После травмы позвоночника

Оказание первой помощи при повреждении позвоночника

При любых повреждениях позвоночника первая помощь должна быть оказана незамедлительно. Такие травмы называются тяжелыми, так как без соответствующего лечения приводят к параличу или тяжелой инвалидности. Рассмотрим, чем отличаются симптомы повреждений в каждом отделе позвоночника и какова доврачебная помощь при них.

Виды повреждений

При травмах позвоночника неотложная помощь оказывается очень аккуратно, чтобы не навредить пострадавшему. Ее выбор базируется на локализации и глубине травмы. Также имеет значение способ травмирования костного и мышечного аппарата. В зависимости от этих критериев травмы позвоночника подразделяют на такие группы:

  • Перелом.

Характеризуется изменением целостности всех тканей позвоночника: позвонков, мышц, сосудов и нервных окончаний. В этом случае человек лежит без движения в неестественной позе. Травма может закончиться инвалидностью или летальным исходом. Более всего такому повреждению подвержен шейный отдел позвоночника.

  • Вывих.

Развитие патологии характеризуется травмированием позвонков из-за смещения суставной ткани, их соединяющей. Чаще других диагностируется в районе шеи и поясницы.

  • Ушиб.

Менее опасное травмирование. После ушибов не наблюдаются структурные изменения в спинном мозгу и позвонках. Признаки и симптомы травмы позвоночника проявляются чаще всего на кожных покровах. Они выглядят так:

  1. Большое число ярко выраженных кровоподтеков;
  2. Омертвение тканей;
  3. Передавливание нервных окончаний;
  4. Проблемы с движением жидкости, находящейся в позвоночном столбе.

Больше всего фиксируются нарушения в отделах позвоночника, расположенных в области груди и поясницы.

  • Разрыв.

Опасная патология, возникающая из-за разрыва позвонка, части которого травмируют и раздражают нервные окончания.

  • Параплегия.

Паралич рук и ног, к которому привела травма спинного мозга.

Причины

Вызвать опасное травмирование позвоночного столба может множество причин. Чаще всего к нему приводят такие факторы:

  • Падение;
  • Неправильное погружение в воду;
  • Происшествия на дороге, аварии, несчастные случаи;
  • Неправильно распределенная нагрузка на позвоночник;
  • Родовые травмы;
  • Сильный удар по спине;
  • Ранения и взрывы;
  • Изменения в хрящевой и костной ткани, вызванные возрастом;
  • Болезни хронического характера, влияющие на изменение костной и суставной ткани, которые необходимо лечить, чтобы избежать перелома позвоночника.

Рассмотрим, как оказывается первая помощь при травмах позвоночника разной локализации.

Специфика неотложных действий

Помощь пострадавшему оказывается после краткого осмотра. При симптомах перелома нужно немедленно вызывать бригаду медицинских работников. Обратите внимание на такие признаки:

  • Сильная боль в области поврежденной части спины;
  • Полное или частичное нарушение чувствительности конечностей;
  • Неестественное положение тела;
  • Возможно отсутствие сознания;
  • Возможно прекращение сердечной и дыхательной деятельности;
  • Непроизвольные акты мочеиспускания и дефекации.

Поражения позвонков – опасная травма, поэтому доврачебная помощь должна оказываться крайне аккуратно. Действия спасателя просты, однако они требуют постоянного присутствия рядом с пострадавшим, терпения и психологической поддержки.

Рассмотрим основной алгоритм неотложной помощи, который состоит из следующих действий:

  • Осмотрите больного и проверьте функционирование его жизненно важных систем: дыхания, сердца, пульса;
  • При отсутствии признаков жизни приступайте к реанимационным действиям;
  • При отсутствии сознания пострадавший должен находиться в положении на боку, чтобы исключить попадания в дыхательные пути рвотных масс;
  • Если больной в сознании, помогите ему принять анальгетическое средство;
  • При сильном кровотечении примите меры по его устранению: используйте жгут, давящую повязку, пережатие.

Нужно все время наблюдать, чтобы пострадавший находился в состоянии покоя и не делал никаких движений.

Помните! Некоторые действия могут привести к противоположному результату, вызвав травматический шок или повредив спинной мозг.

Перечислим самые важные из них:

  • Не пытайтесь менять положение тела больного, самостоятельно перемещать его;
  • Не кладите его на мягкие поверхности;
  • Не пробуйте самостоятельно вправлять позвонки;
  • При отсутствии чувствительности не растирайте, не щипайте и не дергайте конечности;
  • Не используйте лекарственные средства, кроме анальгетиков.

Если нет возможности вызвать медицинских работников, отвезите больного в учреждение здравоохранения сами. Помните, что без специальных медицинских средств и устройств делать это нужно очень осторожно. Важно выполнить эти действия правильно:

  • Найдите твердый плоский предмет, например, дверь;
  • Зафиксируйте голову и шею больного;
  • Аккуратно перенесите на самодельные носилки пострадавшего в том положении, в котором он находился до этого;
  • Следите за положением головы в момент перекладывания.

Перечислим порядок неотложных действий при повреждениях разных отделов позвоночника.

Шейный отдел

Травмирование этого отдела крайне опасно. Оно часто сопровождается сдвигом и разрывом позвонков. Рассмотрим порядок действий при такой локализации травмы:

  1. Позвоните в скорую помощь.
  2. Успокойте больного, постоянно разговаривая с ним.
  3. Предупредить повреждения спинного мозга в позвоночнике возможно. Для этого нужно максимально ограничить движения головы, наложив на шею специальный воротник.
  4. Чтобы избежать дальнейшего смещения позвонков, положите под плечи больного скрученный валиком предмет.

Направьте свои действия на облегчение боли пострадавшего. Не оставляйте его одного до прибытия медицинского персонала.

Грудной отдел

Травмирование этого «участка» позвоночника менее опасно, чем предыдущее. «Смягчают» последствия ребра, поэтому риск инвалидности или летального исхода после такого повреждения крайне мал.

Однако при этой травме потерпевшему невозможно терпеть сильную боль, которая скажется на работе сердца и органов дыхания. Действовать нужно быстро и в такой последовательности:

  • Вызов медицинских работников;
  • Если транспортировка осуществляется самостоятельно, осторожно переложить больного на жесткую поверхность;
  • Расстегнуть или ослабить давящие элементы одежды;
  • Не позволять больному делать резкие движения, которые могут стать причиной повреждения спинного мозга;
  • Дайте больному выпить 2 таблетки анальгетика;
  • До приезда медицинских работников не оставляйте пострадавшего в одиночестве.

Помните, что шоковые состояния возникают при сильном болевом синдроме. Поэтому, пока не подействовало обезболивающее средство, можно приложить на травмированное место холод.

Поясничный отдел

Травмирование поясничного и крестцового отделов всегда сопровождаются сильными спазматическими сокращениями мышц. Это приводит к проявлению сильной боли и мышечной слабости в конечностях. Чаще всего поясничный отдел «страдает» от поднятия тяжелых предметов и падений. Такие травмы требуют особого внимания при лечении позвоночника.

Неотложные действия в этом случае выполняют по следующей схеме:

  • Вызов бригады неотложной медицинской помощи;
  • Помочь пострадавшему принять положение на спине или животе;
  • Если больной выбрал положение на животе, подложите ему под грудь скрученную валиком одежду или большую подушку;
  • Предложите анальгетик (лучше использовать 2 таблетки);
  • Воспользуйтесь жестким поясом, который поможет максимально обездвижить травмированный участок спины.

Тазовый отдел

Переломы тазового отдела позвоночника и другие повреждения костей таза крайне опасны. В этой области расположено много внутренних органов, которые повреждаются обломками костной ткани. Травма всегда сопровождается обильным кровотечением и болевым шоком.

Перелом тазовых костей визуализируется так:

  • Изменение формы тазовой кости;
  • Укорочение одной ноги;
  • Боль в травмированном месте.

Во время повреждения крестца «зажимаются» нервы, что приводит к самопроизвольному выделению мочи.

При изолированном переломе травматический шок «настигает» 30% больных. Во время множественных травм опасный симптом развивается всегда. Еще одна опасность при переломе таза – повреждение костными обломками внутренних органов.

Самый характерный признак перелома тазовых костей – синдром прилипшей пятки. Пострадавший находится в вынужденной позе «лягушки». Он не может оторвать пятку от земли.

Доврачебная помощь при повреждениях сводится к таким действиям:

  • Вызов бригады медицинских работников;
  • Оценка общего самочувствия больного;
  • Дать обезболивающее средство;
  • Зафиксировать шейный отдел позвоночника;
  • Подложить под спину валик, скрученный из подручных средств;
  • Таз зафиксировать с помощью широких ремней;
  • Закрепить ноги в позе лягушки;
  • До осмотра пострадавшего медиками, контролировать его состояние.

Помните, что от ваших быстрых и слаженных действий зависит жизнь и состояние здоровья человека. Поэтому действовать при переломе позвоночника нужно быстро, но очень аккуратно.

