Патогенез язвенной болезни

Язвенная болезнь желудка. Этиология, патогенез и факторы, влияющие на заживление

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое заболевание с рецидивирующим течением и развитием осложнений, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого служит образование язвы в стенке слизистой оболочки желудка. Язвой желудка страдает около 10% трудоспособного населения, что делает это заболевание социально значимым. 10—15% взрослого населения развитых стран в течение жизни испытывают характерные симптомы язвенной болезни, мужчины страдают от этого заболевания в 3—4 раза чаще, чем женщины. Часто язвенная болезнь приводит к развитию серьезных осложнений: внутреннее кровотечение, перфорация язвы, проникновение язвы в прилежащие органы, злокачественные язвы с развитием рака желудка и др.

Язвенная болезнь двенадцатиперст­ной кишки диагностируется в 3—4 раза чаще, чем язвенная болезнь желудка. Среди причин развития язвенной болезни выделяют:

  • наследственную предрасположенность;
  • нейропсихические факторы;
  • алиментарные факторы;
  • вредные привычки;
  • неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов;
  • инфекцию (Helicobacter pylori).

Язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

К агрессивным факторам относятся: соляная кислота, пепсин, желчные кислоты (при дуоденогастральном рефлюксе); к защитным — выработка слизи, простагландинов, обновление эпителия, адекватное кровоснабжение и иннервация. В настоящее время большое значение в патогенезе язвенной болезни, особенно дуоденальной язвы, придается инфекционному агенту — Helicobacter pylori (Н. pylori). В 1983 г. австралийские исследователи В. Marshall и J. Warren описали новую бактерию, выделенную из слизистой оболочки пилорического отдела желудка больных, страдавших хроническим гастритом. Впоследствии Н. pylori была обнаружена и у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Н. pylori хорошо защищена от неблагоприятной среды обитания в желудке и способна выделять патогенные для желудка вещества. Бактерии могут прикрепляться к мембранам эпителиальных клеток желудка, что приводит к воспалительной реакции слизистой оболочки. В очаг воспаления из кровеносных сосудов мигрируют лейкоциты, которые вырабатывают активные формы кислорода, повреждающие желудочный эпителий. Воспаленная слизистая оболоч…

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – заболевание, характеризующееся рецидивирующим течением и формированием язвы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, которая распространяется на мышечную пластинку.

В странах Европы и Америке чаще применяется термин «пептическая язва».

Эпидемиология

Язвенная болезнь характеризуется значительной распространенностью в различных странах и охватывает около 8% взрослого населения. Среди жителей городов заболевание имеет большую распространенность, чем среди жителей села.

Мужчины заболевают язвенной болезнью, особенно двенадцатиперстной кишки, чаще в 7–8 раз по сравнению с женщинами.

В последние несколько десятков лет в развитых странах происходит глобальное уменьшение заболеваемости и смертности от язвенной болезни, что можно связать с активным внедрением антихеликобактерной терапии, снижением уровня распространенности хеликобактериоза.

Этиология

Язвенная болезнь относится к полиэтиологическим заболеваниям, с разнообразными звеньями ульцерогенеза.

К этиологическим факторам, которые могут спровоцировать язвенную болезнь или ее рецидивирование относятся:

1. Влияние стресса, продолжительное или часто возникающее эмоционально-нервное перенапряжение, которое может способствовать началу или обострению язвенной болезни.

2. Конституционально-наследственные особенности, к которым можно отнести повышенную кислотность желудочно-кишечного сока конституционального характера.

Распространенность язвенной болезни среди родственников пациента приблизительно в 5–10 раз выше, если сравнивать с родственниками не болеющих язвенной болезнью.

На разных этапах патогенеза могут реализоваться наследственно-обусловленные факторы: увеличенная масса обкладочных клеток с их повышенной восприимчивостью к гастрину, нарастание концентрации пепсиногена-1, недостаточное синтезирование IgA, группа крови 0 (I) (опасность развития заболевания увеличивается на 30–40%), положительный резус-фактор (опасность развития заболевания увеличивается на 10%).

Наследственные факторы реализуются под влиянием иных дополнительных факторов.

3. Имеющаяся хроническая форма гастрита, особенно антрального, дуоденита, длительное функциональное нарушение желудка и двенадцатиперстной кишки гиперстенического типа.

4. Нерегулярность употребления пищи (что в некоторой степени может спровоцировать возникновение или обострение язвенной болезни), которому в последнее десятилетие уделяется меньшее внимание.

Из алиментарных факторов необходимо отметить злоупотребление рафинированными углеводами, частое употребление кофе, увлечение разновидностями «лечебного голодания».

