Пароксизмальная патологическая активность

Расшифровка показателей электроэнцефалограммы (ЭЭГ) головного мозга

С помощью метода электроэнцефалографии (аббревиатура ЭЭГ), наряду с компьютерной или магнитно-резонансной томографией (КТ, МРТ), изучается деятельность головного мозга, состояние его анатомических структур. Процедуре отведена огромная роль в выявлении различных аномалий методом изучения электрической активности мозга.

ЭЭГ – автоматическая запись электрической активности нейронов структур головного мозга, выполняемая с помощью электродов на специальной бумаге. Электроды крепятся к различным участкам головы и регистрируют деятельность мозга. Таким образом осуществляется запись ЭЭГ в виде фоновой кривой функциональности структур мыслительного центра у человека любого возраста.

Выполняется диагностическая процедура при различных поражениях центральной нервной системы, например, дизартрии, нейроинфекции, энцефалитах, менингитах. Результаты позволяют оценить в динамике патологии и уточнить конкретное место повреждения.

ЭЭГ проводится в соответствии со стандартным протоколом, отслеживающим активность в состоянии сна и бодрствования, с проведением специальных тестов на реакцию активации.

Взрослым пациентам диагностика осуществляется в неврологических клиниках, отделениях городских и районных больниц, психиатрическом диспансере. Чтобы быть уверенным в анализе, желательно обратиться к опытному специалисту, работающему в отделении неврологии.

Детям до 14 лет ЭЭГ проводят исключительно в специализированных клиниках врачи педиатры. Психиатрические больницы не делают процедуру маленьким детям.

Что показывают результаты ЭЭГ

Электроэнцефалограмма показывает функциональное состояние структур головного мозга при умственной, физической нагрузке, во время сна и бодрствования. Это абсолютно безопасный и простой метод, безболезненный, не требующий серьезного вмешательства.

Сегодня ЭЭГ широко применяется в практике врачей-неврологов при диагностике сосудистых, дегенеративных, воспалительных поражений головного мозга, эпилепсии. Также метод позволяет определить расположение опухолей, травматических повреждений, кист.

ЭЭГ с воздействием звука или света на пациента помогает выразить истинные нарушения зрения и слуха от истерических. Метод применяется для динамического наблюдения за больными в реанимационных палатах, в состоянии комы.

Норма и нарушения у детей

  1. ЭЭГ детям до 1 года проводят в присутствии матери. Ребенка оставляют в звуко- и светоизолированной комнате, где его кладут на кушетку. Диагностика занимает около 20 минут.
  2. Малышу смачивают голову водой или гелем, а затем надевают шапочку, под которой размещены электроды. На уши размещают два неактивных электрода.
  3. Специальными зажимами элементы соединяются с проводами, подходящими к энцефалографу. Благодаря небольшой силе тока процедура полностью безопасна даже для младенцев.
  4. Прежде чем начать мониторинг, голову ребёнка располагают ровно, чтобы не было наклона вперед. Это может вызвать артефакты и исказить результаты.
  5. Младенцам ЭЭГ делают во время сна после кормления. Важно дать насытиться мальчику или девочке непосредственно перед процедурой, чтобы он погрузился в сон. Смесь дают прямо в больнице после проведения общего медосмотра.
  6. Малышам до 3 лет энцефалограмму снимают только в состоянии сна. Дети старшего возраста могут бодрствовать. Чтобы ребёнок был спокойным, дают игрушку или книжку.

Важной частью диагностики являются пробы с открыванием и закрыванием глаз, гипервентиляцией (глубокое и редкое дыхание) при ЭЭГ, сжатием и разжиманием пальцев, что позволяет дезорганизовать ритмику. Все тесты проводятся в виде игры.

После получения атласа ЭЭГ врачи диагностируют воспаление оболочек и структур мозга, скрытую эпилепсию, опухоли, дисфункции, стресс, переутомление.

Степень задержки физического, психического, умственного, речевого развития осуществляется с помощью фотостимуляции (мигание лампочки при закрытых глазах).

Значения ЭЭГ у взрослых

Взрослым процедура проводится с соблюдением следующих условий:

  • держать во время манипуляции голову неподвижной, исключить любые раздражающие факторы;
  • не принимать перед диагностикой успокаивающие и прочие препараты, воздействующие на работу полушарий (Нервиплекс-Н).

Перед манипуляцией врач проводит с пациентом беседу, настраивая его на положительный лад, успокаивает и вселяет оптимизм. Далее на голову крепят специальные электроды, подключенные к аппарату, они считывают показания.

Исследование длится всего несколько минут, совершенно безболезненно.

При условии соблюдения вышеописанных правил с помощью ЭЭГ определяются даже незначительные изменения биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующие о наличии опухолей или начале патологий.

Ритмы электроэнцефалограммы

Электроэнцефалограмма головного мозга показывает регулярные ритмы определенного типа. Их синхронность обеспечивается работой таламуса, отвечающего за функциональность всех структур центральной нервной системы.

На ЭЭГ присутствуют альфа-, бета-, дельта, тетра-ритмы. Они имеют разные характеристики и показывают определенные степени активности мозга.

Альфа – ритм

Частота данного ритма варьирует в диапазоне 8-14 Гц (у детей с 9-10 лет и взрослых). Проявляется почти у каждого здорового человека. Отсутствие альфа ритма говорит о нарушении симметрии полушарий.

Самая высокая амплитуда свойственна в спокойном состоянии, когда человек находится в темном помещении с закрытыми глазами. При мыслительной или зрительной активности частично блокируется.

Частота в диапазоне 8-14 Гц говорит об отсутствии патологий. О нарушениях свидетельствуют следующие показатели:

  • alpha активность регистрируется в лобной доле;
  • asymmetry межполушарий превышает 35%;
  • нарушена синусоидальность волн;
  • наблюдается частотный разброс;
  • полиморфный низкоамплитудный график менее 25 мкВ или высокий (более 95 мкВ).

Нарушения альфа-ритма свидетельствуют о вероятной асимметричности полушарий (asymmetry) вследствие патологических образований (инфаркт, инсульт). Высокая частота говорит о различных повреждениях головного мозга или черепно-мозговой травме.

У ребенка отклонения альфа-волн от норм являются признаками задержки психического развития. При слабоумии альфа-активность может отсутствовать.


В норме полиморфная активность в пределах 25 − 95 мкВ.

Бета активность

Beta-ритм наблюдается в пограничном диапазоне 13-30 Гц и меняется при активном состоянии пациента. При нормальных показателях выражен в лобной доле, имеет амплитуду 3-5 мкВ.

Высокие колебания дают основания диагностировать сотрясение мозга, появление коротких веретен – энцефалит и развивающийся воспалительный процесс.

У детей патологический бета-ритм проявляется при индексе 15-16 Гц и амплитуде 40-50 мкВ. Это сигнализирует о высокой вероятности отставания в развитии. Доминировать бета-активность может из-за приема различных медикаментов.

Тета-ритм и дельта-ритм

Дельта-волны проявляются в состоянии глубокого сна и при коме. Регистрируются на участках коры головного мозга, граничащих с опухолью. Редко наблюдаются у детей 4-6 лет.

Тета-ритмы варьируются в диапазоне 4-8 Гц, продуцируются гиппокампом и выявляются в состоянии сна. При постоянном увеличении амплитудности (свыше 45 мкВ) говорят о нарушении функций головного мозга.

Если тета-активность увеличивается во всех отделах, можно утверждать о тяжелых патологиях ЦНС. Большие колебания сигнализируют о наличии опухоли. Высокие показатели тета- и дельта-волн в затылочной области говорят о детской заторможенности и задержке в развитии, а также указывают на нарушение кровообращения.

БЭА — Биоэлектрическая активность мозга

Результаты ЭЭГ можно синхронизировать в комплексный алгоритм – БЭА. В норме биоэлектрическая активность мозга должна быть синхронной, ритмической, без очагов пароксизмов. В итоге специалист указывает, какие именно нарушения выявлены и на основании этого проводится заключение ЭЭГ.

Различные изменения биоэлектрической активности имеют интерпретацию ЭЭГ:

  • относительно-ритмичная БЭА – может свидетельствовать о наличии мигреней и головных болей;
  • диффузная активность – вариант нормы при условии отсутствия прочих отклонений. В сочетании с патологическими генерализациями и пароксизмами свидетельствует об эпилепсии или склонности к судорогам;
  • сниженная БЭА ‒ может сигнализировать о депрессии.

