Клинические методы обследования

3.Методы обследования пациента

Обследование больного — важный этап лечебно-диагностического процесса, так как на основании данных обследования устанавливается диагноз и назначается лечение.. Обследование складывается из субъективных и объективных данных.

Субъективное обследование — это расспрос, который включает разделы:

  • Паспортные данные (ФИО, возраст, пол, семейное положение, профессия, должность, место работы, место жительства

  • Жалобы больного. Выясняются жалобы больного на момент обследования. Сначала расспрашивают о главных жалобах, послуживших поводом обращения за медицинской помощью, а затем о второстепенных. Наиболее частой жалобой является боль. О ней нужно расспросить подробнее: выясняют её локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, продолжительность и периодичность, время и причину возникновения боли, условия её исчезновения или уменьшения. Аналогично расспрашивают и о других жалобах.

  • История настоящего заболевания. Пациента расспрашивают о времени начала заболевания и его первых признаках, выясняют возможные причины развития заболевания (охлаждение, погрешности в еде, влияние условий труда). Затем подробно расспрашивают о дальнейшем течении процесса, времени обращения за медицинской помощью, о методах обследования и лечения, эффективности лечебных мероприятий. Если заболевание хроническое, выясняют частоту обострений и их причины, условия развития ремиссий. Отдельно расспрашивают о времени, причинах и проявлениях последнего ухудшения.

  • История жизни больного. Расспрашивают о росте и развитии в детском возрасте, времени поступления в школу, службе в армии, жилищно-бытовых и материальных условиях, характере питания, занятии физкультурой и спортом, физической активности. Выясняют условия труда, нет ли профессиональных вредностей. Если есть, то их характер, длительность работы на вредном производстве. Отдельно выясняют, имеет ли больной вредные привычки. Если имеет, спрашивают подробно о длительности курения (злоупотребления алкоголем), количестве выкуриваемых сигарет. Расспрашивают о перенесённых заболеваниях в хронологической последовательности. Собирают аллергологический анамнез (непереносимость лекарств, пищевых продуктов, сывороток, вакцин). Затем выясняют семейно-половой анамнез, у женщин расспрашивают о беременности, родах, количестве детей. Обязательно выясняют характер наследственности — состояние здоровья или причины смерти близких родственников больного. Особенное внимание обращают на перенесение пациентом или его родственниками сифилиса, туберкулеза, нервно-психических заболеваний, новообразований, атеросклероза, ИБС, болезней обмена веществ, заболеваний системы крови

Объективное обследованиескладывается из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации и проводится, как правило, по системам: настоящее состояние больного, система органов дыхания, сердечно-сосудистая система, система органов пищеварения, мочеполовая система, нервная и эндокринная системы.

Осмотр делится на общий и локальны

При общем осмотре оцениваем общее состояние, сознание, положение больного в постели, тип телосложения, кожные покровы.

  • Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое.

  • Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое).

  • Сознание:ясное, ступор, сопор, кома. Ясное сознание предусматривает полную ориентацию в месте, времени, адекватные ответы на вопросы. Ступор – состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Сопор или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Кома – бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов, нарушением жизненно важных функций.

  • Конституционный тип телосложения: нормостенический, астенический, гиперстенический. Рост, масса тела, температура тел

Далее проводится осмотр локальный. Форма головы, характер дыхания (носом, ртом; свободное, затруднённое).

Глаза: форма глазных щелей, западения, пучеглазие и другое.

Волосы и ногти: ломкость, слоение, сечение, форма (часовых стёкол).

Костная система. Исследование костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей: искривления, утолщения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», деформации, болезненность. Суставы: изменение конфигурации, состояние кожных покровов над суставами, объём активных и пассивных движений, боли.

Локальный осмотр проводят по системам в зависимости от конкретного заболевания. Осматривают грудную клетку, область сердца, живот.

. Пальпация.

Влажность кожи (нормальная, сухая, влажная). Потливость общая или местная. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

Подкожная клетчатка: степень развития (умеренная, слабая, чрезмерная), равномерность распределения.

Отёки: общие, местные, их распределение.

Лимфатические узлы: величина, консистенция, форма, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями. В норме периферические л/у не пальпируются.

Мышечная система: общая степень развития, тонус (нормальный, повышенный, пониженный), атрофии, болезненность.

При необходимости проводят ощупывание костей и суставов.

Перкуссия.

Бывает непосредственной, которая осуществляется постукиванием непосредственно по телу пациента и посредственной, когда III пальцем (молоточком) правой руки наносят удар по III пальцу (плессиметру) левой руки, прижатому к телу пациента.