Травмы позвоночника — классификация, симптомы, лечение

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Травмы позвоночника: распространенность, причины и последствия

Распространенность травм позвоночника

По сведениям разных авторов, повреждения позвоночника составляют от 2 до 12% случаев травматических поражений опорно-двигательного аппарата.
Среднестатистический портрет пострадавшего: мужчина до 45 лет. В пожилом возрасте травмы позвоночника с одинаковой частотой наблюдаются как у мужчин, так и у женщин.
Травмы позвоночника у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Для детского травматизма более характерны повреждения шейной части позвоночного столба.
В последнее время родовые травмы позвоночника диагностируются значительно реже вследствие увеличения количества родоразрешений путем кесарева сечения.
Повреждения позвоночника чаще всего происходят при особо сильных воздействиях: падение с высоты (в том числе травмы ныряльщиков), дорожно-транспортные катастрофы, обрушивание больших тяжестей (завалы в шахтах, обвал перекрытий крыши здания и т.п.).
Во многих случаях по характеру повреждающего воздействия можно предсказать вид поражения позвоночника. Так, для внутриавтомобильных повреждений при автодорожных катастрофах характерны травмы шейного отдела. Подобного рода травмы бывают и у мотоциклистов.
Это так называемые хлыстовые повреждения. Чаще всего они вызваны резким сгибанием шеи, а затем столь же резким откидыванием головы назад при неожиданном торможении на большой скорости. Обратное движение (разгибание, а затем сгибание) происходит, когда транспортное средство таранится сзади, что также приводит к хлыстовому повреждению.
Тяжесть такого рода травм часто не соответствует степени повреждения автомобиля. Хлыстовые поражения в 2.5 раза чаще встречаются у женщин вследствие более слабой шейной мускулатуры. Место расположения в автомобиле значения не имеет.
Травмы шейного отдела позвоночника также часто бывают у неосторожных ныряльщиков. Искусственное дыхание в таких случаях производят без переразгибания шеи (можно лишь слегка вытянуть шею за голову строго по оси).
При падении с большой высоты типичен сочетанный перелом позвоночника в нижнегрудном или тазовом отделе, и пяточных костей.

Последствия травм позвоночника

Виды травм позвоночника разнообразны: от ушибов до тяжелых переломов с поражением спинного мозга, что определяет прогноз для жизни и дальнейшей работоспособности пострадавшего. Однако преимущественное большинство травм позвоночника составляют тяжелые повреждения, поэтому поражения позвоночного столба дают 50% инвалидности.
Прогноз при травмах позвоночника, сочетающихся с повреждением спинного мозга, всегда очень серьезный. Инвалидизация в таких случаях составляет 80-95% (по разным источникам). Треть пациентов с травмами спинного мозга погибает.
Особенно опасно поражение спинного мозга при травмах шейного отдела позвоночника. Нередко такие пострадавшие гибнут на месте происшествия от остановки дыхания и кровообращения. Гибель пациентов в более отдаленный период после травмы вызвана гипостатической пневмонией вследствие нарушения вентиляции легких, урологическими проблемами и пролежнями с переходом в септическое состояние (заражение крови).
Повреждения позвоночного столба и спинного мозга у детей, включая родовую травму позвоночника, лучше поддаются лечению и восстановительной реабилитации благодаря большим адаптационным возможностям детского организма.
Следует отметить, что последствия травм позвоночника во многом определяются промежутком времени от повреждения до начала комплексного лечения. Кроме того, очень часто неумело оказанная первая помощь значительно усугубляет состояние пострадавшего.
Лечение травм позвоночника — сложное и длительное, часто необходимо участие нескольких специалистов (травматолог, нейрохирург, реабилитолог). Поэтому во многих странах пациенты с серьезными повреждениями позвоночного столба концентрируются в специализированных центрах.

Анатомическое строение позвоночника и спинного мозга

Анатомия позвоночного столба

Позвоночник состоит из 31-34 позвонков. Из них 24 позвонка соединены свободно (семь шейных, двенадцать грудных и пять поясничных), а остальные срослись в две кости: крестец и рудимент хвоста у человека – копчик.
Каждый позвонок состоит из расположенного кпереди тела и дуги, ограничивающей сзади позвоночное отверстие. Свободные позвонки, за исключением двух первых, имеют семь отростков: остистый, поперечные (2), верхние суставные (2) и нижние суставные (2).
Суставные отростки соседних свободных позвонков соединяются в суставах, имеющих прочные капсулы, так что позвоночный столб представляет собой упругое подвижное соединение.
Тела позвонков соединены в единое целое при помощи эластичных фиброзных дисков. Каждый диск состоит из фиброзного кольца, внутри которого расположено пульпозное ядро. Такая конструкция:
1) обеспечивает подвижность позвоночника;
2) амортизирует сотрясения и нагрузки;
3) стабилизирует позвоночный столб как единое целое.
Межпозвоночный диск лишен кровеносных сосудов, питательные вещества и кислород поступают путем диффузии из соседних позвонков. Поэтому все восстановительные процессы происходят здесь слишком медленно, так что с возрастом развивается дегенеративное заболевание – остеохондроз.
Дополнительно позвонки соединены связками: продольными – передней и задней, междужковыми или «желтыми», межостистыми и надостистыми.
Первый (атлант) и второй (осевой) шейные позвонки не похожи на остальные. Они видоизменились в результате прямохождения человека и обеспечивают соединение головы с позвоночным столбом.
Атлант не имеет тела, а состоит из пары массивных боковых поверхностей и двух дужек с верхними и нижними суставными поверхностями. Верхние суставные поверхности сочленяются с мыщелками затылочной кости и обеспечивают сгибание-разгибание головы, а нижние обращены к осевому позвонку.
Между боковыми поверхностями атланта натянута поперечная связка, спереди от которой расположен продолговатый мозг, а кзади отросток осевого позвонка, называемый зубом. Голова вместе с атлантом вращается вокруг зуба, причем максимум угла поворота в любую сторону достигает 90 градусов.

Анатомия спинного мозга

Расположенный внутри позвоночного столба спинной мозг покрыт тремя оболочками, являющимися продолжением оболочек головного мозга: твердой, паутинообразной и мягкой. Книзу он суживается, образуя мозговой конус, который на уровне второго поясничного позвонка переходит в терминальную нить, окруженную корешками нижних спинномозговых нервов (этот пучок носит название конского хвоста).
В норме между позвоночным каналом и его содержимым находится резервное пространство, позволяющее безболезненно переносить естественные движения позвоночника и незначительные травматические смещения позвонков.
Спинной мозг в шейном и пояснично-крестцовом отделах имеет два утолщения, которые вызваны скоплением нервных клеток для иннервации верхних и нижних конечностей.
Кровоснабжается спинной мозг собственными артериями (одной передней и двумя задними спинномозговыми), посылающими мелкие ветви в глубину вещества мозга. Установлено, что отдельные участки снабжаются сразу от нескольких ветвей, а другие имеют лишь одну снабжающую ветвь. Эту сеть подпитывают корешковые артерии, которые вариабельны, и в некоторых сегментах отсутствуют; в то же время иногда одна корешковая артерия питает сразу несколько сегментов.
При деформирующей травме кровеносные сосуды перегибаются, сдавливаются, перерастягиваются, их внутренняя выстилка зачастую повреждается, вследствие чего образуются тромбозы, что приводит к вторичным нарушениям кровообращения.
Клинически доказано, что поражения спинного мозга часто связаны не с непосредственным травмирующим фактором (механическая травма, сдавление осколками позвонков и т.д.), а с нарушениями кровоснабжения. Причем в отдельных случаях, вследствие особенностей кровообращения, вторичные поражения могут захватывать достаточно большие области за пределами действия травматизирующего фактора.
Поэтому при лечении травм позвоночника, осложненных поражением спинного мозга, показано скорейшее устранение деформации и восстановление нормального кровоснабжения.

Классификация травм позвоночника

Травмы позвоночника подразделяют на закрытые (без повреждения кожных покровов и тканей, покрывающих позвонок) и открытые (огнестрельные ранения, колотые штыковые раны и т.п.).
Топографически различают травмы разных отделов позвоночника: шейного, грудного и поясничного.
По характеру повреждения выделяют:

  • ушибы;
  • дисторсии (надрывы или разрывы связок и сумок суставов позвонков без смещения);
  • переломы остистых отростков;
  • переломы поперечных отростков;
  • переломы дуг позвонков;
  • переломы тел позвонков;
  • подвывихи и вывихи позвонков;
  • переломо-вывихи позвонков;
  • травматический спондилолистез (постепенное смещение позвонка кпереди вследствие разрушения связочного аппарата).