5. Курение в значительной степени повышает риск развития язвенной болезни, снижает эффективность лечения и увеличивает смертность. Никотин сглаживает сдерживающее влияние секретина на секреторную функцию желудка, уменьшает поступление щелочных ферментов поджелудочной железы, вызывая парез пилорического сфинктера и усиливая обратное перемещение ионов водорода.

6. Употребление крепкого алкоголя сопровождается десквамацией эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, при этом уменьшается выработка слизи, нарушается капиллярный кровоток, угнетается синтез бикарбонатов в желудке поджелудочной железе и замедляется или прекращается восстановление эпителия.

7. Побочное влияние медикаментов (нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидных гормонов), которые подавляют выработку слизистого секрета и простагландинов.

Эрозивно-язвенные изменения различной степени выраженности при эндоскопическом исследовании подтверждаются почти у 40% пациентов, которые продолжительно принимали нестероидные противовоспалительные фармпрепараты.

Кофеин усиливает кислотно-пептическое влияние желудочного сока.

8. Наличие хеликобактерной инфекции, которая выявляется у больных язвенной болезнью желудка с язвой в антропилородуоденальной зоне практически в 100% случаев.

Возникновение язвенного дефекта у 15–20% пациентов с подтвержденным носительством хеликобактерной инфекции позволяет сделать предположение о влиянии иных патогенетических факторов.

9. Воздействие концентрированных кислот, иных агрессивных веществ при их случайном или преднамеренном употреблении.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки может являться признаком гастриномы, синдрома Золингер – Эллисона, мастоцитоза, гиперпаратиреоза, поражения вирусом простого герпеса 1-го типа.

Патогенез

Патогенез язвенной болезни сложен и неоднороден. В настоящее время придерживаются теории, в соответствии с которой возникновение язвенной болезни зависит от изменения соотношения факторов «агрессии» и «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

К факторам «агрессии» можно отнести:

– наличие высокого уровня соляной кислоты и пепсина, к которым неизмененная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки обладает устойчивостью при их нормальной концентрации;

– желудочно-дуоденальную дискинезию (задержка содержимого в желудке при пилороспазме может спровоцировать возникновение гастральной язвы; быстрое перемещение содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, что сопровождается так называемым «кислотным ударом» и образованием язв в двенадцатиперстной кишке; заброс дуоденального содержимого при антиперистальтике дуоденума или «зиянии» привратника, что сопровождается нарушением барьерной функции слизистой оболочки желудка и возможным возникновением медиогастральных язв);

– в некоторых эпизодах фактором агрессии может быть активация процессов свободнорадикального окисления липидов.

К факторам «защиты» можно отнести:

– слизисто-бикарбонатный барьер, который представлен нерастворимой слизью, под слоем которой находится слой бикарбонатов и однослойный поверхностный эпителий. Кроме того, в просвете двенадцатиперстной кишки кислое содержимое желудка ощелачивается бикарбонатами секрета поджелудочной железы;

– к очень важным факторам относится полноценное кровоснабжение, так как при язвенной болезни развивается изменение кровотока в сочетании с нарушениями в свертывающей и противосвертывающей системах крови;

– иммунная защита (при язвенной болезни происходит уменьшение количества T-лимфоцитов и нарастание количества B-лимфоцитов);

– поддержка баланса между факторами агрессии и защиты нейроэндокринным влиянием (симпатоадреналовая система, система гипоталамус – гипофиз – периферические эндокринные железы, гастроинтестинальные гормоны).

Большое значение в формировании язв отводится хеликобактерной инфекции, которая существенно ослабляет факторы защиты. Имеются предположения, что хеликобактер непосредственно, а также опосредованно – через цитокины очага воспаления – приводит к нарушению взаимоотношения G-клеток, вырабатывающих гастрин, и D-клеток, которые продуцируют соматостатин и регулируют функционирование париетальных клеток.

Гипрегастринемия сопровождается увеличением количества париетальных клеток и увеличением выработки соляной кислоты. Одновременно развивается своеобразное нарушение моторики желудка, при котором происходит преждевременное перемещение кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, что становится причиной «закисления» содержимого бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.

У некоторых индивидуумов имеется генетическая невосприимчивость к хеликобактеру: вследствие индивидуальных особенностей строения и функционирования слизистой оболочки желудка хеликобактерная инфекция теряет способность адгезироваться на эпителиальных клетках.

Клиническая картина

В фазе обострения ведущим симптомом язвенной болезни является боль.

Болевые проявления зависят от употребления пищи: раннее возникновение боли более характерно для желудочных, а позднее, в ночной период времени или голодные – для дуоденальных язв.

Во многих эпизодах течения язвенной болезни наблюдается сезонность обострений – весенний и осенний периоды.