Остальные показатели в заключениях

Как научиться самостоятельно интерпретировать экспертные заключения? Расшифровка показателей ЭЭГ представлены в таблице:

Показатель Описание
Дисфункция средних структур мозга Умеренное нарушение активности нейронов, характерное для здоровых людей. Сигнализирует о дисфункциях после стресса и пр. Требует симптоматического лечения.
Межполушарная асимметрия Функциональное нарушение, не всегда свидетельствующее о патологии. Необходимо организовать дополнительное обследование у невролога.
Диффузная дезорганизация альфа-ритма Дезорганизованный тип активирует диэнцефально-стволовые структуры мозга. Вариант нормы при условии отсутствия жалоб у пациента.
Очаг патологической активности Повышение активности исследуемого участка, сигнализирующее о начале эпилепсии или расположенность к судорогам.
Ирритация структур мозга Связана с нарушением кровообращения различной этиологии (травма, повышенное внутричерепное давление, атеросклероз и др.).
Пароксизмы Говорят о снижении торможения и усилении возбуждения, часто сопровождаются мигренями и головными болями. Возможна склонность к эпилепсии.
Снижение порога судорожной активности Косвенный признак расположенности к судорогам. Также об этом говорит пароксизмальная активность головного мозга, усиленная синхронизация, патологическая активность срединных структур, изменение электрических потенциалов.
Эпилептиформная активность Эпилептическая активность и повышенная предрасположенность к судорогам.
Повышенный тонус синхронизирующих структур и умеренная дизритмия Не относятся к тяжелым нарушениям и патологиям. Требуют симптоматического лечения.
Признаки нейрофизиологической незрелости У детей говорят о задержке психомоторного развития, физиологии, депривации.
Резидуально-органические поражения с усилением дезорганизации на фоне тестов, пароксизмы во всех частях мозга Эти плохие признаки сопровождают тяжелые головные боли, синдром нехватки внимания и гиперактивности у ребенка, повышенное внутричерепное давление.
Нарушение активности мозга Встречается после травм, проявляется потерей сознания и головокружениями.
Органические изменения структур у детей Следствие инфекций, например, цитомегаловирус или токсоплазмоз, либо кислородного голодания в процессе родов. Требуют комплексной диагностики и терапии.
Изменения регуляторного характера Фиксируются при гипертонии.
Наличие активных разрядов в каких-либо отделах В ответ на физические нагрузки развивается нарушение зрения, слуха, потеря сознания. Необходимо ограничивать нагрузки. При опухолях появляются медленноволновая тета- и дельта-активность.
Десинхронный тип, гиперсинхронный ритм, плоская кривая ЭЭГ Плоский вариант характерен для цереброваскулярных заболеваний. Степень нарушений зависит того, как сильно будет ритм гиперсинхронизировать или десинхронизировать.
Замедление альфа-ритма Может сопровождать болезнь Паркинсона, Альцгеймера, послеинфарктное слабоумие, группы заболеваний, при которых мозг может демиелинизировать.

Консультации специалистов в области медицины онлайн помогают людям понять, как могут расшифровываться те или иные клинически значимые показатели.

Причины нарушений

Электрические импульсы обеспечивают быструю передачу сигналов между нейронами головного мозга. Нарушение проводниковой функции отражается на состоянии здоровья. Все изменения фиксируются на биоэлектрической активности при проведении ЭЭГ.

Существует несколько причин нарушений БЭА:

  • травмы и сотрясения – интенсивность изменений зависит от тяжести. Умеренные диффузные изменения сопровождаются невыраженным дискомфортом и требуют симптоматической терапии. При тяжелых травмах характерны сильные повреждения проводимости импульсов;
  • воспаления с вовлечением вещества головного мозга и спинномозговой жидкости. Нарушения БЭА наблюдаются после перенесенного менингита или энцефалита;
  • поражение сосудов атеросклерозом. На начальной стадии нарушения умеренные. По мере отмирания тканей из-за нехватки кровоснабжения ухудшение нейронной проводимости прогрессирует;
  • облучение, интоксикация. При радиологическом поражении возникают общие нарушения БЭА. Признаки токсического отравления необратимы, требуют лечения и влияют на способности больного выполнять повседневные задачи;
  • сопутствующие нарушения. Зачастую связаны с тяжелыми повреждениями гипоталамуса и гипофиза.

ЭЭГ помогает выявить природу вариативности БЭА и назначить грамотное лечение, помогающее активировать биопотенциал.

Пароксизмальная активность

Это регистрируемый показатель, свидетельствующий о резком росте амплитуды волны ЭЭГ, с обозначенным очагом возникновения. Считается, что это явление связано только с эпилепсией. На самом деле пароксизм характерен для разных патологий, в том числе приобретенного слабоумия, невроза и пр.

У детей пароксизмы могут быть вариантом нормы, если не наблюдается патологических изменений в структурах мозга.

При пароксизмальной активности нарушается в основном альфа-ритм. Билатерально-синхронные вспышки и колебания проявляются в длине и частоте каждой волны в состоянии покоя, сна, бодрствования, тревоги, умственной деятельности.

Пароксизмы выглядят так: преобладают заостренные вспышки, которые чередуются с медленными волнами, а при усилении активности возникают так называемые острые волны (спайк) – множество пиков, идущих один за другим.

Пароксизм при ЭЭГ требует дополнительного обследования у терапевта, невролога, психотерапевта, проведения миограммы и прочих диагностических процедур. Лечение заключается в устранении причин и последствий.

При травмах головы устраняют повреждение, восстанавливают кровообращение и проводят симптоматическую терапию.При эпилепсии ищут, что стало ее причиной (опухоль или пр.). Если болезнь врожденная, сводят к минимуму количество припадков, болевой синдром и негативное влияние на психику.

Если пароксизмы являются следствием проблем с давлением, проводится лечение сердечнососудистой системы.

Дизритмия фоновой активности

Означает нерегулярность частот электрических мозговых процессов. Это возникает вследствие следующих причин:

  1. Эпилепсия различной этиологии, эссенциальная гипертензия. Наблюдается асимметрия в обоих полушариях с нерегулярной частотой и амплитудой.
  2. Гипертония ‒ ритм может уменьшиться.
  3. Олигофрения – восходящая активность альфа-волн.
  4. Опухоль или киста. Наблюдается асимметрия между левым и правым полушарием до 30%.
  5. Нарушение кровообращения. Снижается частота и активность в зависимости от выраженности патологии.

Для оценки дизритмии показанием к ЭЭГ являются такие заболевания, как вегетососудистая дистония, возрастное или врожденное слабоумие, черепно-мозговые травмы. Также процедура проводится при повышенном давлении, тошноте, рвоте у человека.

Ирритативные изменения на ээг

Данная форма нарушений преимущественно наблюдается при опухолях с кистой. Характеризуется общемозговыми изменениями ЭЭГ в виде диффузно-корковой ритмики с преобладанием бета-колебаний.

Также ирритативные изменений могут возникнуть из-за таких патологий, как:

  • менингит;
  • энцефалит;
  • атеросклероз.

Что такое дезорганизация корковой ритмики

Проявляются, как следствие травм головы и сотрясений, которые способны спровоцировать серьезные проблемы. В этих случаях энцефалограмма показывает изменения, происходящие в головном мозге и подкорке.

Самочувствие пациента зависит от наличия осложнений и их серьезности. Когда доминирует недостаточно организованная корковая ритмика в легкой форме — это не влияет на самочувствие пациента, хотя может вызывать некоторый дискомфорт.

Визитов: 64 004

Биоэлектрическая активность головного мозга

Нормальная биоэлектрическая активность мозга (БЭА) может подвергаться изменениям, причиной которых становятся ранее перенесённые заболевания или травмы. Эти изменения могут проявляться локализовано в той или иной области мозга. А могут иметь диффузный характер – то есть, распространяться на весь мозг в целом без чёткого определения источника изменения, нарушая проходимость электрических импульсов более-менее равномерно во всех областях мозга. В этом случае говорят о дезорганизации биоэлектрической активности головного мозга. Но чтобы зафиксировать диффузные изменения биоэлектрической активности мозга необходимо подтверждение ряда характерных симптомов и специфических показателей электроэнцефалограммы (ЭЭГ).