Кроме того, большое клиническое значение имеет различение стабильных и нестабильных травм.
Нестабильная травма позвоночника – состояние, при котором наступившая в результате травмы деформация в дальнейшем может усугубиться.
Нестабильные травмы происходят при сочетанном повреждении задних и передних отделов позвоночника, что часто встречается при сгибательно-вращательном механизме травмы. К нестабильным травмам относят вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, спондилолистез, а также травмы от сдвига и растяжения.
Клинически важным является разделение всех травм позвоночника на неосложненные (без поражения спинного мозга) и осложненные.
Существует следующая классификация травм спинного мозга:
1. Обратимые функциональные нарушения (сотрясение).
2. Необратимые повреждения (ушиб или контузия).
3. Синдром сдавления спинного мозга (может быть вызван осколками и отломками частей позвонков, обрывками связок, пульпозным ядром, гематомой, отеком и набуханием тканей, а также несколькими из перечисленных факторов).

Симптомы стабильных травм позвоночника

К стабильным травмам позвоночника относят ушиб, дисторсии (разрыв связок без смещения), переломы остистых и поперечных отростков, хлыстовые повреждения.
При ушибе позвоночника пострадавшие жалуются на разлитую болезненность в месте травмы. Во время осмотра обнаруживают припухлость и кровоизлияние, движения ограничены незначительно.
Дисторсии возникают, как правило, при резком поднятии тяжестей. Для них характерна острая боль, резкое ограничение движений, болезненность при надавливании на остистые и поперечные отростки. Иногда присоединяются явления радикулита.
Переломы остистых отростков диагностируются не часто. Они возникают как в результате непосредственного приложения силы, так и вследствие сильного сокращения мышц. Основные признаки переломов остистых отростков: резкая болезненность при пальпации, иногда можно прощупать подвижность поврежденного отростка.
Переломы поперечных отростков вызваны теми же причинами, но встречаются чаще.
Для них характерны следующие симптомы:
Симптом Пайра: локализованная болезненность в паравертебральной области, усиливающаяся при поворотах в противоположную сторону.
Симптом прилипшей пятки: при положении на спине больной не может оторвать выпрямленную ногу от постели на стороне поражения.
Кроме того, наблюдается разлитая болезненность в месте повреждения, иногда сопровождающаяся возникновением симптомов радикулита.
Хлыстовые травмы шеи, характерные для внутриавтомобильных происшествий, относят, как правило, к стабильным повреждениям позвоночника. Однако довольно часто они имеют выраженную неврологическую симптоматику. Поражения спинного мозга вызваны как непосредственной контузией при повреждении, так и нарушениями кровообращения.
Степень поражения зависит от возраста. У пожилых людей вследствие возрастных изменений позвоночного канала (остеофиты, остеохондроз) спинной мозг сильнее травмируется.
Характерна боль в голове и шее, возможны невралгии, нарушения памяти, онемение конечностей. У молодых людей все нервные нарушения транзиторны, а у старшей возрастной группы могут диагностироваться серьезные повреждения вплоть до тетраплегии (паралича верхних и нижних конечностей).

Симптомы травм шейного отдела позвоночника

Признаки травм верхнешейных позвонков
Трансдентальный вывих атланта. Механизм повреждения следующий: при падении на голову и форсированном сгибании головы кпереди происходит перелом зуба второго позвонка и смещение его вместе с атлантом и головой кпереди. При сильном смещении происходит мгновенная смерть вследствие повреждения продолговатого мозга и паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Характерны боли в верхнешейном отделе позвоночника, иррадиирущие в затылок, невозможность поворачивать голову, фиксированное положение головы («голова, выдвинутая кпереди»).
«Лопающийся» перелом атланта (первого шейного позвонка). Происходит, когда в результате сильного удара или падения на голову ломаются и расходятся дужки атланта. При сильном смещении возможно повреждение продолговатого мозга с гибелью пострадавшего на месте происшествия. Рентгенологическое исследование часто бывает малоинформативным, поэтому показана компьютерная томография.
Признаки травм средне- и нижнешейного отделов позвоночника
Травмы средне- и нижнешейных позвонков встречаются при автодорожных катастрофах (60%), прыжках в воду (12%) и падениях с высоты (28%). В настоящее время травмы этих отделов составляют до 30% всех повреждений позвоночника, треть из них протекает с поражениями спинного мозга.
Вывихи, подвывихи и переломо-вывихи встречаются достаточно часто в виду особой подвижности нижнешейного отдела позвоночника, и классифицируются на опрокидывающиеся и скользящие. Для первых характерен выраженный кифоз (выпуклость кзади) и расширение межостистого промежутка вследствие разрыва надостистых, межостистых, междужковой и задней продольной связок. При скользящих повреждениях наблюдается штыкообразная деформация позвоночника, переломы суставных отростков. Пострадавших беспокоит сильная боль и вынужденное положение шеи (пациент поддерживает голову руками). Часто наблюдаются травмы спинного мозга, тяжесть которых во многом определяет прогноз.
Изолированные переломы третьего-седьмого шейных позвонков диагностируются достаточно редко. Характерный признак: боль в поврежденном позвонке при динамической нагрузке на голову пациента (надавливании на макушку).

Симптомы травм грудного и поясничного отделов позвоночника

Для травм грудного и поясничного отделов позвоночника характерны переломы и переломо-вывихи; изолированные вывихи встречаются только в поясничном отделе, и то крайне редко, вследствие ограниченной подвижности.
Существует много классификаций повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, но все они сложны и громоздки. Наиболее проста клиническая.
По степени повреждения, которое зависит от величины приложенной силы, направленной под углом к оси позвоночника, выделяют:

  • клиновидные переломы (повреждается оболочка тела позвонка и часть вещества, так что позвонок принимает клиновидную форму; такие переломы преимущественно стабильны и подлежат консервативному лечению);
  • клиновидно-оскольчатые (повреждается вся толща тела позвонка и верхняя замыкательная пластика, так что процесс затрагивает межпозвоночный диск; травма нестабильна, и в ряде случаев требует оперативного вмешательства; может осложняться поражением спинного мозга);
  • переломо-вывихи (разрушение тела позвонка, множественные повреждения связочного аппарата, разрушение фиброзного кольца межпозвоночного диска; травма нестабильна, и требует немедленного оперативного вмешательства; как правило, такие поражения осложнены повреждением спинного мозга).

Отдельно следуют выделить компрессионные переломы, возникающие вследствие нагрузки по оси позвоночника (при падении на ноги компрессионные переломы возникают в нижнегрудном и поясничном отделах, при падении на голову – в верхнегрудном). При таких переломах в теле позвонка образуется вертикальная трещина. Тяжесть поражения и тактика лечения будет зависеть от степени расхождения отломков.
Переломы и переломо-вывихи грудного и поясничного отделов имеют следующие симптомы: усиление боли в зоне перелома при динамической нагрузке по оси, а также при постукивании по остистым отросткам. Выражено защитное напряжение прямых мышц спины (мышечных валиков, расположенных по бокам позвоночника) и живота. Последнее обстоятельство требует дифференциальной диагностики с повреждениями внутренних органов.

Признаки повреждения спинного мозга

Двигательные нарушения

Двигательные нарушения при повреждениях спинного мозга, как правило, имеют симметричный характер. Исключения составляют колотые раны и повреждения конского хвоста.
Тяжелые поражения спинного мозга приводят к отсутствию движений в конечностях непосредственно после травмы. Первые признаки восстановления активных движений в таких случаях можно обнаружить не ранее, чем через месяц.
Двигательные нарушения зависят от уровня поражения. Критическим уровнем является четвертый шейный позвонок. Паралич диафрагмы, развивающийся при поражениях верхне- и среднешейных участков спинного мозга, ведет к остановке дыхания и гибели пациента. Повреждения спинного мозга в нижнешейных и грудных сегментах приводит к параличу межреберных мышц и нарушениям дыхания.

Нарушения чувствительности

Для повреждения спинного мозга характерны нарушения всех видов чувствительности. Эти нарушения имеют как количественный (снижение чувствительности вплоть до полной анестезии), так и качественный характер (онемение, ощущение ползания мурашек и т.п.).
Степень выраженности, характер и топография нарушения чувствительности имеет важное диагностическое значение, поскольку указывает на место и тяжесть травмы спинного мозга.
Необходимо обращать внимание на динамику нарушений. Постепенное нарастание признаков нарушения чувствительности и двигательных расстройств характерно для сдавления спинного мозга обломками костей, обрывками связок, гематомой, сдвигающимся позвонком, а также для нарушения кровообращения вследствие сдавления сосудов. Такие состояния являются показанием к оперативному вмешательству.

Висцерально-вегетативные нарушения

Независимо от локализации повреждения висцерально-вегетативные нарушения проявляются, прежде всего, в нарушениях работы органов таза (задержка стула и мочеиспускания). Кроме того, при высоких повреждениях имеет место рассогласованность деятельности органов пищеварительного тракта: повышение выделения желудочного сока и ферментов поджелудочной железы при одновременном снижении выделения ферментов кишечного сока.
Резко снижена скорость кровотока в тканях, особенно в зонах со сниженной чувствительностью, нарушен микролимфоотток, снижена фагоцитарная способность нейтрофилов крови. Все это способствует быстрому образованию трудно поддающихся лечению пролежней.
Полный разрыв спинного мозга часто проявляется образованием обширных пролежней, изъязвлением желудочно-кишечного тракта с массивными кровотечениями.