«Типичные» проявления язвенной болезни развиваются ориентировочно в 25% случаев.

К нетипичным проявлениям язвенной болезни относятся эпизоды с безболевым течением и превалированием в клинической симптоматике диспепсических симптомов, кишечных расстройств (запоров), снижением веса тела или астено-невротическими проявлениями.

Из диспепсических проявлений изжога выявляется у 30–80% пациентов и может чередоваться с болью, предшествовать ей на протяжении ряда лет или даже быть единственным признаком заболевания.

Рвота при язвенной болезни возникает без продромальной тошноты и сопровождается некоторым облегчением, рвотные массы преимущественно состоят из остатков пищи.

У многих пациентов с язвенной болезнью имеются запоры, чаще возникающие из-за спастической дискинезии толстой кишки вагусного генеза.

Общее состояние больного в периоде обострения ухудшается, появляется повышенная утомляемость, общее недомогание, потливость, может возникать угнетенность или, наоборот, повышенная возбудимость.

Осмотр больного позволяет выявить проявления вегетативных нарушений, ограниченной болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки в области эпигастрия и пилородуоденальной зоны, определяется положительный синдром Менделя.

Классическая симптоматика язвенной болезни встречается при возникновении язвы в пилородуоденальной области и реже – при язве медиогастральной зоны.

Клинические проявления имеют свою специфическую симптоматику в зависимости от расположения язвы в различных отделах желудка.

Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки протекают в 60% случаев с характерной клинической симптоматикой.

Внелуковичные язвы, которые выявляются у 7% пациентов, преимущественно у молодых мужчин, имеют такую же симптоматику, но болевые ощущения купируются не сразу после употребления пищи, а через 15–30 минут. Зачастую в патологический процесс вовлекаются поджелудочная железа и желчный пузырь.

Приблизительно у 12% пациентов развивается сочетанное поражение двенадцатиперстной кишки и желудка; специфично, что в 75% эпизодов изначально формируется язва двенадцатиперстной кишки, а затем возникает язва тела, антрального или пилорического отделов.

Для язвенной болезни присущи повторяющиеся обострения и ремиссии, сезонность (болезнь рецидивирует, как правило, весной и осенью, гораздо реже в зимний и летний сезоны).

Фаза обострения отличается развитием активных изменений слизистой (гастрит, дуоденит или гастродуоденит, возникновение язвенного дефекта) независимо от интенсивности клинических симптомов.

Фаза угасающего обострения характеризуется сглаженностью клинической симптоматики, свежими вновь сформировавшимися послеязвенными рубцовыми изменениями при наличии активного воспаления слизистой оболочки (неполная ремиссия).

Фаза ремиссии отличается отсутствием клинической симптоматики, эндоскопических (язв, эрозий, отечности, гиперемии) и гистоморфологических (инфильтрации нейтрофилами собственной пластинки и межэпителиальных пространств слизистой) проявлений обострения, наличием колонизации хеликобактерной инфекцией слизистой оболочки.

Легкое течение язвенной болезни отличается малосимптомными проявлениями при обострении, которые возникают не чаще одного раза в год.

Средняя степень тяжести отличается обострениями до 2-х раз в году и болевым синдромом, который купируется медикаментозно.

Тяжелая степень язвенной болезни характеризуется часто повторяющимися обострениями и выраженной клинической симптоматикой, с присоединением осложнений, вовлечением в патологический процесс иных органов

Осложнения

Кровотечение – это наиболее часто возникающее осложнение язвенной болезни, которое развивается у 15–20% пациентов с продолжительностью заболевания от 15-ти до 25-ти лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки, чем при язвах желудка.

Проявлениями кровотечения являются: рвота с примесью крови, быстрое снижение артериального давления (при обильном кровотечении), рвота «кофейной гущей» (при незначительном кровотечении), дегтеобразный стул.

Перфорация, которая может быть одним из первых проявлений заболевания и возникает у 5–20% пациентов, чаще у мужчин. Проявляется внезапным появлением острой боли в подложечной области, описываемой больным как «кинжальная» боль. После внезапного начала иногда наступает непродолжительное улучшение состояния больного с последующим развитием симптоматики разлитого перитонита. У пациентов преклонного возраста перфорация протекает без выраженной клинической симптоматики.

Пенетрация в рядом расположенные органы, которая возникает у пациентов с продолжительным анамнезом заболевания и характеризуется болью с распространением в спину, подреберье и неэффективностью лечения. Боль при пенетрации утрачивает суточный режим и зависимость от употребления пищи, не купируется после приема антацидов, усиливается тошнота, рвота, которая не сопровождается улучшением состояния.