Симптомы и диагностика диффузных изменений

Считается, что биоэлектрическая активность головного мозга дезорганизована, если проявляются внешние признаки, отражённые в поведении и реакции больного, а также если эти изменения подтверждает или предваряет аппаратная диагностика. Зачастую биоэлектрическая активность мозга сначала тестируется аппаратным методом, после чего возникают подозрения, и уже потом больные обращают внимание на поведенческие и когнитивные симптомы:

  • резкие смены настроения от хорошего к плохому – и наоборот,
  • снижение самооценки,
  • утрата интереса к прежним увлечениям,
  • замедление выполнения привычной работы,
  • быстрое возникновение усталости при выполнении даже элементарных действий.

В целом анамнез при общемозговых изменениях БЭА характерен и для других заболеваний ЦНС. Человек описывает своё состояние как общее недомогание и может не соотнести симптомы с первыми признаками диффузных изменений БЭА (особенно если перечисленные выше симптомы сопровождаются головокружениями и головными болями, «скачущим» давлением). Иногда подобные изменения сопровождаются признаками дисфункции диэнцефально-стволовых структур, что тоже проявляется в жалобах на плохое самочувствие.

Если диффузные изменения выражены значительно, и если фиксируется существенное понижение порога судорожной готовности, то считается, что человек предрасположен к эпилепсии.

ЭЭГ

Распространённые причины изменений – атеросклероз, энцефалит, менингит, токсические поражения мозга, – как правило, отражаются в некрозе ткани, воспалениях, отёках, появлении рубцов. А эти патологии в свою очередь, регистрируются с помощью ЭЭГ. При общемозговом поражении на ЭЭГ регистрируются патологические процессы трёх типов, самым значимым из которых считается первый, но диагноз ставится при наличии всех трёх признаков патологического процесса, а именно:

  • полиморфной полиритмической (множественность ритмов) активности при условии отсутствия регулярной доминирующей биоэлектрической активности,
  • нарушении нормальной организации электроэнцефалограммы, что находит выражение в нерегулярной асимметрии с одновременными нарушениями в распределении основных ритмов ЭЭГ, совпадениях волн по фазе в симметричных отделах головного мозга, амплитудных взаимоотношениях,
  • диффузные патологические колебания (альфа, дельта, тета, превышающие нормальные амплитуды).

Нередко в ЭЭГ преобладают признаки симптомокомплекса, который появляется при поражениях гипоталамуса и гипофиза (диэнцефальный синдром). Расшифровка показаний ЭЭГ не позволяет увидеть причину появления аномальных данных. Небольшой сбой в БЭА при диагностике с помощью ЭЭГ может фиксироваться и у здорового человека.

Примеры заключения по ЭЭГ:

  • «Значительные диффузные изменения БЭА головного мозга, связанные с дисфункцией срединных структур. Снижение порога судорожной готовности. Фокус патологической активности, включая пароксизмальную, в правой лобно-височной области».

Это означает, что существует предрасположенность к эпилепсии и судорожному синдрому. Есть очаги в коре мозга, проявляющие повышенную БЭА, что может приводить к различным видам эпилептических припадков.

  • «БЭА мозга несколько дезорганизована. Во время гипервентиляции регистрируются вспышки заостренных тета- и альфа-волн, деформированных единичных комплексов во фронтальных отведениях по типу «острая-медленная волна». Выраженной межполушарной асимметрии не зафиксировано».

Данный результат совместно с результатами РЭГ, говорящими о сохранении снижения пульсового кровенаполненияпри функциональных пробах, выявляет признаки нарушения кровообращения в мозге.

  • «Альфа-ритм над обоими полушариями. Амплитуда – до 101мкВ справа и до 99 мкВ слева. Максимальная – 57мкВ справа и 54 мкВ слева. Доминирующая частота – 9,6 Гц с доминированием альфа-ритма в затылочных отведениях. Медленные тета-волны над обоими полушариями. В передне-лобном отделе – 53 мкВ, в лобном –56мкВ, в теменном –88мкВ, в центральном – 81мкВ, в задне-височном – 55 мкВ. Признаки умеренной стадии ирритации срединных структур мозга и коры. Пароксизмальной активности и устойчивой межполушарной асимметрии не зарегистрировано».

Трактовка: раздражение коры головного мозга (ирритация), может говорить о нарушении функций коры, – подобное изменение данных ЭЭГ характерно при нарушении кровообращения в разных отделах мозга. В такой ситуации желательно лично консультироваться с неврологом.

Для уточнения и выявления катализаторов отклонения применяют магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Магнитно-резонансная томография

При дезорганизации биоэлектрической активности причины отклонений существуют, даже если они сразу неочевидны. Их и помогает выявить МРТ. Атеросклероз сосудов выявляется путём проведения ангиографии. Томография демонстрирует ирритативные изменения, причиной которых стала опухоль, помогает установить природу новообразований.

Причины и следствия возникновения изменений

Общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга могут быть вызваны следующими факторами:

  • Химико-токсичное и радиационное поражение мозга. Токсические отравления, приводящие к дезорганизации, чаще всего являются необратимыми, отражаясь на способности человека выполнять повседневные дела. Такие формы поражений провоцируют тяжёлые формы диффузных изменения биоэлектрической активности головного мозга.
  • Травмы головы и сотрясения мозга. Здесь интенсивность изменений зависит от тяжести нанесённых повреждений: чем сильнее повреждение, тем заметнее результат. При незначительных и умеренных диффузных изменениях биоэлектрической активности головного мозга организм ощущает незначительный дискомфорт, а импульсная проводимость восстанавливается без длительного лечения.
  • Воспалительные процессы (в том числе, вызванные вирусной инфекцией). Для воспалений, связанных с менингитом и энцефалитом, характерны нерезкие общемозговые изменения БЭА.
  • Атеросклеротические проблемы сосудов. Состояние зависит от степени поражения сосудов. Для начальной стадии характерны легкие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Но с увеличением площади сосудистого поражения и отмирания тканей нарушения нейронной проводимости прогрессируют.
  • Сопутствующие нарушения. К таким относятся проявления патологий регуляторного характера. Распространены случаи, связанные с повреждениями гипоталамуса, гипофиза. Изменения могут быть вызваны и некорректной работой иммунной системы.

Грубые выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, как правило, становятся следствием рубцевания, некротических трансформаций, расширения воспалительных процессов и мозгового отёка. Такие нарушения проводимости сигналов являются неоднородными, и неустойчивость БЭА в сложных случаях всегда сопровождается патологиями гипофиза и гипоталамуса.

Умеренные изменения биоэлектрической активности головного мозга опасны своими осложнениями. Последующие стадии при размягчении или уплотнении мозговой ткани и появлении новообразований трансформируются в онкологические заболевания, диффузный склероз и другие необратимые процессы. Чтобы их не допустить, лечение нужно проводить ещё на стадии обнаружения легких изменений биоэлектрической активности головного мозга. Лечение умеренной и попытка уменьшить последствия последней стадии патологических изменений производится только в специализированных медучреждениях.

Профилактика усиления диффузных изменений БЭА

Часть причин возникновения общемозговых изменений БЭА носит неконтролируемый характер (травмы, отравления, облучение). Однако несколько причин относительно просто устранить путём применения профилактических мер.

Поскольку одной из самых частых причин диффузных изменений является атеросклероз сосудов, профилактической и терапевтической мерой здесь будет коррекция образа жизни, питания и применение препаратов, которые:

  • улучшают состояние стенок крупных и мелких сосудов, сохраняя их эластичность,
  • снижают степень слипания эритроцитов,
  • устраняют холестериновые отложения и другие липидные накопления,
  • предотвращают разрастание фиброзных волокон,
  • улучшают функцию эндотелия.