Лечение травм позвоночника и спинного мозга

Основные принципы лечения травмы позвоночника и спинного мозга: своевременность и адекватность первой помощи, соблюдение всех правил при транспортировке пострадавших в специализированное отделение, длительное лечение с участием нескольких специалистов и последующие повторные курсы реабилитации.
При оказании первой помощи многое зависит от своевременной диагностики травмы. Всегда следует помнить, что в случае автомобильных катастроф, падений с высоты, обвалов зданий и т.п., необходимо учитывать возможность повреждения позвоночного столба.
При транспортировке пострадавших с травмой позвоночника необходимо предпринимать все меры предосторожности, чтобы не усилить повреждения. Таких пациентов нельзя перевозить в сидячем положении. Пострадавшего укладывают на щит. При этом для профилактики пролежней используют надувной матрас. При поражении шейного отдела позвоночника голову дополнительно иммобилизуют при помощи специальных приспособлений (шины, воротник-головодержатель и т.п.) или подручных средств (мешочки с песком).
Если для транспортировки больного с травмой позвоночника используют мягкие носилки, пострадавшего следует уложить на живот, а под грудь для дополнительного разгибания позвоночника подложить тонкую подушку.
В зависимости от вида травмы позвоночника лечение на госпитальном этапе может быть консервативным или хирургическим.

При относительно легких стабильных травмах позвоночника (дисторсии, хлыстовые повреждения и т.п.) показан постельный режим, массаж, тепловые процедуры.
В более тяжелых случаях консервативное лечение состоит в закрытом исправлении деформаций (одномоментные вправления или вытяжение) с последующей иммобилизацией (специальные воротники и корсеты).
Открытое хирургическое устранение деформации снимает компрессию спинного мозга и способствует восстановлению нормального кровообращения на пораженном участке. Поэтому нарастающие симптомы поражения спинного мозга, свидетельствующие о его сдавлении, всегда являются показанием к срочному оперативному вмешательству.
К хирургическим методам прибегают также в случаях, когда консервативное лечение неэффективно. Такие операции направлены на реконструкцию поврежденных сегментов позвоночника. В постоперационный период применяют иммобилизацию, при показаниях – вытяжение.
Пострадавших с признаками травмы спинного мозга госпитализируют в отделение интенсивной терапии. В дальнейшем таких больных курируют травматолог, нейрохирург и реабилитолог.

Реабилитация после травм позвоночника и спинного мозга

Восстановление после травм позвоночника – процесс достаточно длительный.
При травмах позвоночника, не осложненных повреждением спинного мозга, показана ЛФК с первых дней травмы: сначала она состоит из упражнений для дыхательной гимнастики, со второй недели разрешают движения конечностями. Упражнения постепенно усложняют, ориентируясь на общее состояние больного. Кроме ЛФК при неосложненных травмах позвоночника с успехом применяют массаж и тепловые процедуры.
Реабилитация при повреждениях спинного мозга, дополняется электроимпульсной терапией, иглорефлексией. Медикаментозное лечение включает ряд препаратов, усиливающих процессы регенерации в нервной ткани (метилурацил), улучшающих кровообращение (кавинтон) и внутриклеточные процессы метаболизма (ноотропил).
Для улучшения обмена веществ и ускорения восстановления после травмы также назначают анаболические гормоны и тканевую терапию (стекловидное тело и др.).
Сегодня разрабатываются новые нейрохирургические методы (трансплантация эмбриональных тканей), усовершенствуются методики проведения операций, реконструирующих пораженный сегмент, проводятся клинические испытания новых лекарственных средств.
С трудностями лечения и реабилитации после травм позвоночника связано появление новой отрасли медицины – вертебрологии. Развитие области имеет большое социальное значение, поскольку, по статистическим данным, травмы позвоночника приводят к инвалидности наиболее активную часть населения.

Травмы позвоночника являются наиболее опасным видом травматизма.

Количество таких повреждений растёт, что объясняется ростом количества автомобилей, увеличением скорости движения, строительством высотных зданий и различными факторами ритма современной жизни.

Почти 18% пострадавших травматологических пунктов составляют пациенты с травмой позвоночника.

В основном, это люди молодого возраста (18-30 лет). Кстати, это не только социальная проблема, но и экономическая, так как велик риск получения инвалидности.

Травмы позвоночника имеют строгую классификацию. От неё зависит схема лечения и прогноз на выздоровление.

По характеру все травмы делятся: По состоянию:
  • На открытые ‒ нарушена целостность кожного покрова.
  • На закрытые ‒ такое нарушение отсутствует.
  • Нестабильные ‒ повреждения усугубляются со временем.
  • Стабильные ‒ состояние здоровья не ухудшается.

Травмы также бывают неосложнённые, когда спинной мозг не травмирован. Но обычно наблюдаются осложнённые травмы, когда имеются значительные повреждения различных структур.

По механизму действия

Повреждения позвоночного столба возникают под действием 6 главных механизмов, приводящих к травме:

  • Сгибательный.
  • Разгибательный.
  • Сгибательно-вращательный.
  • Компрессионный.
  • Растяжение.
  • Сдвиг.

Травмы позвоночника при сгибательном механизме возникают из-за внезапного сгибания корпуса при падении на прямые ноги, а также при воздействии на плечи человека большой тяжести. Возникает перелом с клиновидной деформацией позвонка с разной степенью разрыва и смещения заднего опорного комплекса.

При разгибательном механизме повреждается передний опорный комплекс. Принудительное разгибание рвёт продольную связку, травмирует межпозвоночный диск, а также иногда случается перелом дужек. Обычно такое повреждение происходит в шее у водителей во время аварии, когда запрокидывается голова.

При компрессионном механизме воздействие совершается вертикально. Повреждающая сила мгновенно повышает давление внутри диска, что приводит к деформации замыкательной пластинки позвонка, который располагается ниже. В разрыв проникает пульпозное ядро, и позвонок трескается на фрагменты. Такие переломы называются взрывными.

При растяжении происходит разрыв межпозвоночных дисков и связочного аппарата, а иногда и компрессионный перелом позвонков. Это нередко случается при резком торможении, а ремень безопасности зафиксирован неплотно. В этот момент верхняя часть туловища устремляется вперёд.

Сгибательно-вращательный механизм травмирует элементы обоих комплексов позвоночника. Этот тип характерен для поясничного и шейного отделов.

Механизм сдвига характерен для грудного отдела. В этом случае, травмирующая сила направлена по фронтальной плоскости. Данный механизм вызывает переломы-вывихи, которые часто осложняются поражением спинного мозга.

По типу травм

В зависимости от ранения, травмы позвоночника разделяют на открытые и закрытые.

Выделяют следующие типы травм:

  • Ушибы.
  • Компрессионный перелом позвонка. Такие повреждения нередко получают люди с наличием остеопороза. При компрессионном переломе у них сдавливаются шейные позвонки.
  • Дисторсии и надрыв связок, но без смещения позвонков. Связочные волокна, которые окружают хребет, разрываются или растягиваются. Такие травмы считаются лёгкими.
  • Повреждение дисков. Разрывается фиброзное кольцо, что приводит к выпадению пульпозного ядра. Это вызывает появление межпозвоночной грыжи.
  • Перелом остистого отростка. Он может быть изолированным и сочетательным, без смещения и с ним.
  • Вывихи и подвывихи. Повреждение вызывает смещение позвонка, что вызывает трудности с движениями.
  • Спондилолистез. Сдвигается позвонок, который располагается выше повреждённого.

Кроме этого, выделяют стабильные и нестабильные поражения позвонков.

Классификация F.Denisa

Наиболее удобной считается классификация F.Denisa, которая объединяет критерии различных типов.

Проявления травмы и степень тяжести повреждения определяются:

  • Областью повреждения.
  • Механизмом повреждения.
  • Стабильностью травмированного сегмента позвоночника.

Перелом сопровождается механической или неврологической нестабильностью, это зависит от вовлечённой колонны позвоночника.

Механическая нестабильность Патологическая подвижность наблюдается в повреждённом месте. Она может проявиться сразу или спустя какое-то время после получения травмы, в период деформации позвоночника. —-
Неврологическая нестабильность Костные элементы позвоночника повреждают спинной мозг. Обычно определяется сразу, но если данная нестабильность проявилась позже, значит, первая помощь была оказана неправильно. Возможно, лечение было проведено неграмотно. Малые. При таких переломах повреждаются только костные фрагменты. Травмируются отростки: остистые, суставные, поперечные.

Большие. Это уже серьёзные травмы, которые подразделяются на типы:

  • компрессионные переломы;
  • взрывные переломы;
  • сгибательно-дистракционные травмы;
  • переломы-вывихи.

При переломах позвоночника прогноз делают очень осторожно. Он может быть положительным, если человек не умер от болевого шока или спинной мозг не пострадал.