Постязвенный стеноз формируется у больных язвенной болезнью в 5–15% случаев, сопровождается стойким нарушением эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, клиническая симптоматика зависит от степени стенозирования.

Больного тревожит ощущение тяжести после употребления еды. При более выраженном стенозе даже при незначительном объеме употребленной пищи появляется отрыжка тухлым, обильная рвота, после которой наступает улучшение. При декомпенсированном стенозе рвота становится частой, развивается обезвоживание и значительное похудание.

Малигнизация – теоретические предположения различных исследователей имеют значительные расхождения. Малигнизация язвы желудка развивается в 2–10% случаев. Однако в настоящее время большинство ученых придерживается теории о первично-язвенной форме рака желудка.

У больного заметно снижается аппетит, отмечается похудание, боли приобретают постоянный характер и не изменяются после употребления пищи или антацидов, развивается анемический синдром.

Абсолютных дифференциально-диагностических признаков злокачественного или доброкачественного изъязвления не существует. Учитывая это, каждая язва желудка должна рассматриваться как потенциально злокачественная с обязательным проведением прицельной биопсии и последующим морфогистологическим исследованием.

Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит) представляют собой воспалительную реакцию серозной оболочки и могут возникать при обострении язвенной болезни, что в дальнейшем становится причиной спаечных и периульцерозных процессов, которые изменяют клиническую симптоматику язвенной болезни.

Боль становится более интенсивной, которая усиливается вскоре после приема пищи, при физических нагрузках, сотрясении тела. Перивисцериты могут сопровождаться субфебрильной температурой, нарастанием СОЭ.

Диагностика

Общеклинические лабораторные исследования представляют только общеклиническое значение в распознавании язвенной болезни.

Исследование желудочной секреции проводится для выявления функциональных секреторных нарушений деятельности желудка. Практически у 50% больных с дуоденальной язвой регистрируются нормальные показатели секреции соляной кислоты.

У больных с язвой желудка выявляются различные типы секреции соляной кислоты. Подтверждение наличия устойчивой к стимуляции гистамином ахлоргидрии у этих пациентов требует проведения углубленных методов обследования для дифференциации с язвенными формами рака желудка.

При рентгенологическом исследовании в 15–30% случаев язва не диагностируется.

Эндоскопический метод диагностики язвы считается наиболее точным. При отсутствии противопоказаний эндоскопический метод исследования значительно предпочтительнее рентгенологического.

Диагностика хеликобактерной инфекции осуществляется в соответствии с рекомендациями Маастрихтского консенсуса-4.

Дифференциальная диагностика

Язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, которые могут возникать при следующих состояниях:

– при массивных тяжелых ранениях и множественных травмах, при распространенных глубоких ожогах (язвы Карлинга), кровоизлияниях в головной мозг (язвы Кушинга), шоке и иных острых состояниях (стрессовые язвы);

– при эндокринных заболеваниях (синдром Золингера – Элисона, гиперпаратиреоз, болезнь Иценко – Кушинга);

– язвы, возникшие под влиянием ульцерогенных фармпрепаратов (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, кофеин);

– язвы при хроническом абдоминальном ишемическом синдроме;

– язвы, возникшие на фоне иных заболеваний внутренних органов (панкреатогенные, гепатогенные, при хронической болезни сердца и легких).

Кроме того, язвенную болезнь необходимо дифференцировать от язвенных форм рака желудка, хронического гастрита типа B, болезни Крона, пролабирования слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки, функциональной желудочной диспепсии.

Лечение

Целью лечения язвенной болезни являются купирование клинических проявлений заболевания, рубцевание язвенных дефектов, уменьшение воспалительных изменений гастродуоденальной слизистой оболочки, эрадикация хеликобактерной инфекции, предупреждение развития осложнений, профилактика рецидивов заболевания.

Обследование и лечение больных осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях – за исключением случаев с часто рецидивирующим или осложненным течением, при больших (свыше 2-х см) и/или глубоких язвенных дефектах.

Кроме того, показателями для госпитализации служат длительно не рубцующиеся язвы (при дуоденальной локализации – свыше 4-х недель, при желудочной – свыше 6-ти недель), необходимость проведения более тщательного комплексного обследования и выбора терапии в случае подозрения на симптоматические или малигнизированные язвенные дефекты.

Больным с обострением язвенной болезни рекомендуется вариант диеты с соблюдением принципа механического, химического и термического щажения. Целесообразен полный отказ от курения.

Фармакотерапия язвенной болезни включает фармпрепараты, угнетающие секреторную функцию: M-холинолитики, H2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы в достаточных суточных дозировках.