В число самых популярных профилактико-терапевтических средств входят препараты растительного происхождения HeadBooster, Optimentis с ноотропным эффектом усиления работоспособности и когнитивных функций мозга. Их популярность объясняется несколькими факторами, среди которых – мягкое щадящее воздействие на сосудистую систему головного мозга и присутствие в составе экстракта реликтового растения Гинкго Билоба. Действие препаратов проявляется постепенно, поэтому их следует принимать курсами. Однако и в этом случае надо придерживаться рекомендаций по курсовому приёму, поскольку передозировка органических веществ, присутствующих в составе экстракта Гинкго, повышает риск развития инсультов. При правильном же приёме такие препараты:

  • снижают проницаемость сосудистой стенки, способствуя её укреплению,
  • нормализуют уровень холестерина,
  • запускают антиоксидантные процессы, препятствуя разрушительному воздействию свободных радикалов на мембраны,
  • обеспечивают питание клеток мозга путём нормализации транспорта глюкозы и кислорода к тканям,
  • облегчают прохождение импульсов по нервным волокнам.

Помимо этого, в медикаментозном лечении атеросклероза, предшествующего диффузным изменениям, применяют следующие препараты:

  • Никотиновая кислота (её производные). Препараты на её основе снижают содержание холестерина и триглицеридов, повышают концентрацию липопротеидов. Всё это улучшает антиатерогенные свойства, но вводит запрет на эти препараты для людей с заболеваниями печени.
  • Фибраты. Мисклерон, гевилан, атромид угнетают синтез собственных жиров организма, но чреваты побочными эффектами, связанными с работой печени и желчного пузыря.
  • Секвестранты желчных кислот выводят кислоты из кишечника, снижая тем самым количество жиров в клетках, но могут вызвать метеоризм или запоры.
  • Статины. Снижают производства холестерина самим организмом, что обуславливает их время приёма «на ночь», когда усиливается синтез холестерина. Но их действие тоже может дестабилизировать работу печени.

Заключение ЭЭГ

Здравствуйте, Рафаэль!

Электроэнцефалограмма является дополнительным методом диагностики состояния головного мозга. Любые изменения, выявленные при этом, не требуют вмешательств, если они не сопровождаются теми или иными клиническими симптомами.

Относительно Вашего заключения можно сказать следующее. При обследовании найдены изменения, которые носят неспецифический характер. Диффузная дезорганизация биоэлектрической активности мозга может быть проявлением вегетативной дисфункции, последствием перенесенных ранее черепно-мозговых травм, нейроинфекций, инсультов, однако она наблюдается и у абсолютно здоровых людей, как следствие чрезмерного переутомления и стресса. Восходящее активирующее влияние срединных структур на кору также не имеет специфического генеза. То есть любой патологический процесс (даже незначительный) способен вызвать ирритацию церебральных образований. Снижение биоэлектрической активности при проведении функциональных проб при условии отсутствия пароксизмов, очагов патологической активности и снижения порога судорожной готовности также является вариантом нормы. Другими словами, данное заключение ЭЭГ при отсутствии клинического неврологического дефицита не может быть рассмотрено как патологическое.

С уважением, Шоломова Елена.

Эпилептический тип пароксизмальной активности

Пароксизмальная активность головного мозга – это регистрируемая на ЭЭГ величина, характеризующаяся резким ростом амплитуды волны, с обозначенным эпицентром – очагом распространения волны. Понятие это зачастую сужают, говоря о пароксизмальной активности головного мозга, что это такое связанное с эпилепсией явление и только. На самом деле пароксизм волн может коррелировать с различными патологиями в зависимости от расположения очага и типа электромагнитной мозговой волны (неврозах, приобретённом слабоумии, эпилепсии и др.). А у детей пароксизмальные разряды могут быть и вариантом нормы, не иллюстрируя патологические преобразования в структурах мозга.

Терминология и связанные понятия

У взрослых людей (после 21 года) биоэлектрическая активность мозга (БЭА) в норме должна быть синхронной, ритмичной и не иметь очагов пароксизмов. В целом, пароксизм – это усиление до максимума какого-либо патологического приступа либо (в более узком значении) – его повторяемость. В данном случае пароксизмальная активность мозга означает, что:

  • при замере с помощью ЭЭГ электрической активности коры больших полушарий обнаруживается, что в одной из областей процессы возбуждения превалируют над процессами торможения;
  • процесс возбуждения характеризуется внезапным началом, скоротечностью и внезапным окончанием.

Кроме того, при проверке состояния мозга на ЭЭГ у больных появляется специфический рисунок в виде поднятия острых волн, очень быстро достигающих своего пика. Патологии могут отмечаться в разных ритмах: альфа-, бета-, тета- и дельта-ритмах. В этом случае по дополнительным характеристикам можно предположить или диагностировать заболевание. При расшифровке и интерпретации ЭЭГ обязательно учитываются клинические симптомы и общие показатели:

  • базальный ритм,
  • степень симметричности в проявлении электрической активности нейронов правого и левого полушарий,
  • изменение графиков при проведении функциональных тестов (фотостимуляция, чередование закрытия и открытия глаз, гипервентиляция).

Альфа-ритм

Норма для альфа-частоты у здоровых взрослых людей 8-13Гц, колебания амплитуды – до 100 мкВ. К патологиям альфа-ритма относятся:

  • Пароксизмальный ритм, который, так же как и слабая выраженность или слабые реакции активации у детей, может говорить о третьем типе неврозов.
  • Межполушарная асимметрия, превышающая 30% – может говорить об опухоли, кисте, проявлениях инсульта или о рубце в месте прежнего кровоизлияния.
  • Нарушение синусоидальных волн.
  • Нестабильная частота – позволяет заподозрить сотрясение после травмы головы.
  • Смещение на постоянной основе альфа-ритма в лобные части мозга.
  • Крайние значения амплитуды (меньше 20 мкВ и больше 90 мкВ).
  • Индекс ритма со значением меньше 50%.

Бета-ритм

При нормальной работе мозга в наибольшей степени выражен в лобных долях. Для него характера симметричная амплитуда 3-5 мкВ. Патологии фиксируются при:

  • пароксизмальных разрядах,
  • межполушарной асимметрии по амплитуде выше 50%,
  • увеличении амплитуды до 7 мкВ,
  • низкочастотном ритме по конвекситальной поверхности,
  • синусоидальном виде графика.

В этом перечне о сотрясении мозга говорят диффузные (нелокализованные) бета-волны с амплитудными показателями до 50 мкВ. На энцефалит указывают короткие веретёна, периодичность, длительность и амплитуда которых прямо пропорциональна степени тяжести воспаления. На психомоторную задержку в развитии ребёнка – высокая амплитуда (30-40 мкВ) и частота в 16-18 Гц.

Тета- и дельта-ритмы

Эти ритмы в норме фиксируются у спящих людей, а при возникновении у бодрствующих говорят о дистрофических процессах, развивающихся в тканях мозга, и связанных с высоким давлением и сдавливанием. При этом пароксизмальный характер тета- и дельта- волн говорит о глубоком поражении мозга. До 21 года пароксизмальные разряды не считаются патологией. Но если нарушение такого характера фиксируются у взрослых в центральных частях, то может быть диагностировано приобретённое слабоумие. Об этом же могут свидетельствовать вспышки билатерально-синхронных высокоамплитудных тета-волн. Кроме того, пароксизмы этих волн тоже коррелируют с третьим типом неврозов.

Обобщая все пароксизмальные проявления, выделяют два типа пароксизмальных состояний: эпилептические и неэпилептические.

Эпилептический тип пароксизмальной активности

Патологическое состояние, для которого характерны судороги, припадки, иногда повторяющиеся один за другим – это эпилепсия. Она может быть врождённой или приобретённой вследствие черепно-мозговых травм, опухолей, острого нарушения кровообращения, интоксикаций. Другая классификация эпилепсии основана на факторе локализации пароксизмального очага, который провоцирует припадки. Эпилептические припадки тоже в свою очередь делятся на судорожные и бессудорожные с широким типологическим спектром.

Большой судорожный припадок

Этот тип припадка наиболее характерен при эпилепсии. В его течении наблюдается несколько фаз:

  • аура,
  • тоническая, клоническая фазы (атипичные формы),
  • помрачение сознания (сумеречное расстройство сознания или оглушение).

1. Аура – это кратковременное (исчисляемое секундами) помутнение сознания, во время которого окружающие события больным не воспринимаются и стираются из памяти, а запоминается галлюцинации, аффективные, психосенсорные, деперсонализационные факты.