Наиболее частые и распространённые причины

Причинами травм позвоночника являются:

  • Травма из-за падения на спину: обморок, при спуске на лыжах, во время катания на коньках.
  • Повреждение, полученное при нырянии в воду. Нередко у пострадавшего происходит сильный изгиб шеи, что вызывает травму с серьёзными последствиями.
  • Дорожно-транспортные происшествия. Травмируется, как пешеход, так и водитель автомобиля. При столкновении или экстренном торможении возникает хлыстовая травма, когда шея сначала сгибается, а потом резко разгибается.
  • Обрушение. Такие несчастные случаи встречаются на стройке, шахте или на опасном производстве.
  • Ранения. Они могут быть огнестрельные, режущие, колющие. Последствия зависят от степени проникновения и места локализации.
  • Ушибы. Это самые распространённые травмы, на которые часто не обращают внимание. Но ушибы бывают настолько серьёзными, что приводят к нарушению нервной проводимости и двигательных функций.

Достаточно распространённой причиной повреждения позвоночника является падение с высоты своего роста. Стоит всего лишь поскользнуться и упасть на ягодицы. Это нередко вызывает травму копчика, который очень уязвим.

В 30% случаев, травмы позвоночника сопровождаются поражением спинного мозга, которое нередко проявляется тяжёлым осложнением. Воспалительные процессы влекут за собой серьёзные последствия для организма (парез, паралич).

Бережное отношение к своему здоровью позволит значительно снизить риск травм позвоночника. Необходимо увеличить выносливость позвоночника и сформировать крепкий мышечный корсет. Это достигается дозированными тренировками и контролированием массы тела.

Кроме этого, нужно избегать опасных ситуаций на дороге, во время тренировок и в быту. Естественно, такие ситуации не всегда можно предотвратить, но всё-таки следует стараться их не допускать.

Даже малейшие контузии не нужно расценивать, как лёгкие травмы, так как нередко симптомы могут возникнуть спустя продолжительное время после повреждения. Любые травмы должны заслуживать должного внимания.

Повреждение позвоночника, по литературным данным, составляют от 2 до 35% всех травм. Повреждение спинного мозга и его корешков диагностируется от 23 до 35%. Чаще осложненные повреждения встречаются в шейном и грудопоясничном отделах и реже в поясничном.

Анатомо-физиологические данные позвоночника

Позвоночник состоит из 24 истинных позвонков и 9 ложных, образующих путем слияния сегментов, крестец и копчика.

Анатомия позвоночного столба

Позвоночник имеет три физиологические кривизны. Прочностные характеристики позвоночника в значительной степени усиливаются мощной мускулатурой. Средний предел прочности позвоночника у взрослого человека равен 350 кг. Он различен для разных отделов: шейный 113 кг, грудной 210кг, поясничный 400 кг, диски разрушаются примерно при нагрузку 300кг.

Позвоночные столб совершает 4 вида движений: сгибание-разгибание, боковые наклоны, ротационные движения, пружинящие движения, обусловленные изгибами позвоночника.

Движения в позвоночнике

В движениях, осуществляемых позвоночником, участвуют межпозвоночные диски и межпозвоночные суставы. 23 межпозвоночных диска образуют приблизительно ¼ часть общей высоты позвоночника.

Эластичность, упругость, подвижность и способность выдерживать значительные нагрузки на позвоночник в значительной степени определяется состоянием межпозвоночного диска. Он состоит из двух гиалиновых пластинок, фиброзного кольца и пульпозного ядра.

Анатомия позвоночника с межпозвоночным диском

Тела позвонков и дуги, соединяясь друг с другом, образуют длинный канал цилиндрической формы, который в различных отделах имеет различную форму. Переднюю стенку позвоночного канала образует задняя продольная связка. Заднюю стенку канала замыкают желтые связки, лежащие в промежутках между дужками.

Стенки позвоночного канала

Спинной мозг окружен тремя оболочками: твердой, паутинной и сосудистой, между которыми располагаются эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное пространства.

Спинной мозг на своем протяжении образует шейное и поясничное утолщение. Нижняя граница спинного мозга у взрослых наиболее часто соответствует промежутку между телами первого и второго поясничных позвонков.

Механизм повреждений позвоночника

Различают 7 основных механизмов действия повреждающего насилия:

  1. сгибательный,
  2. разгибательный,
  3. сгибательно-вращательный,
  4. компрессионный,
  5. повреждение от сдвига,
  6. повреждение от растяжения,
  7. прямой механизм повреждения.

Компрессионный перелом тела позвонка

Сгибательный механизм возникает при резком, внезапном форсированном сгибании туловища человека (обрушивание тяжести на плечи, падение с высоты на ягодицы или выпрямленные ноги). Возникает типичный компрессионный клиновидный перелом тела позвоночника в нижнегрудном или поясничном отделах позвоночника.

Анатомические структуры заднего опорного комплекса чаще остаются целыми поэтому этот вид повреждения позвоночника относится к числу стабильных. И только при компрессинонных клиновидных переломах 3 степени по классификации Бека происходит разрыв заднего опорного комплекса и перелом относится к группе нестабильных.

В шейном отделе вследствие анатомических и функциональных особенностей при сгибательном механизме травмы чаще всего возникают подвывихи, вывихи и переломо-вывихи. Под подвывихом и вывихом понимают нарушение нормальных соотношений между суставными отростками двух смежных позвонков.

Подвывих С5 позвонка

Вывих С6 позвонка

Разгибательный механизм. Наиболее часто он возникает в шейном отделе у автомобилистов при ДТП и у ныряльщиков при ударе лицом о дно реки, бассейна. В этом случае голова в момент травмы отклоняется кзади с одновременным резким внезапным форсированным разгибанием шейного отдела позвоночника, происходит разрыв передней продольной связки, структур межпозвоночного диска. Заподозрить такое повреждение можно при обнаружении кровоподтеков, царапин и ушибов в области лба и лица.

В этих случаях нередко возникает тяжелое анатомическое повреждение спинного мозга. Такие пострадавшие требуют крайне бережной транспортировки с надежной иммобилизацией шейного отдела позвоночника и головы.

Сгибательно-вращательный механизм насилия возникает при падении тяжести на область одного надплечья или лопатки несколько согнутого туловища. Травмирующая сила действует асимметрично и не только сгибает, но и вращает позвоночник вокруг его вертикальной оси. Этот механизм насилия вызывает повреждение анатомических структур заднего и среднего опорных комплексов. Возникают нестабильные повреждения. Эти повреждения чаще всего возникают в шейном отделе позвоночника, значительно реже – в поясничном и никогда – в грудном, имеющем дополнительное жесткое крепление в виде грудной клетки.

Компрессионный механизм. Сила действует строго по вертикали и совпадает с осью пульпозных ядер межпозвоночного диска. Локализация перелома: шейный и поясничный отделы позвоночника. При этом происходит резкое повышение внутридискового давления, повреждение краниальной замыкательной пластинки тела нижележащего позвонка. В разрыв этой пластинки внедряется сжатое до предела пульнозное ядро диска и разрывает губчатую кость тела позвонка на отдельные фрагменты. Некоторые авторы называют такие повреждения «взрывными».

Компрессионные оскольчатый перелом L2 позвонка

Возникает компрессионный оскольчатый перелом тела позвонка. При этом не только нарушается целостность не только переднего опорного комплекса, но также среднего и заднего. Таким образом, компрессионные оскольчатые повреждения относятся к категории нестабильных.

Повреждение от сдвига наиболее часто локализуются в грудном отделе позвоночника и возникают от насилия, когда нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Насилие, в этом случае, действующее выше точки опоры и сдвигает вышележащий отрезок позвоночника.

Переломо-вывих позвонков

Возникает переломо-вывих с повреждением всех трех столбов позвоночника, всегда нестабильный и осложненный. Степень повреждения спинного мозга зависит от величины «сдвига». Чаще всего это тяжелейшие травмы, требующие неотложной помощи.

Дистракционные повреждения или повреждения от растяжения. Травма возникает в результате применения ремней безопасности в условиях внезапного резкого торможения или при столкновении автомобилей. Туловище сидящего в автомобиле человека, фиксированное к сидению привязными ремнями, по инерции продолжает двигаться вперед. Нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди и кверху. Происходит растяжение грудо-поясничного, поясничного отделов позвоночника и сгибание. При достаточном усилии от перерастяжения происходит разрыв межпозвоночного диска, передней, задней продольных связок, всех структур заднего связочного комплекса. Возможны вывихи, переломо-вывихи в грудо-поясничном, поясничном отделе позвоночника.

Прямой механизм – непосредственный удар по позвоночнику (страдают остистые отростки, дужки и суставные отростки).

Классификация повреждений позвоночника

В настоящее время самой распространенной является является классификация F. Denis (1983), основанная на трехстолбовой биомеханической концепции повреждений. Согласно классификации F. Denis выделяют передний, средний и задний опорный комплекс (опорные столбы).

Схема трехстолбовой концепции повреждений позвоночника F. Denis:
а) передний, б) средний, в) задний позвоночные столбы

Передний столб образован передней продольной связкой, передней 1/3 тела позвонка, передними отделами диска. Средний столб включает задние 2/3 отделы диска и тела, заднюю продольную связку. К заднему столбу отнесены задний опорный комплекс позвоночника – корни и дуги позвонков, суставные и остистые отростки, над- и межостистые связки, желтая связка и капсулы суставов.