В случае подтверждения инфицирования Helicobacter pylori назначается эрадикационная терапия, включающая антибактериальные фармпрепараты.

Для устранения расстройства моторики рекомендуются средства, нормализующие двигательную активность, при наличии проявлений повышенной двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки – миотропные спазмолитики.

С целью защиты воспаленной слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки назначаются препараты, содержащие соли висмута. Устранение нарушений функционального состояния центральной нервной системы достигается применением психотропных фармпрепаратов.

Физиотерапевтическое лечение показано в фазе стихающего обострения, при отсутствии угрозы кровотечения и при достоверном подтверждении доброкачественности патологического процесса.

При продолжительно рубцующихся язвах желудка и двенадцатиперстной кишки посредством эндоскопа осуществляют локальную фармакотерапию язвенного дефекта, возможно применение гелий-неонового лазера.

Хирургические вмешательства проводят в случае неэффективности консервативного лечения, возникновения осложнений язвенной болезни (перфорация, профузное кровотечение, декомпенсированный пилоростеноз, озлокачествление язвы).

Прогноз

В случае неосложненного течения, эффективно проведенной эрадикации хеликобактерной инфекции прогноз благоприятный.

Обычно заживление язвы желудка до «красного рубца» продолжается 5–6 недель, двенадцатиперстной кишки – за 3–4 недели. Образование «белого» рубца завершается спустя 2–3 месяца. Острые язвы обычно зарубцовываются на протяжении 7–14 дней.

Повторные обострения язвенной болезни развиваются приблизительно у 10% пациентов. Ремиссия считается полной, если у больного на протяжении 3-х лет не развивается обострение заболевания.

Профилактика

Профилактические меры должны предусматривать устранение или минимализацию возможных этиологических факторов заболевания: полный отказ от курения и употребления алкоголя, соблюдение режима питания, труда и отдыха, эрадикация хеликобактерной инфекции у лиц, страдающим хроническим гастродуоденитом с повышенным кислотообразованием.

У пациентов с часто рецидивирующим течением заболевания и при неудовлетворительном результате эрадикационной терапии показана постоянная антисекреторная фармакотерапия.

Остальным пациентам показана терапия «по требованию», предусматривающая прием антисекреторных фармпрепаратов в полной терапевтической дозировке на протяжении 2–3-х дней, с последующим переходом на половинную дозировку в течение 2–3-х недель в случае появления клинической симптоматики обострения язвенной болезни.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: причины, этиология, патогенез

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии и характеризующееся возникновением язвенного дефекта в стенке желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки.

Язвенный дефект распространяется до подслизистой оболочки или мышечного слоя; поверхностные дефекты слизистой оболочки, не затрагивающие подслизистый слой, называются эрозиями.

Первые указания на существование язв желудка можно найти в трудах великих врачей древности; Гиппократа, Галена, Цельса. Основоположник же учения о язвенной болезни желудка — Крювелье, который выделил его в отдельную нозологическую форму.

Язвенная болезнь — одно из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ. По данным клинических наблюдений, до 10—15 % взрослого населения земного шара страдает этой болезнью. Заболевают язвенной болезнью преимущественно в возрасте 20—50 лет, мужчины — в 3—4 раза чаще, чем женщины.

Теории ульцерогенеза

Для объяснения патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с давних времен выдвигались различные гипотезы. Так, в механической теории Ашоффа основное внимание уделялось механической травматизации пищей слизистой оболочки малой кривизны желудка и области так называемой желудочной дорожки, вдоль которой передвигается пища.

Пептическая теория разработанная Квинке, придает особое значение в образовании язвы повышению кислотности и переваривающей силы желудочного сока. Воспалительная теория отводит ведущую роль в генезе язвенной болезни воспалению слизистой с последующим некрозом ткани и образованием на этом месте язвы.

В сосудистой теории Вирхова делается акцент на то, что язвообразованию должно предшествовать нарушение кровообращения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Согласно кортико-висцеральной теории К.М. Быкова и ИЛ. Курцина, развитие язвенной болезни представляется проявлением коркового невроза, сопровождающегося развитием очага I патологической доминанты в структурах, непосредственно участвующих в регуляции секреторной деятельности желудка.

Каждая из этих теорий, опирающихся на клинические и экспериментальные наблюд ения, безусловно, вносит определенный вклад в понимание общих патогенетических путей язвообразования.

Язвенная болезнь — полиэтиологическое заболевание, причинами которого могут выступать разнообразные внешние и внутренние факторы в сочетании с генетической предрасположенностыо. Можно выделить несколько внешних факторов, играющих важную роль в возникновении язвенной болезни:

1. Нервно-психические факторы. Эти факторы воздействуют на психоэмоциональную сферу человека.