Некоторые исследователи (например, W. Penfield) считают, что аура и есть эпилептический пароксизм, а развивающийся следом большой судорожный припадок – это уже следствие генерализации возбуждения в мозге. По клиническим проявлениям ауры судят о локализации очагов и распространении возбуждения. Среди нескольких классификаций ауры наиболее распространено деление на:

  • висцеросенсорную – начинается с тошноты и неприятного ощущения в подложечной зоне, продолжается смещением вверх, а заканчивается «ударом» в голову и потерей сознания;
  • висцеромоторную – проявляется разнообразно: иногда – не связанным с изменением освещения расширением-сужением зрачка, иногда – чередованием кожного покраснения и жара с побледнением и ознобом, иногда – «гусиной кожей», иногда – поносами, болями и урчанием в животе;
  • сенсорную – с разнообразными проявлениями слухового, зрительного, обонятельного и др. характеров, головокружениями;
  • импульсивную – проявляется разнообразными двигательными актами (ходьбой, бегом, насильственными пением и криком), агрессией в отношении окружающих, эпизодами эксгибиционизма, клептомании и пиромании (влечении к поджогам);
  • психическую – где галлюцинаторый вид проявляется в зрительных галлюцинациях сцен праздников, манифестаций, катастроф, пожаров в ярко-красных или голубых тонах, в обонятельных и вербальных галлюцинациях, а идеаторный вид психической ауры – в виде расстройства мышления (отзывы переживших описывают его как «закупорка мыслей», «ментальный стопор»).

К последнему, психическому, виду ауры также относят дежа вю (deja vu – ощущение уже виденного) и жаме вю (jamais vu – обратное ощущение никогда не виденного, хоть и объективно знакомого).

Важно, что эти расстройства подпадают под определение «аура» только в том случае, если они становятся предшественниками генерализации припадка. Переход из ауры в большой судорожный припадок происходит без промежуточной стадии. Если стадия судорожного припадка не наступает, то данные расстройства относятся к самостоятельным бессудорожным пароксизмам.

2. Рудиментарные (атипичные) формы большого припадка возможны в виде тонической либо клонической фаз. Такие формы характерны при проявлении в раннем детском возрасте. Иногда их проявление выражается в бессудорожном расслаблении мышц тела, иногда – с преобладанием судорог в левой или правой части тела.

3. Эпилептическое состояние (статус). Опасное состояние, которое при длительном проявлении может приводить к смерти больного вследствие нарастающей гипоксии или отёка мозга. До этого эпилептический статус может сопровождаться соматовегетативными симптомами:

  • повышением температуры,
  • учащением пульса,
  • резким снижением артериального давления,
  • потливостью и др.

В этом статусе припадки по 30 и более минут следуют друг за другом, и продолжается это иногда до нескольких суток, так что больные не приходят в сознание, пребывая в оглушённом, коматозном и сопорозном состояниях. Одновременно с этим увеличивается концентрация мочевины в кровяной сыворотке, а в моче появляется белок. Каждый следующий пароксизм при этом наступает ещё до того, как успевают затухнуть нарушения после предыдущего приступа. В отличие от единичного припадка в случае эпилептического статуса организм не способен его купировать. На каждый 100 тыс. человек эпилептический статус встречается у 20-ти.

Малые припадки

Клиническое проявление малых припадков ещё шире, чем у больших, что вносит значительную путаницу в их определение. Этому способствует и то, что представители разных школ психиатрии вкладывают разное клиническое содержание в базовое понятие. В результате, одни считают малыми припадками только те, которые имеют судорожный компонент, а другие выводят типологию, включающую:

  • типичные – абсансы и пикнолептические – малые припадки,
  • импульсивные (миоклонические), и ретропульсивные,
  • акинетические (куда входят клевки, кивки, атонически-акинетические и салаам-припадки).
  1. Абсансы – это состояния, связанные с кратковременным внезапным выключением сознания. Это может выглядеть как неожиданное прерывание разговора посреди фразы, или действия «на средине» процесса, взгляд начинает блуждать или останавливается, а затем процесс продолжается с места прерывания. Иногда в момент приступа меняется тонус мышц шеи, лица, плеч, рук, иногда – возникает лёгкое двустороннее подёргивание мышц, вегетативные нарушения. Как правило, такие припадки заканчиваются к 10 годам, и им на смену приходят большие судорожные.
  2. Импульсивные (миоклонические) припадки. Проявляются неожиданным вздрагиванием с толчкообразными движениями руками, их сведением и разведением, при котором человек не может удержать предметы. В случае более долгого припадка сознание на несколько секунд выключается, но быстро возвращается и, если человек падает, то быстро поднимается на ноги самостоятельно. В основе таких движений, которые могут повторяться «залпами» по 10-20 в течение нескольких часов лежит «антигравитационный рефлекс» –утрированное выпрямление.
  3. Акинетический (пропульсивный) вид отличается специфическими движениями, направленными вперёд (пропульсия). Возникающее движение туловища или головы объясняется резким ослаблением постурального тонуса мышц. Чаще встречается по ночам у мальчиков возрастом до 4 лет. Позднее наряду с ними появляются и большие судорожные припадки. При этом кивки и клевки – резкие наклоны головы вперёд-вниз – более характерны для детей до 5 месяцев. Ещё один тип – салаам-припадки получили своё название по аналогии с положением рук, тела и головы, которые свойственны человеку, кланяющемуся в мусульманском приветствии.

У одного человека никогда не фиксируются припадки с разной клинической природой или перехода от одних видов к другим.

Очаговые (фокальные) припадки

Такая эпилептическая форма имеет три вида:

  1. Адверсивный судорожный. Отличается специфическим поворотом тела вокруг своей оси: поворачиваются глаза, за ними – голова, а за ней – всё тело, после чего происходит падение человека. Эпилептический очаг в данном случае находится в передневисочной или лобной области. Однако если пароксизмальный очаг находится в левом полушарии, падение происходит медленнее.
  2. Парциальный (джексоновский). От классического проявления его отличат то, что тоническая и клоническая фазы затрагивают только определенные группы мышц. Например, судорога с кисти переходит на предплечье и дальше на плечо, со стопы – на голень и бедро, с мышц около рта на мышцы той стороны лица, где начался спазм. Если возникает генерализация такого припадка, то он заканчивается потерей сознания.
  3. Тонические постуральные судороги. При локализации пароксизмальной активности в стволовой части сразу начинаются мощные судороги, заканчивающиеся задержкой дыхания и потерей сознания.

Бессудорожные формы пароксизмов

Пароксизмы, связанные с помрачением сознания, сумеречными состояниями, сновиденческим бредом, имеющим фантастический сюжет, а также формы без расстройства сознания (нарколептические, психомоторные, аффективные пароксизмы) тоже довольно широко распространены и разнообразны.

  • Амбулаторные автоматизмы – кратковременные сумеречные состояния пароксизмальной природы. Человек производит автоматические действия, полностью отрешаясь от окружающего мира. Это могут быть действия, связанные с жеванием, глотанием, облизыванием (оральные автоматизмы), вращения на месте (ротаторные автоматизмы), попытки стряхнуть с себя «пыль», методичное раздевание, бегство в неопределённом направлении (т. н. «фуги»). Иногда наблюдается агрессивное, асоциальное поведение при одновременной полной отрешённости от окружающего.
  • Сновидные (особые) состояния. Появляются грезоподобным бредом. При них нет полной амнезии – человек помнит свои видения, но не помнит окружающую обстановку.

Неэпилептические пароксизмальные состояния

Подобные состояния можно разделить на четыре формы:

  1. Мышечные дистонические синдромы (дистонии).
  2. Миоклонические синдромы (сюда же относят и другие гиперкинетические состояния).
  3. Вегетативные расстройства.
  4. Головные боли.

Они связываются с неврологической нозологией, которая встречающейся в молодом возрасте. Но синдромы, свойственные этим состояниям, возникают впервые или прогрессируют также у взрослых и пожилых людей. Утяжеление состояния в этом случае связывается как с хроническими нарушениями кровообращения мозга, так и с возрастными церебральными расстройствами.

В связи с этим, для профилактики таких пароксизмальных состояний логично было бы применять препараты, обеспечивающие кровоснабжение мозга и активизирующие микроциркуляцию. Однако качество воздействия таких препаратов может играть решающую роль при их выборе, поскольку неэпилептические пароксизмальные состояния нередко как раз и становятся следствием усиленного длительного приёма медикаментов, компенсирующих недостаток кровообращения.