В соответствии с этой классификацией в зависимости от повреждений опорных столбов все переломы позвоночника разделены на стабильные и нестабильные. В случае изолированного повреждения переднего или заднего столбов перелом является стабильным. Изолированное повреждение среднего столба или сочетанное повреждение последнего с передним или задним столбом является нестабильным повреждением.

По анатомо-морфологическим характеристикам повреждения повзовоночника разделяют на компрессионные переломы, оскольчатые переломы, переломо-вывихи.

1. Компрессионные переломы. Характерно повреждение переднего позвоночного столба, при этом средний и задний столбы, образующие позвоночный канал остаются интактными:

Компрессионный перелом позвонков

2. Оскольчатые переломы. В результате травмы образуется несколько костных фрагментов.

Оскальчатый перелом тела позвонка с образованием фрагмента, смещенного в позвоночный канал

Отличительные особенности: 1) обязательное повреждение среднего позвоночного столба, 2) нарушение целостности переднего кольца позвоночного канала, 3) смещение фрагмента тела позвонка в позвоночный канал.

Рентгенологические (а) и КТ (б) признаки оскольчатого перелома, смещение фрагмента тела позвонка в позвоночный канал

3. Переломо-вывихи. Характерные признаки: 1) повреждение переднего, среднего и заднего опорного комплекса (всех трех позвоночных столбов); 2) выраженная деформация на уровне поврежденного позвоночного сегмента с наличием подвывихов, вывихов, поперечных сдвигов.

Схема разных вариантов переломо-вывихов

Первая медицинская помощь при повреждении позвоночника

Судьба пострадавшего с повреждением позвоночника в значительной мере зависит от характера первой медицинской помощи и транспортировки. Заподозрить повреждение позвоночника и спинного мозга на месте происшествия можно по трем основным признакам: болям в области позвоночника, нарушение функции, наличию парезов и параличей конечностей. Травма позвоночника на месте происшествия должна расцениваться как нестабильное повреждение.

Оказание первой медицинской помощи должно сводится к обезболиванию, осторожному извлечению пострадавших из под завалов или других придавливающих средств (автомобиль, дерево и бережной транспортировке.

Оказание первой медицинской помощи
и транспортная иммобилизация

При травме шейного отдела позвоночника и резком болевом синдроме нельзя вводить наркотические анальгетики, угнетающие дыхание.

Транспортная иммобилизация во всех случаях должна осуществляться лежа на спине на щите или широкой доске. При переломах шейного отдела позвоночника дополнительно используются ватно-марлевый воротник Шанца или съемный шейный ортез. При неосложненном повреждении грудного или поясничного отделов позвоночника и отсутствии щита или широкой доски допускается транспортировка пациента на носилках лежа на живот с несколько приподнятой верхней частью туловища.

Клиника и диагностика повреждений позвоночника

Диагностика закрытых повреждений позвоночника представляет собой наиболее сложный раздел неотложной травматологии. Количество диагностических ошибок при переломах тел позвонков колеблется от 16 до 61,5%. Усложняется диагностика этих повреждений в условиях дефицита времени при массовом поступлении пациентов (землетрясение, крупные железнодо-дожные катастрофы), множественных и сочетанных травмах.

Обследование любого пациента с подозрением на повреждение позвоночника должно осуществляться при максимально возможном обнажении, лежа на спине и включать тщательное выяснение анамнеза, жалоб, оценку механизма травмы, клиническое и рентгенологическое обследовании.

Боли при травмах позвоночника могут локализоваться в области повреждения и охватывать не менее 2–3 позвонков. В грудном отделе они могут носить опоясывающий характер, в поясничном – иррадиировать по ходу нервных корешков. Интенсивность болей может быть разной– от незначительных до нестерпимых. Болевой синдром выражен в первые часы и дни после повреждения, а в более поздние сроки сглаживается и даже исчезает.

Из объективных клинических данных особую ценность приобретают данные наружного осмотра. Если у пострадавшего деформация шеи напоминает истинную кривошею следует заподозрить подвывих в атланто-аксиальном сочленении (ротационный подвывих атланта) или односторонний сцепившийся вывих. Двусторонний верховой подвывих или сцепившийся скользящий вывих характеризуется наклоном головы вперед и исчезновением лордоза в шейном отделе позвоночника.

Положение головы:
а) приодностороннем ротационном подвывихе, б) при двустороннем
подвывихе, в) при двустороннем вывихе шейных позвонков

Удержание головы руками в вертикальном положении характерно для нестабильных повреждений позвоночника различной степени. При легкой степени нестабильности пациент может в определенном положении удерживать голову самостоятельно, при тяжелой степени – самостоятельное удержание головы невозможно.

На повреждение позвоночника могут указывать следующие данные осмотра: наличие припухлости и кровоподтеков в межлопаточной области, значительное увеличение межостистых промежутков, изломанность линии остистых отростков, ушибы и ссадины в области затылка или в области лба и лица (у ныряльщиков).

При осмотре в грудопоясничном и поясничном отделах обращают внимание на наличие или отсутствие кифотической деформации. В поясничном отделе она проявляется сглаживанием физиологического лордоза, на фоне которого у людей астенического телосложения виден выстоящий в виде «пуговки» остистый отросток. Нередко это выстояние остистого отростка определяется только пальпаторно. Кроме деформации позвоночника, в сагиттальной плоскости может иметь место и боковое искривление линии остистых отростков.

Пальпация. Она выявляет напряжение длинных мышц спины, локальную болезненность, припухлость по линии остистых отростков, выстояние остистого отростка кзади в виде «пуговчатого» кифоза, подвижность при переломе остистого отростка или дужки. Увеличение межостистого промежутка пропорционально степени величины кифотической деформации и компрессии тела сломанного позвонка. Увеличение и определяемое пальпацией западение межостистого промежутка характерно для разрыва над- и межостистых связок. Напряжение передней брюшной стенки, болезненность задней стенки живота при глубокой пальпации возможна при наличии забрюшинной гематомы, при раздражении или повреждении солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола. Иногда оно настолько бывает выражено, что симулирует картину «острого живота», по поводу которого производится лапаратомия, лапароскопия или лапороцентез.

Перкуссия. Перкуссия остистых отростков позволяет уточнить данные пальпации. Значительная болезненность вызываемая перкуссией по линии остистых отростков, при отсутствии боли во время пальпации, может с большой уверенностью указывать на повреждение тела позвонка. Перкуссия при переломах, осложненных повреждением спинного мозга, при подозрении на перелом дужек, может привести к смещению отломков и дополнительному вторичному повреждению спинного мозга.

При неосложненных повреждениях позвоночника активные движения в конечностях сохраняются. Если предложить пострадавшему поднять прямые ноги из положения лежа, больной может отметить усиление болей в спине. Они усилятся более резко при поднятии прямых ног с одновременным давлением на остистый отросток позвонка. Указанный болевой синдром сохраняется значительно дольше, чем другие.

Из других клинических симптомов могут иметь место рефлекторная задержка мочеиспускания, задержка стула и парез кишечника. Иногда они сохраняются в течение 1 недели и требуют пристального внимания лечащего врача.

Выявлять феномен усиления болей при нагрузке по оси позвоночника даже в положении лежа не следует. Допустимо только легкое поколачивание по пяткам. Нельзя и разрешать пострадавшему вставать или садиться до получения данных рентгенологического исследования.

Нарушение функции спинного мозга при переломах позвоночника зависит от сотрясения, ушиба, сдавления, отека, частичного или полного анатомического повреждения спинного мозга, от повреждения корешков.

В первые часы и дни после травмы трудно решить вопрос о причине грубого нарушения функции спинного мозга, так как клиника при тяжелой степени спинального шока (функциональные нарушения) практически неотличима от клиники полного анатомического повреждения. Быстрое нарастание нейродистрофических процессов, появление пролежней и отека мягких тканей в первые сутки после травмы свидетельствуют в пользу анатомического разрыва. При полных разрывах спинного мозга функция его никогда не восстанавливается. Возможно восстановление утраченной функции спинного мозга, вызванной сдавлением, если своевременно был вправлен вывих, выполнена декомпрессия спинного мозга. Клиника спинальных расстройств, связанная с
сотрясением, ушибом, отеком спинного мозга постепенно регрессирует на фоне адекватного консервативного лечения.

Частичное нарушение проводимости спинного мозга проявляется нарушением чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения, парезами, параличами и расстройством функции тазовых органов.

Рентгенологическое обследование является одним из основных методов диагностики. Тяжесть состояния не должна служить оправданием отказа от рентгенологического обследования пострадавшего с травмой позвоночника.

Выполняется обзорная рентгенография позвоночника в двух проекциях: прямой и боковой, в положении пациента лежа
на спине или на боку.