К ним можно отнести чрезмерно высокий темп жизни, длительное интеллектуальное перенапряжение, отсутствие полноценного отдыха, отрицательные эмоции.

Учитывая также выраженный сезонный и суточный характер клинических проявлений язвенной болезни, многие исследователи указывают на хронобиологический аспект этого заболевания.

2. Пищевые (алиментарные) факторы. Этиопатогенетическое действие алиментарных факторов связано с влиянием различных видов пищи на характер желудочной секреции. Можно предположить, что мясные продукты, а также раздражающая, слишком острая и грубая пища способствуют выделению больших количеств желудочного сока высокой кислотности, что при склонности к гиперацидному состоянию желудка создает предпосылки для повреждения его слизистой.

Кроме того, широкое использование рафинированных жиров (т. е. освобожденных от белка и углеводов) приводит к снижению способности пищи связывать соляную кислоту. Возникающий в связи с этим относительный избыток последней служит фактором, предрасполагающим к язвообразованию.

К алиментарным причинам нарушения желудочной секреции относится и нерегулярное питание (питание с большими перерывами), которое влечет за собой «голодную» гиперсекрецию, что, в свою очередь, создает предпосылки для кислотно-пептического повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Около 80-95 % людей, страдающих язвенной болезнью, — курильщики. Язвенная болезнь у тех, кто курит, имеет более агрессивное течение: удлиняется время наступления ремиссии, чаще возникают рецидивы и различные осложнения. Никотин обладает сосудосуживающим действием, усиливает секрецию и моторику желудка, т. е. создает условия, предрасполагающие к ульцерогенезу.

Патогенное влияние алкоголя заключается в стимуляции кислотообразующей функции желудка, вследствие чего усиливаются агрессивные свойства желудочного сока и снижается резистентность слизистой оболочки.

4. Наследственная предрасположенность. Неблагоприятная наследственность при язвенной болезни встречается в 30-40 % случаев. Описаны случаи «семейного язвенного синдрома».

5. Медикаментозный фактор. Некоторые медикаментозные средства и прежде всего нестероидные противовоспалительные препараты, а также кортикостероиды обладают выраженным язвенногенным эффектом. Основным механизмом патогенного действия нестероидных противовоспалительных препаратов на слизистую желудка является способность этих препаратов ослаблять защитные свойства слизистого барьера стенки желудка в связи с блокадой синтеза цитопротективных простагландинов PgE2 и Pgl2. Повреждающий эффект глюкокортикоидов на слизистую желудка связан с их стимулирующим влиянием на секрецию соляной кислоты, снижением интенсивности образования защитной слизи и угнетением регенераторной способности слизистой оболочки желудка.

Местные факторы ульцерогенеза и их роль в патогенезе язвенной болезни

В норме pH содержимого в просвете желудка натощак составляет 1,5-2,0. Такая высокая кислотность в совокупности с протеолитическим ферментом пепсином способна легко разрушить ткани стенки желудка.

Этого не происходит по той причине, что в норме в желудке существует динамическое равновесие между агрессивными (патогенетическими) факторами (повреждающее действие соляной кислоты и пепсина) и защитными (саногенетическими) факторами, предупреждающими реализацию этого патогенного воздействия на стенку желудка. Именно нарушение динамического равновесия между этими факторами и лежит в основе язвообразования.

Helicobacter pylori

Важное место среди повреждающих факторов, ведущих к образованию язвы, занимает Helicobacter pylori. Н. pylori — анаэробная грамотрицательная бактерия, обитающая под слоем слизи на поверхности покровного желудочного эпителия. Под влиянием этого микроорганизма в слизистой желудка развивается воспаление.

Хеликобактер выделяет в окружающую его среду уреазу, под действием которой мочевина, проникающая в стенку желудка из капилляров, превращается в аммиак, защищающий бактерию от действия соляной кислоты. В то же время образование аммиака в слизистой желудка приводит к дистрофии и слущиванию клеток, способствуя проникновению бактерии вглубь слизистой оболочки. Важным фактором колонизации бактерий служит наличие у них жгутиков, позволяющих им перемещаться в слизистой оболочке.

Значение гастрина в генезе язвенного процесса связано с тем, что он может вызывать развитие гиперплазии слизистой желудка. Это способствует гиперсекреции и повышению агрессивных свойств желудочного сока.

Другой важный фактор, определяющий агрессивные свойства желудочного сока, — гиперпродукция соляной кислоты и пепсина (кислотно-пептический фактор) с преобладающим патогенным действием соляной кислоты. В реализации патогенного действия гиперхлоргидрии важную роль играет гистамин, который служит мощным стимулятором образования соляной кислоты и пепсина.