Поэтому предполагается, что профилактические средства, улучшающие кровообращение,

  • во-первых, должны воздействовать на мозг не сразу и не постоянно, а путём курсового накопления активных веществ (после чего в приёме препарата делается перерыв),
  • во-вторых, должны оказывать «мягкое» не агрессивное влияние без выраженных побочных эффектов при соблюдении рекомендованных дозировок.

Этим требованиям соответствуют природно-растительные препараты, составляющие которых, помимо активизации мозгового кровообращения, укрепляют стенки сосудов, снижают риски образования тромбов, уменьшают склеивание эритроцитов. Из самых популярных в этом ряде можно назвать натуральное средство «ХэдБустер», природный «Оптиментис» с добавлением витаминов – оба комплекса на основе (или с включением) экстрактов гинкго и женьшеня.

Дистонии

Состояния проявляются периодическими или постоянными мышечными спазмами, которые вынуждают человека принимать «дистонические» позы». Распределение гиперкинеза по мышечным группам вместе со степенью генерализации позволяет разделить дистонии на 5 форм:

  1. Фокальная. Вовлекаются мышцы только одной части тела с подразделением на блефароспазм, писчий спазм, дистонию стопы, спастическую кривошею, оромандибулярную дистонию.
  2. Сегментарная. Вовлекаются две смежные части тела (мышцы шеи и руки, ног и таза и др.).
  3. Гемидистония. Вовлекаются мышцы одной половины тела.
  4. Генерализованная. Затрагивает мышцы всего тела.
  5. Мультифокальная. Затрагивает две (или больше) несмежные области тела.

Типичные дистонические позы и синдромы могут иметь «говорящее» название, которое само по себе описывает состояние человека: «танец живота», «стопа балерины» и др.

Самая распространённая форма дистонии – спастическая кривошея. Для этого синдрома характерно нарушения при попытке удержать голову в вертикальном положении. Первые проявления возникают в 30-40 лет и чаще (в полтора раза) наблюдаются у женщин. Треть случаев – с ремиссиями. Эта форма очень редко генерализуется, но может сочетаться с другими видами фокальной дистонии.

Миоклонические синдромы

Миоклонус – это толчкообразное короткое вздрагивание мышц, похожее на реакцию сокращения при однократном электроразряде, раздражающем соответствующий нерв. Синдром может захватывать сразу несколько мышечных групп, иногда приводя к полной генерализации, а может ограничиваться одной мышцей. Вздрагивания такого рода (джерки) бывают синхронными и асинхронными. Большинство из них аритмичны. Иногда они бывают очень сильными и резкими, что приводит к падению человека. Описаны миоклонии, которые завися от цикла «бодрствование-сон».

По параметру месторасположения в нервной системе генерации миоклонических разрядов выделяют 4 типа:

  • корковые,
  • стволовые,
  • спинальные,
  • периферические.

Прочие гиперкинетические синдромы

Проявляются в виде эпизодов мышечных судорог и тремора. По клиническим проявлениям находятся между миоклониями и мышечными дистониями, напоминая и те, и другие.

Судороги здесь – это спонтанные (или возникающие после нагрузки) болезненные непроизвольные сокращения мышц в отсутствие антогонистичного регулирующего влияния противодействующих мышц. Непаркинсонический тремор проявляется в дрожательных гиперкинезах, которые возникают во время движения.

Головные боли

Статистическая частота головных болей оценивается в 50-200 случаев на 1000 человек населения, являясь ведущим синдромом при полусотне различных заболеваний. Существует несколько её классификаций. В России более известна патогенетическая (В.Н. Штока), где выделяется 6 базовых типов:

  • сосудистый,
  • мышечного напряжения,
  • невралгический,
  • ликвородинамический,
  • смешанный,
  • центральный (психалгия).

В международной классификации представлены мигрень (без ауры и ассоциированная), кластерные боли, инфекционные, опухолевые, черепно-мозговые и др. Некоторые головные боли (например, мигрень), проявляются и в качестве самостоятельного заболевания, и в качестве сопровождающего симптома какого-либо другого заболевания. Мигрень, кластерные боли и головные напряжения имеют психогенную природу и им свойственна пароксизмальность течения.

Вегетативные расстройства

В контексте синдрома вегетативной дистонии выделяют следующие группы вегетативных нарушений:

  • психо-вегетативный синдром,
  • вегетативно-сосудисто-трофический синдром,
  • синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности.

Первая группа встречается чаще и выражается в эмоциональных нарушениях с параллельными вегетативными нарушениями постоянного и/или пароксизмального характера (патологии ЖКТ, терморегуляции, дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.). Наиболее явными иллюстрациями нарушений этой группы можно назвать:

Формы лечения и оказания первой помощи

Лечение направлено не на пароксизмальную активность, а на её причины и последующие проявления:

  • При травме головы устраняется повреждающий фактор, восстанавливается кровообращение, определяются симптомы для дальнейшего лечения.
  • Терапия при пароксизмах, связанных с давлением, направлена на лечение сердечно-сосудистой системы.
  • Эпилептическая природа, особенно с проявлением большого судорожного припадка, предполагает, обращение в неврологическое или нейрохирургическое отделение. Свидетели припадка должны во избежание травм применить роторасширитель или использовать обёрнутую в бинт ложку, предотвратить асфиксию из-за запавшего языка или рвотных масс, вызвать скорую. Лечение больных с подобными эпилептическими проявлениями начинается в скорой, где применяют противоэпилептические препаратов (антиконвульсанты). Эти же средства эффективны для избавления от панических атак и обмороков.
  • Вегетативные пароксизмы лечатся препаратами, воздействующими на ГАМКергические системы (Клоназепам, Альпрозолам). Многие отмечают эффективность Финлепсина и Кавинтона в терапии пароксизмальных состояний неэпилептического характера.

Причины ошибок при трактовке флюорограмм

Протокол рентгенологического заключения состоит из описательной части и трактовки описанных изменений, увязанной с клиническими данными. Вторая часть заканчивается заключением, включающим и элементы дифференциальной диагностики. Описательная часть должна быть бесспорной Достоверность второй части может быть несколько ограниченной Вероятность правильности диагноза, построенного только на рентгенологических данных, даже увязанных с клиническими, почти никогда не бывает стопроцентной. А убедительность рентгенологического заключения, особенно при большом авторитете рентгенолога, очень велика. На этих заключениях основаны 65 % диагнозов. Поэтому так высока ответственность рентгенолога за выданное им заключение

При интерпретации флюорограмм, произведенных с профилактической целью, рентгенолог не описывает теневую картину, а дает заключение одного из трех типов:

  • 1) органы грудной полости без патологических изменений
  • 2) в таком-то отделе имеются изменения, требующие дообследования;
  • 3) краткое заключение о патологии или вариантах развития, не требующих дообследования.

Наиболее ответственными являются заключения первого и третьего типа. Они окончательны и не проверяются дополнительным исследованием. Это не значит, что рентгенолог может широко выдавать заключения второго типа. Квалифицированный врач при хорошем качестве пленки вызывает на дообследование 3—4 % осмотренных лиц. Необоснованные вызовы на дообследование лишь усложняют работу флюорографического кабинета.

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких

Условия, обеспечивающие безошибочное чтение флюорограмм. Известно, что зрительное восприятие весьма индивидуально. Даже самые опытные рентгенологи по-разному воспринимают и трактуют один и тот же рентгенологический признак. При этом рентгенолог через какой-то промежуток времени на той же рентгенограмме может, обнаружив тот же признак, трактовать его совершенно по-иному. Иначе обстоит дело при чтении флюорографической пленки. Здесь от рентгенолога требуется не трактовка признаков, а выявление их, умение отличить детали нормальных анатомических структур от патологических проявлений. При этом нужно учитывать, что в обычных условиях диагностики в поликлинике или стационаре рентгенологическое обследование больного начинается с изучения клинической картины болезни. Но при проверочной флюорографии такая методика невозможна. Здесь исследование начинается со слепого поиска патологических изменений на флюорограммах неизвестных рентгенологу людей. Что же нужно для обнаружения на флюорограмме малозаметных признаков заболевания?