Рентгеннограмма в прямой и боковой проекции грудо-поясничного отдела позвоночника (перелом L1 позвонка)

Анализ рентгенограмм очень важен. Наиболее информативна боковая проекция, по которой следует обращать внимание на следующие признаки:

  • параллельность остистых отростков – в норме они параллельны друг другу;
  • взаимоотношение суставных отростков – в норме нижний суставной отросток вышележашего позвонка находится позади верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и их суставные поверхности параллельны. Учитывают их взаиморасположение и параллельность;
  • взаимоотношение тел позвонков – необходимо смотреть по их заднему контуру, по задним поверхностям тел позвонков. Эта линия должна быть непрерывной, не штыкообразной, не под углом.

В прямой проекции можно обнаружить наличие бокового отклонения позвоночника и боковую клиновидную деформацию тела, нарушение целостности замыкательных пластинок, наличие костных фрагментов тела сломанного позвонка. Тело позвонка представляется более широким в поперечнике за счет смещения отломков за пределы боковых контуров. При переломо-вывихе кроме изломанной линии остистых отростков отмечается смещение тела по ширине, перелом суставных отростков. В поясничном отделе можно диагностировать перелом поперечных отростков.

В боковой проекции наиболее типичным рентгенологическим симптомом перелома является клиновидная деформация тела позвонка с вершиной клина, обращенной кпереди.

По классификации Бека различают три степени повреждения тела позвонка:
1 степень– снижение высоты тела сломанного позвонка до одной трети;
2 степень– снижение высоты тела сломанного позвонка до 1/2;
3 степень– снижение высоты тела сломанного позвонка более 1/2.

Из других рентгенологических симптомов могут быть:

  1. Кифотическая деформация с вершиной на уровне тела сломанного позвонка. Она прямо пропорциональна степени его повреждения.
  2. Смятие, утолщение и, особенно, нарушение целостности верхней замыкательной пластинки.
  3. Отрыв передне-верхнего угла тела позвонка. Такая ситуация наблюдается после того, когда разорвались все связки в области остистых отростков, задняя продольная связка, диск. А потом уже произошёл отрыв фрагмента позвонка. Это будет нестабильное повреждение с повреждением заднего опорного комплекса.
  4. Снижение высоты межпозвонкового пространства.
  5. Перелом корней дужек и травматический листез тела позвонка кпереди.
  6. Сужение позвоночного канала. Оно возможно при вывихе тела позвонка, компрессионном оскольчатом переломе тела позвонка смещения отломков в позвоночный канал, переломе дужки или суставных отростков со смещением в позвоночный канал. Сужение позвоночного канала является основанием для
    диагностирования сдавления спинного мозга.

По показаниям при стабильных повреждениях позвоночника выполняется функциональная рентгенография: сгибание, разгибание, наклон вправо, влево. Достоверно определить степень травматического повреждения позвоночника помогают такие методы исследования, как МРТ, РКТ, контрастная миелография, электромиография.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.

Закрытые повреждения позвоночника

I. По частоте закрытые переломы позвоночника среди всех переломов занимают скромное место, достигая от 0,2-1,2%. По данным С.Я.Фрейдлина они составили 0,5%; по В.В.Гориневской — 0,2%; Бабича В.П. — 0,4%; Э.В.Базилевской — 2-2,5%. Однако, следует сказать, что в ряде отраслей промышленности (горнорудная, строительно-монтажная и др.) переломы позвоночника встречаются чаще. В последние годы в связи с ростом транспортных травм повреждения позвоночника имеют ‘ тенденцию к увеличению. Повреждения позвоночника крайне разнообразны, однако в условиях мирного времени превалируют по частоте закрытые переломы позвоночника (96,3%), на открытые приходится не более (3,7%). В большинстве случаев наблюдаются не осложненные повреждения (без нарушения спинного мозга и корешков его — 97,2%) и реже — осложненные (2,8%).

II. Анатомо-функциональные особенности позвоночника: позвоночник представляют собой костно-связочный аппарат, обладающий прочностью и большой эластичностью. В вертикальном положении его удерживают мышцы и позвонки, соединенные в сложный комплекс при помощи упругой фиброзно-хрящевой прокладки межпозвонковых дисков с пульпозным ядром и фиброзным кольцом, а также связочно-сумочного аппарата, скрепляющего их. Подвижность отделов позвоночника различна: она более выражена в шейном и поясничном отделах, ограничена в грудном и почти отсутствует в крестцово-копчиковом. Кроме опорной функции, позвоночник является вместилищем для спинного мозга. В процессе филогенеза и постепенного перехода человека в вертикальное положение возникли функциональные искривления позвоночника: Лордоз —в шейном и поясничном отделах, Кифоз — в грудном и крестцово-копчиковом. В процессе жизни, бытовой и трудовой деятельности позвоночник постоянно испытывает естественную осевую нагрузку. Она увеличивается при тяжелых трудовых процессах, длительном пребывании на ногах, при езде в транспорте и т.д. при чрезмерной осевой нагрузке на позвоночник может наступить повреждение каких-либо анатомических структур, образующих позвоночный столб, при этом наиболее ранимыми отделами будут места наиболее выраженного искривления позвоночника (лордоз или кифоз), а также локализация перехода лордоза в кифоз. Изолированное повреждение позвоночника наблюдается в 72% случаев (по отношению ко всем повреждениям позвоночника), в 28% наблюдается одновременное повреждение спинного мозга и его корешков. Известна зависимость: чем выше уровень повреждения позвоночника, тем чаще наблюдается повреждение спинного мозга (З.В.Базилевская) — в шейном отделе — 44%, в грудном — 33%, в поясничном — 23%.

III. Классификация повреждений позвоночника:

1) Закрытые (без повреждения кожного покрова и мягких тканей).

2) Открытые (с повреждением кожного покрова и мягких тканей), в том числе огнестрельные, колото-резаные, делятся на:

а) непроникающие;

б) проникающие

По уровню повреждения:

а) верхне-шейный отдел -I- IV позвонки

б) нижне-шейный отдел — IV-VII позвонки

в) верхнегрудной отдел — I-VII позвонки

г) нижнегрудной отдел — УШ-ХП позвонки

в) верхнепоясничный — Ι-Π позвонки

е) нижепоясничный — Ш- 1У-У позвонки

ж) крестцовый отдел

з) копчиковый отдел

По локализации повреждения:

а) изолированные переломы (тело, дужка, отросток-суставной, поперечный, остистый);

б) множественные переломы (тело, дужка, или в других сочетаниях);

в) перелом в сочетании с вывихом или подвывихом (полным, неполным, односторонним, двухсторонним);

г) изолированное повреждение связочного аппарата или одновременно с переломом, с вывихом.

По виду повреждения;

а) по линии перелома (линейный, оскольчатый);

б) вывих подвывих позвонка (односторонний, двусторонний);

в) переломо-вывих;

г) повреждение связочного аппарата;

д) разрыв межпозвонкового диска.

По сочетанности повреждения — повреждение позвоночника: а) с повреждением органов брюшной или грудной полости; б) с повреждением костей и суставов конечностей, таза; в) с повреждением черепа и головного мозга.

По тяжести повреждения: 1) не осложненные повреждения (без повреждения спинного мозга и его корешков); 2) осложненные повреждения (с повреждением спинного мозга и корешков его): а) сотрясение головного мозга и корешков; б) ушиб спинного мозга и корешков; в) сдавление спинного мозга и корешков; г) анатомический перерыв (полный или частичный) спинного мозга и корешков.

По стабильности повреждения:

1. Стабильное — повреждена передняя опорная ось позвоночника.

2. Нестабильное — повреждение задней опорной (стабилизирующей) оси позвоночника или передней и задней одновременно, вывихи (повреждения всех связок).

По механизму травмы:

Компрессионные переломы: Дисторзионныс переломы:

1. сгибательный 1. разгибательный

2. сгибательно-вращательный 2. флексионно-дисторзионный

3. взрывной (раздробленный)

По степени вовлечения спинного мозга и его элементов

1. Не осложненные переломы

2. Осложненные повреждения:

  • сотрясение спинного мозга;

  • ушиб спинного мозга и корешков;

  • сдавление спинного мозга;

  • анатомический перерыв спинного мозга /полный или частичный/.

КЛИНИКА ПЕРЕЛОМОВ

Клинический диагноз повреждений позвоночника ставится на основании анамнеза, клинической картины, рентгенологических данных, а также ряда специальных методов исследования таких как: спинно-мозговая пункция, контрастная рентгенография позвоночника, электро-физиологических исследований/.

При исследовании больных с различными повреждениями позвоночника следует учитывать следующие данные:

1. МЕХАНИЗМ повреждения должен учитываться при падениях с высоты, при сгибании тела, осевой нагрузке на позвоночник, локального приложения силы к области позвоночника, помнить о транспортных переломах.

2. ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ больного. Из-за болей он не может ходить и наклоняться. Больные разгружают позвоночник доступными средствами. При этом в положении сидя можно выявить симптом Томпсона или симптом «разгрузки», когда больной разгружая позвоночник, упирается руками о край стула. При повреждениях шеи он поддерживает голову руками.

3_. ЖАЛОБЫ больных на острые, локализованные боли в позвоночнике разной интенсивности, усиливающиеся при движениях, особенно ходьбе по неровной почве, езде в транспорте и т.д.