Гиперсекреция, гиперацидность и повышение протеолитической активности желудочного сока могут быть обусловлены рядом других важных факторов.

К ним прежде всего следует отнести повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, сопровождающееся избыточным выделением ацетилхолина, стимулирующего желудочную секрецию.

К факторам, способствующим повышению агрессивности желудочного сока, относится также нарушение нормального функционирования механизма, ингибирующего желудочное кислотообразование, — так называемого антродуоденалъного торможения выделения кислоты, которое наблюдается при снижении внутриантрального и внутридуоденального pH до 2,0-2,5. У больных язвенной болезнью нарушение этого механизма приводит к тому, что торможение кислотообразования в желудке происходит при значительно более низких значениях pH, чем у здоровых людей.

Усиление патогенного воздействия ацидопептического фактора может быть генетически детерминировано или возникать при жизни в связи с гиперплазией обкладочных клеток (в частности, под действием гастрина), а также при усилении продукции соляной кислоты под влиянием глюкокортикоидов.

В двенадцатиперстной кишке реализация повреждающего действия гиперхлоргидрии на ее слизистую происходит, как правило, в условиях дефицита нейтрализующих кислоту бикарбонатов. В случае возникновения подобного дефицита реакция среды в двенадцатиперстной кишке смещается в кислую сторону. Основным источником бикарбонатов для двенадцатиперстной кишки служит панкреатический сок. Недостаток бикарбонатов может быть обусловлен либо уменьшением выделения этого сока в связи с повреждением поджелудочной железы (например, при панкреатите), либо неполноценностью секреторного ответа поджелудочной железы из-за снижения ее реакции на раздражение двенадцатиперстной кишки кислым содержимым желудка.

В роли агрессивного фактора может выступать нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, которое приводит к недостаточной нейтрализации кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстной кишке. Усиление моторики связано с повышением тонуса парасимпатических нервов. Слишком быстрая эвакуация содержимого желудка приводит к уменьшению времени контакта пищи с желудочным соком, снижению связывания и нейтрализации соляной кислоты пищевыми продуктами.

В результате в двенадцатиперстную кишку поступает избыточное количество кислого желудочного сока, который способен повредить ее слизистую. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни может выражаться в возникновении так называемого дуоденогастрального рефлюкса, при котором в желудок ретроградно поступает желчь. Попадая в желудок» желчь вызывает местное высвобождение гистамина с последующей стимуляцией секреции пепсина и соляной кислоты.

Защитные факторы, препятствующие ульцерогенезу

Устойчивость слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждающему действию соляной кислоты и пепсина обеспечивается функционированием нескольких связанных между собой линий защиты: слизь, слизисто-бикарбонатный барьер, эпителиальный барьер, адекватная микроциркуляция слизистой и способность ее к регенерации.

Слизь представляет собой смесь гликопротеидов и муцинов, которая совместно с бикарбонатами служит барьером, защищающим лежащие под ним эпителиальные клетки от факторов агрессии. Нормальная секреция бикарбонатов и слизи позволяет удерживать pH на поверхности эпителиальных клеток на уровне 7,1-7,4 при пристеночном pH, равном 1,4-2,0.

Одна из важных функций слизисто-бикарбонатного барьера — его способность препятствовать обратному переходу ионов водорода из просвета желудка в стенку желудка. Ионы водорода, проходя через стенку желудка, вызывают разрушение тучных клеток и высвобождение гистамина, который служит мощным стимулятором желудочной секреции.

Эпителиальный барьер обеспечивает поддержание нормального метаболизма клеток эпителия, что определяет устойчивость слизистой к повреждающим воздействиям.

Если в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки сохранена способность к регенерации, а агрессивные свойства желудочного сока не повышены, то даже обширные повреждения слизистой не вызывают образования язв. Снижение же регенеративных возможностей слизистой вызывает в ней дегенеративные и атрофические изменения.

Локальное нарушение кровообращения ведет к развитию ишемии и подавлению регенераторной способности отдельных участков гастродуоденальной слизистой, что уменьшает ее резистентность к повреждающему действию желудочного сока.

Важную защитную роль играют простагландины, в частности простагландины Е2 и 12, которые обеспечивают надежную устойчивость гастродуоденальной слизистой благодаря их способности ингибировать выработку соляной кислоты, стимулировать слизеобразование и усиливать кровоток в слизистой оболочке.

У здоровых лиц защитные факторы всегда преобладают над агрессивными, повреждающими факторами, что обеспечивает сохранность структуры слизистой гастродуоденальной зоны при меняющихся условиях среды под воздействием экзогенных и эндогенных патогенных факторов. Ослабление защитных свойств слизистой служит предпосылкой ульцерогенеза, для которого необходимо длительное воздействие агрессивных, повреждающих факторов на стенку желудка.