Общие правила посредственной перкуссии в приложении.

Различают следующие перкуторные звуки: ясный лёгочный звук (над здоровыми лёгкими), тимпанический звук (над органами брюшной полости), притупленный звук (при уплотнении лёгочной ткани), тупой звук (над бедром, при появлении жидкости в плевральной полости), коробочный звук (при повышении воздушности лёгких).

При поколачивании костей определяют их болезненность.

. Аускультация.

В настоящее время принята посредственная аускультация, которая проводится с помощью фонендоскопа.

Общие правила аускультации в приложении

Дополнительные методы исследования.

Их подразделяют на лабораторные и инструментальные.

К лабораторным методам исследования относятся те, при которых исследуется состав или отдельные компоненты жидкостей и сред организма. К ним относятся уже изученные нами анализы мокроты (общий, на БК, на атипические клетки, бактериологическое исследование); анализы мочи (общий, по Нечипоренко, по Амбурже, по Каковскому-Аддису, по Зимницкому, суточная моча на сахар, бактериологическое исследование мочи, анализ мочи на амилазу); анализы кала (общий, на яйца гельминтов, на скрытую кровь, бактериологическое исследование). Одним из ведущих лабораторных методов исследования является общий анализ крови, который назначается всем больным и отражает патологические процессы, происходящие в организме, кровь для этого берут из пальца. Для биохимического исследования кровь берётся из вены; с помощью биохимических исследований определяют электролиты крови, количество белка и его фракции, коагулограмму, ферменты крови и многие другие показатели. Исследование желудочного сока и желчи также относятся к лабораторным методам исследования. Можно исследовать состав ликвора, плевральной жидкости, асцитической жидкости и многое другое.

Инструментальные методы исследования очень разнообразны, их можно подразделить на группы.

Рентгенологические методы исследования применяются очень широко: флюорография грудной клетки проводится с целью массового профилактического обследования населения для выявления заболеваний лёгких. С помощью рентгеновских лучей исследуют кости и суставы, желудок, кишечник, желчный пузырь и желчные протоки, почки и мочевыводящие пути. Рентгенологический метод исследования основан на свойстве рентгеновских лучей проникать через мягкие ткани организма и задерживаться плотными. В ряде случаев используют контрастные вещества, которые задерживают рентгеновские лучи и повышают качество рентгенограмм. Если изображение получают на экране – это рентгеноскопия, а на плёнке – рентгенография.

Эндоскопические методы исследования позволяют осмотреть орган изнутри, поэтому используются для полых органов – бронхов, желудка, кишечника, мочевого пузыря. Кроме того, при эндоскопии можно взять частицу органа для исследования (биопсия) и провести лечебные процедуры.

Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) основан на свойстве ультразвука отражаться на границе раздела органов или тканей различной плотности, отражённые сигналы принимаются аппаратом и, претерпев определённые преобразования, формируют на экране прибора изображение.

Радиоизотопные методы исследования используются для получения изображения органа – сканирование или изучения функции. Во втором случае получаем графическое изображение накопления и выведения изотопа.

Электрокардиография – метод исследования работы сердца – графическая запись биопотенциалов сердца. Спирография – это регистрация дыхательных движений при различном режиме дыхания.

Обследование больного

Обследование больного — это комплекс медицинских исследований, при помощи которого выявляются общие и местные признаки заболевания и дается оценка общего состояния организма больного. Полноценно проведенное обследование больного позволяет установить не только природу и локализацию патологического процесса, т. е. поставить диагноз (см.), но и судить об индивидуальных особенностях развития заболевания у данного больного, предусмотреть дальнейшее течение его и вероятный исход (см. Прогноз). На основании результатов обследования больного выбирают наиболее целесообразную тактику и методику лечения, определив показания и противопоказания к тем или иным лечебным мероприятиям.

Все эти вопросы решаются путем анализа и обобщения фактических данных. Врачебное мышление, необходимое для логической обработки результатов обследования больного, сводится в основном к тому, чтобы ни одного замеченного явления или изменения не оставить без вопроса «почему?» и ни одного собственного действия у постели больного без вопроса «зачем?».

  • Общеклинические методы обследования
  • Дополнительные методы обследования больного
  • Обследование детей

Обследование больного — совокупность различных методов, применяемых для оценки состояния больного, установления диагноза, определения прогноза, назначения обоснованного лечения и проведения профилактических мероприятий.

Методы обследования больного делят на общие, применяемые при исследовании любого больного, и специальные, применяемые при соответствующих показаниях. Общие методы обследования больного делят на основные и дополнительные.

