I и II категориям стратегии ДОТС. Стандартизированные комбинированные курсы химиотерапии включали: рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин (ежедневно). Больные I категории в интенсивной фазе лечения получали в течение 2-х месяцев АБП до наступления конверсии мазка мокроты.После наступления конверсии больные выписывались для продолжения амбулаторного лечения. В поддерживающей фазе больные получают лечение в течение 4—6 месяцев двумя препаратами (изониазид, рифампицин — 3 раза в неделю). Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям: сроки исчезновения симптомов интоксикации, нормализация общего анализа крови; сроки абациллирования, закрытия полостей и рассасывания инфильтрации.

Для улучшения диагностики и проведения адекватного лечения больных туберкулезом в практику ГКТБ № 1 был внедрен метод ПЦР. При проведении исследований были использованы микроорганизмы двух популяций — Mycobacterium tuberculosis (МБТ) и Mycobacterium bovis.

Возраст больных колебался от 17 до 69 лет. Клинико-рентгенологически у 59 (52,7%) больных выявлен инфильтративный туберкулез легких, у 23 (20,5%) фиброзно-кавернозный туберкулез, у 10 (8,9%) — диссеминированный туберкулез, у 5 (4,5%) — казеозная пневмония, очаговый туберкулез у 5 (4,5%), экссудативный плеврит у 2 (1,8%), по одному случаю кавернозный туберкулез и бронхоаденит туберкулезной этиологии. Среди направленных больных с диагнозом «туберкулез легких» у 3 (2,7%) больных на основании обследования диагноз не был подтвержден. Следовательно, дальнейший анализ был проведен у 109 больных. У 38,7% больных туберкулезный процесс протекал с различными осложнениями.

Из анамнеза было выявлено, что 8,9% больных не имели постоянного места жительства, 10,7% больных имели инвалидность по сопутствующим туберкулезу заболеваниям, 31,3% имели судимость, у 12,5% больных выявлен алкоголизм, 6,3% употребляли наркотики. Из вредных привычек у 11,6% больных отмечено сочетание курения и злоупотребления алкоголем. Контакт с больными туберкулезом имели 33% человек.

Следует отметить, что из числа обследованных больных микробиологический метод посева оказался информативнее, чем при микроскопии мазка мокроты. Так, у 46% больных, имевших отрицательные ответы при использовании метода микроскопии, МБТ были выявлены методом посева, т.е. установлен диагноз БК+. Тестирование чувствительности МБТ к АБП выявило, что у 22,2% пациентов была отмечена чувствительность ко всем антибиотикам и у 77,7% отмечено наличие резистентности к основным АБП.

Изучение гетерорезистентности микобактерий туберкулеза было основано на проведении молекулярно-биологического исследования для определения МБТ в мокроте. Анализ был проведен на основе метода обратной гибридизации ПЦР диагностики. Использован также метод для определения мутаций в катгене (katG gene) на резистентность к изониазиду и рифампицину.

Тестирование позволило выявить нормальные типы генов. В препаратах первого ряда определены нормальные, чувствительные типы бактерий.

В препаратах второго ряда наблюдался штамм полирезистентного туберкулеза с мутацией S531L рпоБгенa и с мутацией S315T катгена. Одновременное обнаружение полоски чувствительного типа и полоски мутации (резистентности), т.е. комбинация чувствительных и резистентных бактерий, свидетельствовало о гетерорезистентности.

Для данного исследования от 35 больных туберкулезом были получены культуры, которые затем были подвергнуты обычному тесту на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) с использованием системы BACTEC MGIT 960. В соответствии с полученными результатами 13 из 35 изолятов (37%) показали множественную лекарственную устойчивость (МЛУ), 10 (28%) оказались резистентными только к изониазиду и 12 (34%) были полностью чувствительны к изониазиду и рифампицину.

Генотип MTBDR был применен непосредственно к мокроте, а затем и к другому жидкому патологическому материалу. При использовании данного метода было зафиксировано 7 случаев гетерорезистентности, что соответствует 20% от всей выборки. В 5 случаях была выявлена гетерорезистентность к рифампицину и в 3 — к изониазиду.

Гетерорезистентность может быть обусловлена передачей второго штамма пациенту, уже инфицированному туберкулезом, или расщеплением штамма на резистентные и устойчивые родовые клетки, образовавшиеся в результате неэффективной терапии.