Роль нарушений нейроэндокринной регуляции в патогенезе язвенной болезни

Важное место в механизме язвообразования принадлежит парасимпатической нервной системе. Язвенногенное действие блуждающих нервов на желудок реализуется посредством стимуляции секреции соляной кислоты и гастрина, а также усиления моторики желудка, что сопровождается развитием ишемии слизистой и возникновением дуоденогастрального рефлюкса.

Возможно возникновение стрессовых язв, развивающихся после тяжелых травм, острых заболеваний различных органов, тяжелых операций, терминальных состояний (шок, коллапс), острой почечной или печеночной недостаточности.

Под влиянием психоэмоционального стресса активируются гипоталамические центры, что вызывает усиление продукции передней долей гипофиза адренокортикотропина, который, в свою очередь, стимулирует выброс в кровь кортикоидов и адреналина надпочечниками. Глюкокортикоиды уменьшают образование в желудке защитной слизи и снижают регенераторную способность его слизистой. Кроме того, они стимулируют секрецию желудочного сока, содержащего большое количество соляной кислоты и пепсина (усиление агрессивных свойств желудочного сока). Таким образом, избыток глюкокортикоидов способствует реализации местных факторов ульцерогенеза.

Адреналин, вызывая сужение сосудов слизистой и ее ишемию, снижает устойчивость стенки желудка к действию агрессивных факторов.

Немаловажное значение в патогенезе язвенной болезни имеет нарушение функции желудочно-кишечных гормонов, обладающих выраженным и многогранным воздействием на функциональное состояние ЖКТ. Эти гормоны стимулируют (гастрин, бомбезин) или тормозят (со-матостатин, вазоактивный интестинальный пептид) выработку соляной кислоты и пепсина, возбуждают (секретин, субстанция Р) или подавляют (соматостатин, нейротензин) активную секрецию панкреатических бикарбонатов, контролируют моторную активность ЖКТ (мотилин), увеличивают продукцию желудочной слизи (соматостатин, бомбезин).

Патогенез язвенной болезни

В патогенезе язвенной болезни можно выделить следующие пять этапов.

Первый этап включает в себя психоэмоциональный стресс, в результате которого происходит развитие в ЦНС патологического доминантного возбуждения.

Второй этап характеризуется наступающими в организме изменениями нейрогуморальной регуляции: повышение тонуса парасимпатического и симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также усиление секреции гипофизом адренокортикотропина.

На третьем этапе в процесс включается ряд конкретных местных механизмов ульцерогенеза, в результате чего активируется секреция и моторика желудка, ослабевают защитные свойства слизисто-бикарбонатного барьера, возникает спазм сосудов и ишемия стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Главные пусковые механизмы этого этапа — нейрогенный и глюкокортикоидный.

Четвертый этап — это повреждение стенки желудка и (или) двенадцатиперстной кишки под влиянием факторов третьего этапа и воздействием повреждающего внешнего фактора.

Пятый этап — развитие язвенной болезни.

Изменения, развивающиеся в организме на четвертом и пятом этапах по принципу обратной связи, поддерживают и усиливают состояние патологического доминантного возбуждения в ЦНС. Этому способствует также тот факт, что сама язва представляет собой источник мощной афферентной импульсации, адресуемой гипоталамусу, возбуждение которого сопровождается активацией эндокринного звена язвообразования с усилением продукции адренокортикотропина и катехоламинов. Так возникает порочный круг.

У больных язвенной болезнью примерно в 30 % случаев развиваются осложнения, к которым относятся гастродуоденальное кровотечение, пенетрация язвы в соседние органы, перфорация (прободение) язвы с последующим развитием перитонита, рубцово-язвенный стеноз и малигнизация язвы.

Лечение язвенной болезни

Принципы патогенетической терапии

1. Нормализация образа жизни: соблюдение режима труда и отдыха, а также сна-бодрствования, строгий запрет на курение.

2. Назначение лечебного питания, подразумевающего исключение продуктов, возбуждающих секрецию и моторику желудка, а также грубой пищи. Питание должно быть частым (каждые 3-4 часа). Следует исключить алкоголь и газированные напитки.

3. Противопоказан прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

4. Медикаментозная терапия.

Для лечения язвенной болезни используют антихеликобактерные препараты (при условии ассоциации язвенной болезни с хеликобактером), ингибиторы протонной помпы, которые блокируют перекачку водородных ионов в просвет желудка, антацидные препараты, уменьшающие агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты и связывания пепсина.