Основные методы обследования больного — расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация больного. Эти методы появились раньше других в медицинской практике, их применение не требует никакой сложной аппаратуры и возможно в любой обстановке.
1. Расспрос больного начинают с выявления «паспортных» данных, помогающих заподозрить либо исключить заболевания, свойственные тому или иному возрасту, полу, профессии, местности, в которой проживает больной. Затем выясняют жалобы больного, которые до известной степени могут ориентировать обследующего в отношении заболевания того или иного органа. Далее приступают к собиранию анамнеза (см.).

2. Осмотр часто предшествует расспросу, так как патологические признаки, отмеченные при первом общении с больным, например зоб, пучеглазие и др., оказывают существенную помощь в постановке вопросов при собирании анамнеза и иногда позволяют ставить правильный диагноз «с первого взгляда».

Осмотром можно выявить ряд характерных признаков, указывающих на расстройства различных функций организма (например, одышка, отеки) и анатомические изменения в органах. Известные сочетания этих признаков составляют определенный клинический синдром (см.), свойственный тем или иным заболеваниям.

Осмотр лучше всего проводить при дневном освещении или лампах дневного света, позволяющих обнаружить, например, желтушную окраску кожи и склер или наличие различных высыпаний, не выявляемых при наличии других искусственных источников света. Применяя постепенное частичное обнажение тела, следует последовательно осмотреть больного в вертикальном и горизонтальном положении при прямом и боковом освещении. Осмотр должен быть систематичным. Вначале производят общий осмотр больного, а затем местный осмотр — участков тела, органов.

При общем осмотре врач или фельдшер после выяснения паспортных данных (пол, возраст и др.) устанавливает конституцию (см.), общее состояние больного (походка, осанка, положение, сознание), его habitus (ожирение, похудание), а также проводит наружный осмотр лимфатических узлов, кожи, слизистых оболочек, волосяного покрова, головы, лица, шеи, туловища (грудь, живот), конечностей и половых органов.

При оценке общего состояния больного отмечают, может ли больной самостоятельно передвигаться или вынужден лежать. Мобильность больного еще не определяет легкости патологического процесса. У ходячего больного обращают внимание на осанку и походку. По осанке больного во многих случаях можно сделать заключение об общем тонусе, о развитии мышц, о состоянии психики, о наличии заболевания.

Походка больного вместе с осанкой отражает его самочувствие, настроение. Ряд заболеваний вызывает изменение походки (ишиас, поражения суставов, костей, нарушение кровообращения в нижних конечностях и др.).

Положение больного в постели может быть активным, пассивным и вынужденным. Активное положение обычно соответствует удовлетворительному состоянию, но оно может быть и в начальных стадиях даже неизлечимых, тяжелых заболеваний. Пассивное положение возникает в случаях крайней слабости и при потере сознания. Вынужденное положение может быть самым разнообразным; больной принимает его для уменьшения имеющихся у него болезненных ощущений (при сухом плеврите лежит на больной стороне, сгибает конечность при артрите и т. п.), при астме, отеке легких принимает полусидячее или сидячее положение и т. д.

Страницы: 1 2 3

Параклинические методы исследования в неврологии

⇐ ПредыдущаяСтр 29 из 36

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) — контрастный метод рентгенологического исследования, основанный на введении воздуха в ликворные пространства головного мозга через субарахноидальное пространство спинного мозга путем поясничного прокола. Пневмоэнцефалография широко используют для выявления различных аномалий развития нервной системы, диагностики опухолей и других объемных процессов.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) — метод исследования функционального состояния головного мозга путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы кожи. Регистрация биопотенциалов непосредственно с обнаженного мозга называется электрокортикографией. Регистрация и запись биопотенциалов головного мозга происходит при помощи электроэнцефалографа. Основными компонентами ЭЭГ здорового взрослого человека в состоянии покоя являются альфа- и бета-ритмы. При патологических состояниях (судорожных состояниях, инсультах и др.) на ЭЭГ появляются дельта-волны, тета-волны, острые волны, пики-комплексы «волна – пик», пароксизмальная активность.

Эхоэнцефалография (ЭХО-ЭГ) — метод исследования головного мозга с помощью ультразвука. Этим методом измеряется латеральное смещение медиально расположенных структур головного мозга, для чего при помощи регистрации отраженных ультазвуковых импульсов (эхо-сигналов) определяют и сравнивают расстояние от симметричных точек поверхности головы слева и справа до III желудочка, прозрачной перегородки и эпифиза. Отклонение срединного М-Эхо более чем на 2 мм в одну из сторон должно рассматриваться как патология. Наиболее информативным показателем объемного поражения полушария большого мозга следует считать смещение срединного М-Эхо в сторону здорового полушария. Появление на эхоэнцефалограмме большого числа отраженных сигналов между начальным комплексом и М-Эхо указывает на наличие отека головного мозга.