Мы разделили формы передачи на 2 категории: категорию А и эндогенную форму — категорию B. Чтобы дифференцировать эти две формы, мы провели так называемое VNTR-типирование. VNTR означает изменяемое число тандемных повторов, основанное на явлении, при котором области генома микобактерий ТБ с тандемными повторами распространены произвольно. Количество этих повторов может варьировать в зависимости от штамма. При помощи ПЦР эти повторы можно усилить. Применяя капиллярный секвенсор, количество повторов может быть визуализировано и математически рассчитано.

VNTR локус MIRU04, два разных числа повторений были обнаружены в одной и той же мокроте одного пациента. Это означает, что в одном образце присутствуют два разных штамма, то есть гетерорезистентность к изониазиду, что в соответствии с нашей классификацией подпадает под категорию A гетерорезистентности.

В общей сложности все 4 случая категории А гетерорезистентности и 3 случая B гетерорезистентности были обнаружены в отобранных для исследования образцах.

Результаты исследований позволили классифицировать штаммы и изоляты в соответствии с их эпидемическим генотипом. Для первых 4-х изолятов не было определено соответствующего генотипа. Это неудивительно, поскольку все указанные случаи гетерорезистентности обусловлены 2 разными штаммами. И напротив, последние три случая принадлежат к категории B гетерорезистентности.

При соотнесении микробиологических и молекулярно-биологических результатов с клиническими данными установлено, что согласно классификации ВОЗ 63% пациентов, не имеющих гетерорезистентности, относятся к категории «новый (первичный) диагноз» и 37% — к категории «рецидив» или «неэффективная терапия». Аналогичная ситуация сложилась и для пациентов категории A гетерорезистентности. И наоборот, все без исключения пациенты категории B гетерорезистентности находятся в категориях «рецидив» или «неэффективная терапия», поскольку категория B должна отражать неэффективность лечения, при котором оказывается положительное селективное давление на резистентные мутанты внутри бактериального штамма.

Сопоставив все полученные результаты, мы обнаружили наличие гетерорезистентности изолятов микобактерий туберкулеза у 20% пациентов исследованной нами группы. Гетерорезистент-ность бывает двух разных видов почти одинаковой распространенности: 1-я категория A с двумя различными штаммами микобактерий ТБ и 2-я категория B с одним штаммом, разделенным на чувствительные и резистентные организмы.

В будущем гетерорезистентность можно будет использовать в качестве маркеров качества в программах борьбы с ТБ. Категория А гетерорезистентности может служить маркером для интерпретации цепочки передачи, например в больницах или тюрьмах. Категория В гетерорезистентности может служить маркером качества для курсов терапии for treatment programs, классификации пациентов и качества лекарственных препаратов.

Итак, проведенные нами исследования позволяют сделать следующие выводы. Микробиологическое исследование МБТ методом посева является эффективнее, чем микроскопическое исследование. Так, 46% больных, имевших отрицательные ответы по выявлению МБТ методом микроскопии, были выявлены методом посева. Тестирование чувствительности МБТ к АБП выявило, что у 22,2% отмечена чувствительность ко всем антибиотикам и у 77,7% отмечено наличие резистентности к основным АБП.

Нами были установлены два вида гетерорезистентности: 1-я категория A с двумя различными штаммами микобактерий ТБ и 2-я категория B с одним штаммом, разделенным на чувствительные и резистентные организмы.

В препаратах второго ряда в результате наших исследований был обнаружен штамм полирезистентного туберкулеза с генетическими мутациями. Одновременное обнаружение полоски чувствительного типа и полоски мутации (резистентности), то есть комбинации чувствительных и резистентных бактерий, свидетельствовало о гетерорезистентности.

Ключевые слова

полирезистентностьмикобактериятуберкулез

Диагностика туберкулеза легких и методы обследования на ранних стадиях

Воздушно-капельное поражение возбудителем, известным как палочка Коха или микобактерия, органов дыхательной системы и является причиной легочной формы туберкулеза. Заражению ежегодно подвергаются более 1 млн. детей и около 9 млн. взрослого населения планеты, а по данным Всемирной организации здравоохранения из 10 человек 3 уже являются его носителями. Именно поэтому так важно проходить ежегодное тщательное обследование на туберкулез каждому, независимо от возраста, социального положения и половой принадлежности. Современные методы диагностики туберкулеза легких позволяют вовремя определить форму, степень тяжести и спрогнозировать последствия заболевания, назначить полноценное интенсивное лечение. И не стоит думать, что поставленный диагноз туберкулез — это приговор. Ранее выявление туберкулеза и возможности, которыми обладает на сегодняшний день медицина, способствуют выздоровлению более 70% всех обратившихся пациентов.