Первым условием является детальное знание морфологических и функциональных особенностей органов грудной полости и ограничивающих ее костных и мягкотканных образований в рентгенологическом изображении. Следует заметить, что рентгенолог, плохо знающий рентгеновскую анатомию и варианты развития элементов грудной клетки, скорее допускает гипердиагностику, чем пропуски патологии. Типичными ошибками таких рентгенологов являются вызов для контрольного дообследования по поводу теней сосков молочных желез, мягких тканей шеи, поперечных отростков грудных позвонков, дополнительных костных образований вблизи грудино-ключичного сочленения, различных вариантов строения ребер, ромбовидной ямки ключицы, осевых сечений нормальных кровеносных сосудов корня легкого на передней флюорограмме, расширенного устья противолежащей легочной артерии на боковой флюорограмме.

Вторым условием безошибочного чтения флюорограмм является знание особенностей рентгенологического изображения вообще, и флюорографического в частности. Прежде всего нужно помнить, что перепроявленные слишком контрастные флюорограммы с повышенной оптической плотностью для чтения непригодны. Их необходимо ослабить в растворе красной кровяной соли. Этот способ должен быть известен каждому рентгенолаборанту и рентгенологу. Нельзя читать и недопроявленные флюорограммы с «непроработанными» латеральными отделами легких, «непрозрачными» тенями сердца и перекрестков ребер и ключицы. Такие флюорограммы тоже можно исправить с помощью химического усиления, но это значительно более сложный процесс, чем ослабление. Однако и на флюорограммах хорошего качества некоторые фотографические эффекты могут ввести в заблуждение рентгенолога. В первую очередь, это «эффект сложения», когда, например, совершенно нормальную картину наложения тени сердца на тень печени на правой боковой флюорограмме принимают за ателектаз средней доли или междолевой плеврит (так называемый синдром Брока).

Третьим условием обнаружения всех рентгенологических симптомов является знание рентгенологом методики изучения рентгеновских снимков легких. Анализ каждой флюорограммы должен проводиться по определенному плану. Вначале — общий обзор флюорограммы, для чего не требуется даже движения глазных яблок, так как размер среднеформатной флюорограммы примерно соответствует величине поля зрения здорового человека на рабочем расстоянии. Затем начинается углубленный, кропотливый поиск рентгенологических симптомов путем последовательного изучения каждой детали изображения. Одни рентгенологи начинают смотреть флюорограмму от верхнего правого угла по горизонтали справо налево, затем, опустившись на одно межреберье, слева направо и т. д. Другие смотрят, постепенно меняя направления взгляда сверху вниз или снизу вверх. В конце изучения флюорограммы обращают внимание на состояние корней легких, сердечно-диафрагмальных углов и участков легких, прикрытых срединной тенью, поддиафрагмальными органами. Особенно тщательно рассматривают медиальные зоны верхушек легких. Взгляд рентгенолога не должен миновать ни одного участка флюорограммы, в том числе изображения плечевого пояса и мягких тканей. Необходимо также оценить маркировку. Нарушение этого условия — главная из субъективных причин пропусков патологии при чтении флюорограмм.

Туберкулез других органов

Четвертым важнейшим, условием для максимального снижения числа ошибок при чтении флюорограмм является хорошая адаптация рентгенолога к яркому свечению флюороскопа. Адаптация достигается рассматриванием первого кадра в течение сравнительно длительного времени — 3—5 минут. Если рентгенолог отрывается от флюороскопа для вырезания кадра с патологией или срочного телефонного разговора, необходима повторная адаптация. Экспериментальное чтение пленки с подобранными кадрами показало, что когда рентгенолог обнаруживает выраженную патологию (фиброзно-кавернозный туберкулез, распространенный рак легкого и т. п.) и сообщает об этом коллегам, показывая кадр, то малые, едва заметные изменения на следующем кадре он обычно не замечает. Причина этого не только в том, что максимум внимания рентгенолога падает на первое изображение в ущерб второму, но и в потере адаптации.

Конечно, существенными факторами, повышающими вероятность ошибок, являются невнимательность, спешка, состояние утомления у врача. Эти факторы могут быть полностью исключены при соблюдении элементарных правил организации работы флюорографического кабинета.

Анализ причин пропусков или неправильной трактовки патологических изменений при чтении флюорограмм. Одним из путей анализа причин рентгенологических ошибок и выработки способов их предотвращения является психологическое изучение деятельности рентгенолога, процессов восприятия и интерпретации им рентгенологического изображения. Одной из психологически обусловленных субъективных причин ошибок является детально изученная психологами закономерность «фигуры и фона». Этот феномен заключается в том, что все рассматриваемое поле разделяется на две части: расположенную как бы на переднем плане ограниченную фигуру и, неопределенный, распространяющийся во все стороны от фигуры, фон, образующий как бы задний план. В процессе интерпретации флюорографического изображения одни участки флюорограммы могут восприниматься как фигура, остальные — как фон. При этом фигура сразу бросается в глаза, а (Патологические изменения в области фона остаются частично скрытыми! замаскированными.

3 типа психологических причин пропуска патологии на рентгенограммах, связанных с фигурой и фоном: отвлекающая фигура, самоограничение и аттракция. Обнаружение отвлекающей фигуры, иногда даже не имеющей существенного значения, отвлекает от патологии других отделов легкого. Например, при наличии изменений диафрагмы не замечают туберкулезных очагов в верхушках легких. При этом врач, проверяя диагностические предположения о природе изменений диафрагмы, делает их доминирующими в своем мышлении, и те участки флюоро-граммы, которые им соответствуют, приобретают роль фигуры, а остальные — фона. Устойчивой и отвлекающей фигурой чаще становятся те части изображения, которые легко обнаруживаются, могут служить признаками патологического процесса, являются необычными для изображения грудной полости (например, металлическое инородное тело, искусственный сердечный клапан, деформации костей и др.) или располагаются в тех местах, где рентгенолог в первую очередь ищет часто встречающиеся изменения (например, кальцинированные очаги в верхушках легких или пневмосклероз базальных отделов). Найдя то, что искал, рентгенолог успокаивается, а пропуски патологии в фоновом участке изображения при этом наблюдаются сравнительно часто, особенно при суммации патологических теней с элементами костного скелета, срединной тенью или корнями легких.

Туберкулома мозга

Самоограничением называется установочная реакция врача на анализ только определенной части изображения. Она чаще встречается при контрастных исследованиях, когда, например, на флюорограмме с контрастиро-ванным пищеводом не замечают изменений в легких или при изучении флюорограммы обращают внимание только на легкие и не замечают грубых патологических изменений костного скелета (например, отсутствие части ребра при остеолитических метастазах).

Аттракция, или притягивание, заключается в том, что рентгенолог видит изменения, но неправильно их трактует, принимая, например, мелкие туберкулезные очаги или начальные проявления рака легкого у пациента с выраженным диффузным пневмосклерозом за проявление пневмосклероза. Однако психологические феномены отвлекающей фигуры, самоограничения и аттракции действуют только в случаях нарушения рентгенологом правил интерпретации флюорограммы, которые как раз и направлены на исключение, воздействия этих феноменов.

Анализируя результаты экспертной оценки флюорот грамм различным числом специалистов из разных стран, указывает на большое число расхождений в заключениях. От 25 до 43 % флюорограмм оказывались недооцененными, около 2 % — переоцененными. В США и Японии в исследованиях по независимой интерпретации флюорограмм участвовали от 50 до 200 рентгенологов и пульмонологов. У опытных специалистов со стажем работы более 10 лет и нагрузкой свыше 20000 флюорограмм в год средняя частота недооценки оказалась на 6—8 % ниже, чем у менее опытных.

Пропуски патологии при чтении флюорограмм даже при двойной зависимой и независимой оценке приводят к тому, что 20—30 % случаев туберкулеза легких, в том числе бациллярного, остаются незамеченными. В то же время опыт работы экспедиционных бригад в труднодоступных сельских районах показал, что даже при значительной нагрузке рентгенолога — не только специальной, но и физической — и при изучении пленки одним рентгенологом пропуски патологии могут быть исключены. Нам приходилось проводить повторные флюорографические обследования населения спустя 1—2 года после работы в этих же поселках бригад Ленинградского НИИ фтизиопульмонологии, Свердловского НИИ туберкулеза, Архангельского областного противотуберкулезного диспансера и др. И «и разу среди обследуемых контингентов мы не обнаружили далеко зашедшего туберкулеза, выявленного при обращении или повторном профилактическом обследовании.