4. ПРИ ОСМОТРЕ определяется СГЛАЖЕННОСТЬ поясничного лордоза или усиление грудного кифоза, редко можно определить гиббус.

5. Напряжение длинных мышц спины носит название симптома ВОЖЖЕЙ.

6. При ПАЛЬПАЦИИ определяется выстояние остистого отростка сломанного позвонка в виде симптома «ПУГОВКИ».

7. ЛОКАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ на уровне остистого отростка сломанного позвонка или вышележащего позвонка, а также в паравертебральных областях. Определяется увеличение межостистого промежутка над сломанным позвонком.

8. Симптом ОСЕВОЙ НАГРУЗКИ определяется в положении больного лежа, путем,легкого давления на голову или поколачивания по пяткам. .

9. Симптом КАЗАКЕВИЧА — определяется в положении лежа. Поднятие прямых ног вызывает боль в позвоночнике.

10. Симптом СИЛИНА определяется в том же положении больного. Дополнительной пальпацией остистого отростка сломанного позвонка вызывает резкую боль.

11. Симптом ДЕЖЕРИНА или симптом «кашлевого толчка». При покашливании возникает боль.

12. Симптом НЕРИ. При резком сгибании в шейном отделе позвоночник; возникают боли в месте перелома позвоночника.

13. При переломе поперечных отростков характерен симптом ПОЙРА боль в позвоночнике возникает при наклоне тела больного в здоровую сторону. Кроме того, имеется локальная болезненность при пальпации паравертебрапьной области.

14. Необходимо проверить неврологические расстройства при осложненном переломе позвоночника /двигательные расстройства, чувствительные, вегетативно-трофические/. Они проверяются общепринятыми приемами.

15. Расстройство функции тазовых органов.

16. При переломе поясничных позвонков могут быть боли в животе, некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки, парез кишечника. Эти явления возникают при раздражении брюшины и корня брыжейки забрюшинной гематомой из сломанного позвонка.

Данные РЕНТГЕНОГРАФИИ обязательны для окончательного решения вопроса о степени повреждения костной структуры позвоночника.

Рентгенография проводится в 2-х проекциях, прицельно на поврежденную область. Следует выделять следующие симптомы:

1 .Ось позвоночника /сглаженность лордоза или усиление кифоза, и наличие торзии, сколиоз/.

2.Сглаженность талии позвонка.

3.Деформация тела позвонка в виде клиновидной формы. В норме высота тела позвонка в передних и задних отделах одинаковая.

4.Меняется форма позвонка в виде сглаженности талии, и изменения замыкательных пластинок (деформированы, вогнуты).

5.Наличие линии перелома. Может быть разрыв или прерывистость кортикального слоя, наличие ступеньки на замыкательных пластинках.

6.Уплотнение костной структуры позвонков обусловлено сгущением костных балок при компрессии. Особенно это видно у краниальной замыкающей пластинки.

7.Смещение позвонков по ширине, под углом и по оси друг другу.

8.Клин Урбана (треугольный костный выступ тела позвонка в просвет спинно-мозгового канала).

Формулировка полного клинического диагноза проводится с учетом всех классификационных признаков. Например: компрессионный, сгибательный, стабильный, не осложненный перелом тела L1 позвонка.

Следует сказать о транспортировке пострадавшего. Она осуществляется в положении больного на щите лежа на спине. Если транспортировка осуществляется на мягких носилках, то больного кладут на живот.

ЛЕЧЕНИЕ.

В настоящее время лечение переломов позвоночника строго дифференцированное: выделяют консервативные и оперативные способы.

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Среди них различают: 1) фиксационный метод с одномоментной репозицией и последующей иммобилизацией гипсовым корсетом; 2) метод постепенной репозиции; 3) функциональный метод.

1). Фиксационный метод показан при компрессионных переломах с большой деформацией около половины высоты тела позвонка и более. Под наркозом или при анестезии тела позвонка (по Шнеку) производится форсированное разгибание позвоночника с последующим наложением корсета до сращения перелома.

Репозиция может производиться путем провисания тела на разновысоких столах по методу Уотсона-Джонса-Белера или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом (метод Девиса). Сущность такой репозиции заключается в натяжении передней продольной связки, которая в норме ограничивает разгибание позвоночника кзади. При компрессионных переломах передняя продольная связка натягивается и разъединяет сломанные фрагменты, восстанавливая высоту тела позвонка. В 30% случаев связка повреждается, тогда репозиция не удается.

Гипсовый корсет должен препятствовать сгибанию позвоночника. Поэтому он имеет 3 точки опоры: грудина, симфиз спереди и поясничный отдел позвоночника сзади.

С первых же дней проводятся физиотерапия, массаж, ЛФК. Срок фиксации 4-6 месяцев. Трудоспособность восстанавливается к 1 году после перелома.

2). Метод постепенной репозиции имеет те же показания, что и одномоментной. Он может применяться при всех нестабильных повреждениях. Репозиция производится этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1-2 недель, путем подкладывания валиков высотой до 12 см под место перелома. Репозицию можно проводить на специальных устройствах. Через 2 недели накладывают корсет.

3). Функциональный метод лечения показан при небольшой компрессии (до 1/3 высоты тела позвонка). Сущность метода в создании «мышечного корсета», удерживающего позвоночник в правильном положении до сращения. Этот метод разработан проф.Е.Ф.Древинг и проф. В.В.Гориневской и дополнен Г.В.Базилевской и Н.Н.Приоровым. Метод получил в нашей стране широкое распространение.

Расправление сломанного позвонка не производится. Вколоченность перелома является благоприятным условием для быстрого сращения. Для разгрузки по оси применяется продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите. С первых дней проводится лечебная гимнастика, направленная на укрепление и развитие мышц позвоночника. Интенсивность

упражнений увеличивают по мере уменьшения боли. Ходить больные начинают с 2 месяцев, сидеть — с 4-х- трудоспособность восстанавливается с 6-8 месяцев.

ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ.

Оперативные методы лечения можно подразделить на операции на передних отделах позвоночника и на задних отделах.

I. Операци на задних отделах фиксируют дужки и остистые отростки.

1 Метод: Показан при стабильных компрессионных не осложненных переломах. 1). Фиксация позвоночника стяжкой Цивьяна-Рамиха за остистые отростки. Сшивание остистых отростков разгружает тело сломанного позвонка на весь период сращения. С этой же целью можно использовать фиксацию остистых отростков лавсановой лентой или металлической проволокой. Фиксация корсетом не требуется. При этом больные встают на ноги через 2 недели, значительно сокращается срок нетрудоспособности. После! сращения перелома металлические конструкции удаляют.

2 Метод: Показан при нестабильных осложненных переломах. С целью стабилизации позвоночника применяется фиксация металлическими пластинами Вильсона-Каплана. Пластины укладываются вдоль дужек позвонков и после репозиции отломков фиксируются винтами к остистым отросткам. Создается прочная стабилизация задних отделов позвоночника.

Для надежной фиксации переломов позвоночника используется метод заднего спондилодеза. При этом костные трансплантаты укладываются к дужкам позвонков и, срастаясь, создают костный блок на этом уровне, но этот метод требует дополнительную фиксацию гипсовым корсетом на 4-6 месяцев.

П. Операции на передних отделах.

Последние годы все шире применяются операции на передних отделах позвоночника или средний спсндилодез. Эти операции являются сложными в техническом плане и выполняются только высококвалифицированными хирургами. Впервые в мире эта операция сделана В.Д.Чаклиным в Свердловске в 1931 году. Операция заключается в частичной или полной резекции тела сломанного позвонка и замещением его костным трансплантатом.

Показанием к этой операции являются: раздробленные переломы,] травматический спондилолистез и случаи, когда не удалось исправить! клиновидную деформацию тела позвонка.

После замещения сломанного позвонка костным трансплантатом больной] находится в постели 3 месяца с последующим ношением корсета в течение 1 года.

РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПРОГНОЗ.

Реабилитация лиц, перенесших переломы позвоночника должна проводиться комплексно (Г.С. Юмашев) и направлена на восстановление, правильной оси позвоночника, хорошего мышечного корсета, подвижности,

трудоспособности пострадавшего. Осуществляется это следующим путем: 1) правильным проведением периода лечения в стационаре; 2) периода амбулаторного лечения. При этом лечебная гимнастика и массаж должны продолжаться в течение длительного времени — более года. Периодически назначаются электролечение, грязи и ванны.

В зависимости от тяжести повреждения индивидуально определяется степень утраты трудоспособности: так, для лиц тяжелого физического труда до 1 года со дня травмы, 6-8 месяцев — для лиц легкого физического труда.

Лица, перенесшие перелом позвоночника подлежат диспансерному наблюдению с проведением ежегодно комплекса лечебных мероприятий (ЛФК, массаж, электро-бальнео-процедуры).

При неправильном или недостаточном лечении, нарушении больным режима может возникнуть посттравматический остеохондроз с постоянными болями в позвоночнике.