Когда назначают обследование на туберкулез легких

Современная палочка Коха и ее многочисленные штаммы, которых насчитывается более 74, очень отличается от ранее открытой микобактерии. Способность вирулентной бациллы проникать в здоровые клетки носителя и оставаться в организме человека незамеченной, жизнеспособность и устойчивость к кислым средам и дезинфицирующим средствам очень усложняют задачу врачам и сотрудникам лаборатории.

Диагностика туберкулеза легких требует все новых возможностей, чтобы провести полноценное исследование. Это касается и людей, которые входят в особую группу риска и имеют предрасположенность к возникновению туберкулеза: ВИЧ-инфицированные пациенты или с поставленным диагнозом СПИД, с зависимостью от алкогольной, наркотической и никотиновой продукции, при наличии сахарного диабета, бронхиальной астмы и наследственного фактора. Нуждаются в медицинском контроле и новорожденные дети от инфицированной матери, несовершеннолетние и подростки до 17 лет, люди пенсионного и преклонного возраста.

Существует еще одна категория потенциальных переносчиков заболевания — инфицированные заключенные. А ведь «тюремный» туберкулез, возбудителями которого являются в основном устойчивые новые штаммы вируса Коха, и его диагностика с последующим лечением смогут предупредить распространение заболевания и опасность заражения окружающих после того, как человек покинет места лишения свободы.

Как проявляется туберкулез легких

Опасность, которую представляет собой латентная форма туберкулеза, состоит в том, что на ранней стадии выявление заболевания не всегда возможно по причине отсутствия выраженных симптомов. В остальных случаях, болезнь активно прогрессирует. Как диагностировать туберкулез, и на какие признаки стоит обратить внимание:

  1. сухой продолжительный кашель или с выделением мокроты, хрипы;
  2. постоянная температура тела 37°C;
  3. бледный цвет лица и уставший вид;
  4. снижение аппетита и потеря веса;
  5. одышка и боль в боку;
  6. обильное выделение пота.

У женщин способами определения туберкулеза легких являются нарушения менструального цикла и частые головные боли, со стороны мочевыделительной системы возможен цистит или кровянистые выделения в моче.

Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков

Люди старшего поколения способны объективно оценивать свое состояние здоровья и следить за ним, обращаться за помощью к специалистам. Несовершеннолетние дети еще не понимают всю опасность инфекционных болезней, поэтому в дошкольных и образовательных учреждениях постоянно проводятся мероприятия по профилактике и предупреждению туберкулеза.

Клинический осмотр — основной первичный вид обследования. Врач педиатр или фтизиатр обязан выслушать жалобы маленького пациента и внимательно ознакомиться с его медицинской картой для определения врожденных патологий дыхательной системы, хронических болезней щитовидной железы. Важную роль играет целостность и цвет кожных покровов, нормальный показатель температуры — 36,6°C — 36,7°C и отсутствие хрипов, одышки при прослушивании стетоскопом.

Если общее состояние оценивается врачом, как удовлетворительное, дальнейшие методы ранней диагностики туберкулеза у ребенка предусматривают обязательное проведение пробы Манту и вакцинация БЦЖ один раз в год. Родители не доверяют составу прививки и отказываются от введения ребенку туберкулина. В этом случае они обязаны предоставить в ближайшее время результаты анализа на туберкулез, который был сделан вместо Манту.

Выявление туберкулеза легких у взрослых

Частые простуды или обострения хронических заболеваний, инфекции и воспалительные процессы, которые спровоцированы переохлаждением, тяжелой физической работой или низким иммунитетом, могут стать причиной туберкулеза у старшего поколения. Реакция Манту — недостаточно эффективное исследование для взрослых. Используется вакцинация уже после лечения туберкулезной инфекции или при наличии ярко выраженных признаков заболевания. Существуют диагностические методы обследования, как распознать туберкулез у взрослых.

Чаще всего на ежегодном медицинском осмотре врачи назначают флюорографию или рентгенографию легких. Обзорный метод визуализации грудной клетки, дает представление о состоянии органов дыхания в виде черно-белого снимка, на основании которого может быть обнаружен очаг туберкулеза. Подозрение рентгенолога или выявленные патологии дыхательной системы потребует дополнительного обследования.