Во время работы экспедиционной бригады мы проводили обучение молодых рентгенологов чтению флюорографической пленки. Для контроля за результатами обучения у нас имелись рулоны пленки по 150 кадров свыше чем тысячи обследованных людей, среди которых были и известные нам больные туберкулезом легких. При интерпретации одного рулона этой пленки за 2 ч ни одним рентгенологом не была допущена недооценка патологии, но наблюдались случаи переоценки — от 3 до 30%. Таким образом, при ответственном, внимательном и грамотном чтении флюорограмм пропусков патологии быть не должно.

Туберкулез кишечника

Почему же столь часты пропуски патологии? Есть ли для них объективные причины и можно ли их избежать? Чтобы ответить на эти вопросы и уточнить возможности распознавания различных патологических изменений органов грудной полости на среднеформатных флюорограммах, нами проведено экспериментальное исследование по изучению контрольной серии флюорограмм врачами разных специальностей. В задачи исследования входило: выявить процент пропусков патологии и попытаться установить зависимость их числа от специальности и стажа работы врача; попытаться выяснить причины неправильной трактовки флюорограмм и дать характеристику изменений, которые чаще всего остаются незамеченными или недооцененными. Последнее представлялось нам наиболее важным, ибо пропуски или недооценка опухолевой патологии, приводящие впоследствии к запущенным случаям, являются наиболее тяжелыми ошибками в практике профилактической флюорографии.

Контрольная серия составлена нами из флюорограмм 50 больных, направленных на консультативную комиссию по поводу выявления у них неясных или подозрительных на рак изменений в легких. Часть взятых в контрольную серию флюорограмм произведены при выявлении заболевания, а часть годом-двумя ранее (пропуски патологии). В серию были включены и флюорограммы здоровых людей. Окончательный диагноз был установлен в результате длительного клинико-рентгенологического наблюдения, а у 22 больных верифицирован хирургическим вмешательством и морфологическим исследованием резецированных препаратов.

Критерием высококвалифицированного анализа серии флюорограмм послужили результаты, достигнутые опытным рентгенологом Ленинградского института фтизиопульмонологии: один пропуск патологии — точечной тени, обнаруженной при ретроспективном изучении флюорограммы больного на месте, где через 9 мес был выявлен периферический рак легкого (при правильной трактовке остальных флюорограмм).

Контрольную серию флюорограмм на первом этапе работы поочередно и независимо друг от друга просмотрели 50 специалистов (в двух случаях оценка производилась одновременно пятью рентгенологами флюорографических кабинетов поликлиник — их оценку мы принимали за одно заключение). Всего было получено 25 заключений от рентгенологов флюорографических кабинетов Ленинграда, 14 — от рентгенологов противотуберкулезных учреждений и 11 — от фтизиатров и торакальных хирургов. Чтение флюорограмм проводилось в рабочее время в обычной рабочей обстановке. Частота пропусков патологии колебалась в широких пределах — от 3 % при саркоидо-зе до 70 % при ателектазе нижней доли левого легкого и 100 % — при отображении периферического рака легкого в виде точечной тени. Наибольший процент пропусков патологии приходился на группу торакальных хирургов и фтизиатров со стажем работы до 5 лет (25%), а также рентгенологов флюорографических кабинетов со стажем работы’5—10 лет (22%). Это можно, по-видимому, объяснить недостатком рентгенологического опыта в первой из этих групп и излишней самоуверенностью — во второй.

Наиболее квалифицированные заключения дали молодые (стаж работы до 5 лет) и наиболее опытные (стаж работы свыше 20 лет) рентгенологи флюорографических кабинетов (12% пропусков). Наибольший процент правильной трактовки выявленных изменений был у рентгенологов противотуберкулезных учреждений со стажем работы свыше 10 лет.

Изучение частоты пропусков патологии в зависимости от скиалогических проявлений показало, что, помимо точечных теней, наибольшие трудности для выявления представляют округлые образования, локализующиеся в области корня легкого, за тенями костных образований и сердца, а также сегментарные и долевые ателектазы, проявляющиеся в виде деформации легочного рисунка. Рентгенологи флюорографических и рентгено-диагностических кабинетов противотуберкулезных учреждений не допустили ни одного пропуска туберкулезных изменений в легких, но не всегда правильно трактовали фазу процесса. Клиницисты не увидели на флюорограммах очагового туберкулеза в 23 % случаев и в 29 % — неправильно трактовали фазу процесса.

Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов (мезаденит)

Высокий процент неправильной трактовки патологических изменений отмечен при округлых образованиях на флюорограммах в одной передней проекции. Однако опытные рентгенологи и в этих случаях уверенно ставили диагноз периферического рака, туберкулемы, доброкачественной опухоли, содержащей жидкость кисты, инкапсулированного плеврита.

Врачи всех специальностей со стажем работы до 5 лет допускали ошибки в трактовке флюорографической картины не только округлых образований и полостей, но и загрудинного зоба, диафрагмальной грыжи, легочного сердца и др.

Изучение причин пропусков и неправильной трактовки патологии показало, что главными из них являются:

  • 1) малые размеры патологического образования, которое либо вовсе не принимали во внимание, либо ошибочно трактовали как ортоградное отображение кровеносных сосудов;
  • 2) наличие «отвлекающей фигуры» в том же или в другом легком;
  • 3) суперпозиция отображения патологических изменений с тенью позвоночника, верхнего средостения, сердца и корня легкого.

Если пропуск точечных теней и малых округлых образований можно в какой-то степени объяснить недостаточной концентрацией внимания при чтении флюорограмм, то пропуск склеротических уплотнений легочной ткани, как показало последующее собеседование с врачами, связан с недостаточным знанием рентгеносемиотики сегмен: тарных склерозов различной локализации. Постановка диагноза в этих случаях базируется лишь на прямых, классических признаках ателектаза, а хорошо заметные на флюорограммах косвенные симптомы игнорируются. Эти признаки появляются в связи с перемещением ателектазированного сегмента (или доли) кнутри и суперпозиции его тени с тенью корня и средостения. При этом на флюорограмме можно отметить гипервентиляцию прилежащих бронхолегочных сегментов, разрежение сосудистого рисунка, перемещение сосудов и нарушение топики корня легкого. Незнанием рентгеносемиотики объяснялся и высокий процент неправильной трактовки патологических’ изменений при периферической и центральной формах рака легкого, ретен-ционных кистах, междолевом плеврите, загрудинном зобе, диафрагмальнбй грыже и др.

Повышение числа правильных заключений при независимой трактовке флюорограмм двумя врачами подтверждено путем суммации заключения двух, трех и пяти рентгенологов, преимущественно работающих в одном рентгенологическом отделении (кабинете). При анализе полученных 12 объединенных заключений установлено, что процент правильных трактовок повысился с 55 до 71, а процент пропуска патологии снизился с 17 до 10.

Туберкулез переферических лимфатических узлов

Сравнение результатов чтения контрольной серии флюорограмм двумя группами врачей (по 3 и 5 человек) с одинаковым рентгенологическим стажем но с различной длительностью работы по флюорографии (до 1 года и 5—10 лет) показало, что если в 1-й группе было 38 % правильных заключений и /о пропусков патологии, то во 2-й группе процент правильных заключений возрос до 62, а пропусков патологии — снизился до 10.

Несмотря на то, что контрольная серия флюорограмм была специально подобрана из достаточно сложных для расшифровки кадров, результаты ее изучения позволили сделать ряд практических выводов. Во-первых врачи флюорографических кабинетов неуверенно распознают сравнительно редко встречающуюся патологию органов грудной полости, и в том числе опухоли обращая основное внимание на острые пневмонии и туберкулез. Во-вторых: фтизиатры, торакальные хирурги и даже рентгенологи, не занимающиеся специально флюорографией, не умеют распознавать на флюорограммах начальное проявление легочных заболеваний. Поэтому в СПБ 1 раз в 2 года проводятся курсы для рентгенологов поликлиник по диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний легких. Для больных с неясной или подозрительной на рак патологией, выявленной при флюорографии, созданы специальные консультативные комиссии, в которые входят опытные рентгенологи, хорошо ориентированные во флюорографическом отображении легочных заболеваний. Вместе с другими специалистами они оперативно решают вопрос о предположительном диагнозе и дальнейшей тактике обследования больных.