Туберкулинодиагностика

С целью предупреждения распространения заболеваемости среди младшего поколения применяется подкожная инъекция или проба Манту, которая проводится каждый год. Ребёнок получает вещество туберкулин или штамм возбудителя туберкулеза, созданный в искусственных лабораторных условиях. Ослабленная микобактерия должна вызвать реакцию со стороны иммунной системы на месте укола. Оценивают результат проведенной пробы Манту через 72 часа:

  1. отрицательный — до 1 мм
  2. сомнительный — 2-5 мм;
  3. положительный — более 6 мм;
  4. слабоположительный — 5-9 мм;
  5. средний уровень интенсивности — 10-14 мм;
  6. выраженный — до 16 мм;
  7. гиперергические. У детей и подростков — более 17 мм, у взрослых — более 21 мм.

Кроме этого существуют и ложные показатели. Учитывают и предыдущие данные. Даже отрицательный результат не является гарантией отсутствия палочки Коха в организме. Но даже при таких недостатках, проба Манту — самая распространенная профилактика и диагностика туберкулеза у детей и подростков на ранних стадиях. Недопустима вакцинация при аллергии и бронхиальной астме, воспалительном процессе и заболеваниях органов пищеварения, сахарном диабете.

Тесты на туберкулез

Заменить традиционные методы профилактики и раннего выявления туберкулеза можно с помощью иммуноферментного анализа крови, который часто используется вместо пробы Манту. Принцип проведения данного исследования состоит в иммунной реакции организма, антител, к антигенам IgG и IgM возбудителя, микобактерии. В процессе анализа в среду с предполагаемыми туберкулезными палочками M. Tuberculosis помещают содержащие окрашивающее вещество защитные клетки, которые взаимодействуют с источником инфекции и передают вирусу часть фермента.

«Диаскинтест». Пробная попытка заменить уже существующую туберкулиновую пробу. Основное действующее вещество не ослабленный штамм микобактерии человеческого и бычьего типа, как в туберкулине, а белок с антигеном возбудителя туберкулеза, присущего исключительно человеку. «Диаскинтекст» ограничивает количество ложных положительных результатов и определяет только активный вирус. В начале заболевания дает отрицательные результаты.

Метод диагностики ПЦР. Для лабораторного изучения лучше использовать мокроту. Под воздействие высокой температуры выделяют чужеродное ДНК. Для того, чтобы определить микобактерии или их штаммы, сравнивают образец с уже полученными ранее. Диагностированный туберкулез можно получить уже через 5 часов после сдачи исходного материала. Процедуру часто применяют для детей с противопоказаниями для проведения туберкулинодиагностики или для подтверждения диагноза.

Рентгеноскопическое исследование

Назначается на ежегодном медицинском обследовании у представителей старшего поколения. Не допускаются к процедуре дети из-за высокой дозы радиации для еще недостаточно окрепшего иммунитета. Лучевая диагностика предназначена для скрининга органов грудной клетки, поиска очагов туберкулеза и профилактики других патологий.

Рентгенография и флюорография органов грудной клетки. С помощью специального экрана рентгеновские лучи проходят через тело обследуемого человека, обрабатывается теневое изображение и переносится на пленку. Проявление занимает несколько минут. Цифровая флюорография выводит на монитор уже готовую картинку, которая распечатывается в черно-белом формате на принтере или сохраняется в электронном виде. На снимке флюорографии виден очаговый, инфильтративный и хронический запущенный туберкулез в виде очагов поражения.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография легких. Методы более информативного характера для точного выявления туберкулеза, которые дают возможность с точностью определить размеры очагов поражения и жидкостные скопления, патологии. Чувствительность в 100 раз превышает флюорографию и рентген.

Общий анализ крови при туберкулезе

Изучение состава и количественных показателей жидкой соединительной ткани, которая, так или иначе, сталкивается с бациллой M. Tuberculosis, важно для ранней диагностики заболевания. При туберкулезе у пациента наблюдается умеренная анемия, уровень гемоглобина у мужчин ниже 130, у женщин менее 120. В период обострения легочной формы изменяется зернистость лейкоцитов и их количество увеличивается от 20% до 50%, число эозинофилов, молодых иммунных клеток, уменьшается.

Но основной показатель активности туберкулеза — это скорость оседания эритроцитов или СОЭ. Эта проба показывает способность эритроцитов, плотность которых больше плазмы, оседать под действием гравитации. В здоровом организме норма у женщин не должна превышать 15 мм/час, у мужчин — 10 мм/час. Повышение СОЭ от 20 мм/ч и до 80 мм/ч указывает на большое количество иммуноглобулинов и низкий уровень альбумина в крови, что означает активизацию защитных сил организма под действием чужеродных клеток.

Используют часто и лейкограмму, которая основана на изменении белкового состава крови во время острого воспалительного процесса. Учитываются показатели таких лейкоцитов, как нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты. Обследование на заболевание туберкулез легких выделяет три фазы поражения иммунной системы организма:

  • нейтрофильная. Активная защитная реакция. Количество нейтрофилов увеличивается, уровень моноцитов и лимфоцитов снижается, эозинофилы отсутствуют;
  • моноцитарная. Попытка преодолеть туберкулезную инфекцию. Число нейтрофилов низкое, прослеживаются единичные эозинофилы, лимфоциты увеличиваются;
  • восстановления. Наблюдается после выздоровления пациента. Количество лимфоцитов и эозинофилов увеличено, но их показатели приходят в норму.

В сравнении с ИФА и ПЦР анализами, обнаружен сам возбудитель туберкулеза не будет, но изменения состава крови будет достаточно, чтобы заподозрить наличие в организме воспалительного процесса и продолжить обследование, направленное на поиски источника.

Метод выявления кислотоустойчивых микобактерий

Особенностью клеточной стенки туберкулезной палочки является отсутствие реакции на хлорсодержащие средства и кислые среды. Поэтому проведение диагностических мер в лабораторных условиях часто выполнить невозможно. Заменяет микроскопические методы исследования мазка в таких случаях бактериоскопия или окрашивание мокроты.

Микроскопия мазка или материала, содержащего КУБ, осуществляется по Граму и способом окрашивания, известного, как метод Циля-Нильсена. Вирус Коха сначала подвергается воздействию красного вещества карбол-фуксина, который проникает в мембрану клетки, а потом сверху обрабатывается раствором метиленовым синим. Положительным результатом наличия туберкулезной палочки станет присутствие в мазке на синем фоне красных микобактерий. В современной медицине чаще используется аурамин-родамин. После ультрафиолетового спектра бациллы приобретают желтый оттенок.

Бактериологическое исследование промывных вод бронхов

Используется, как дополнительный способ забора мокроты и метод выявления в ней возбудителя туберкулеза, когда у больного не получается собрать материал самостоятельно или количество выделений недостаточно для проведения обследования. Запрещено назначать людям пенсионного возраста, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и бронхиальной астме, детям до 15 лет.

Процедура предусматривает местную анестезию дыхательных путей и введение в гортань с помощью специального шприца подогретого физиологического раствора для повышения уровня секреции. После проведенных манипуляций мокрота у пациента интенсивно выделяется естественным путем и собирается медицинскими работниками в пробирку для последующего посева и выращивания микобактерий.

Пункционная биопсия легкого

Для определения патологического процесса, протекающего в легких, и получения исходного образца, назначается инвазивная диагностика туберкулеза у взрослых. Она направлена на изучение причин кашля с кровью, внутреннего легочного кровотечения, явной дыхательной недостаточности, взятие материала слизистых, бронхиального секрета или мокроты, получения образца пораженного участка.

Обязательным условием пункционной биопсии является четкий контроль над выполняемыми действиями через ультразвуковой аппарат или с помощью рентгеновских лучей. Суть процедуры состоит в местном обезболивании области грудной клетки и введения иглы Сильвермена для захвата и отделения фрагмента легочной ткани. После проведения биопсии определяется степень и форма поражения дыхательной системы. В запущенных случаях прибегают к открытому хирургическому вмешательству под общим наркозом.

Бронхоскопия

Чтобы изучить и оценить степень поражения легочной системы, включая трахеи, бронхи и слизистые оболочки, в медицинской практике все чаще отдают предпочтение эндоскопической диагностике туберкулеза. К показаниям для проведения процедуры относится длительный кашель, который наблюдается у человека более 1 месяца, выделения мокроты с кровью, выявленные ранее патологии в легких.

Во время обследования необходима местная анестезия и мышечные релаксанты, чтобы обеспечить свободный вход в дыхательные пути гибкого тубуса со светопроводным устройством. Взятие материала слизистой или секрета из трахеи и бронхов способствует изучению цитологического состава мокроты на наличие инородных клеток туберкулезной палочки.