Реоэнцефалография — это неинвазивный, безопасный и безболезненный метод, позволяющий контролировать состояние мозгового кровообращения, основанный на записи изменяющейся величины электрического сопротивления тканей при пропускании через них слабого электрического тока высокой частоты.

Показания к проведению реоэнцефалографии:

головные боли;

головокружение;

шум в ушах;

нарушение памяти;

обморочные и предобморочные состояния;

атеросклероз;

артериальная гипертензия;

черепно-мозговая травма;

вертебробазилярная недостаточность;

остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Возможности реоэнцефалографии

РЭГ предоставляет информацию:

об интенсивности мозгового кровенаполнения;

о состоянии тонуса и эластичности сосудов;

об интенсивности венозного оттока из полости черепа;

о поражениях сосудов головного мозга;

о мозговом кровообращении в послеоперационном периоде и при черепно-мозговой травме.

Исследование оценивает приток крови к головному мозгу и ее отток. Различают нормальные показатели РЭГ и показатели с отклонениями. Каждому отклонению от нормы соответствует свой тип головной боли и свой метод ее лечения. Проведение РЭГ до и после лечения позволяет оценить эффективность выбранного метода терапии.

Применение при исследованиях специальных функциональных проб позволяет разграничить функциональные и органические изменения. Наиболее часто используют пробы с поворотами и наклонами головы, гипервентиляцией. Остро возникающие сдвиги артериального давления отражаются на реоэнцефалограмме изменением тонуса и даже уровня пульсового кровенаполнения, что также необходимо учитывать при анализе исследования.

РЭГ диагностирует такие трудно поддающиеся объективизации заболевания, как, например, сосудистая дистония (на РЭГ она проявляется картиной неустойчивого сосудистого тонуса), острые и хронические сосудистые поражения (нарушения проходимости магистральных сосудов), острые нарушения мозгового кровообращения и их последствия, вертебробазилярную недостаточность и пр.

Церебральная ангиография – метод, дающий возможность увидеть на рентгенограмме черепа изображение сосудистого русла мозга после введения контрастного вещества в мозговые сосуды. Ангиографические методы условно подразделяют на прямые, при которых производится пункция сонной или позвоночной артерии, и катетеризационные, когда контрастное вещество вводится в магистральные сосуды головы путем их катетеризации через бедренную, подмышечную или плечевую артерии. Церебральная ангиография позволяет уточнить характер и локализацию патологического процесса и применяется в диагностике опухолей головного мозга, пороков развития сосудистой системы (артериальные и артериовенозные аневризмы), некоторых форм инсульта для уточнения показаний к хирургическому вмешательству, а также для контроля результатов ряда хирургических вмешательств. Ангиография важна для исследования коллатерального кровоснабжения и определения скорости мозгового кровотока.

Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография, КТА)позволяет получить подробное изображение кровеносных сосудов и оценить характер кровотока. После проведения компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением производится анализ полученных данных с применением специальных алгоритмов реконструкции изображений.

Электромиография — метод регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющий определить состояние нервно-мышечной системы. Этот метод применяется у больных с различными двигательными нарушениями для определения места, степени и распространенности поражения. Применение электромиографического исследования позволяет произвести топическую диагностику поражения корешка, сплетения или периферического нерва, выявить тип поражения (единичный или множественный, аксональный или демиелинизирующий), уровень компрессии нерва при туннельных синдромах, а также состояние нервно-мышечной передачи.

Компьютерная томография — один из наиболее современных методов исследования в неврологии. Основу составляет аппарат, в котором узкий пучок рентгеновского излучения, направленный на больного, регистрируется после прохождения через ткани высокочувствительным прибором, определяющим поглощение излучения. Данные обрабатываются компьютером, который на дисплее воссоздает картину среза. С помощью компьютерной томографии можно обнаружить незначительные изменения плотности мозга (опухоль, инсульт, гематома и т.д.).

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемого протонами после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле. Излучение протонами энергии в виде разночастотных электромагнитных колебаний происходит параллельно с процессом релаксации — возвращением протонов в исходное состояние на нижний энергетический уровень. Контрастность изображения тканей на томограммах зависит от времени, необходимого для релаксации протонов, а точнее от двух его компонентов: Т1- времени продольной и Т2- времени поперечной релаксации. Исследование в режиме Т1 дает более точное представление об анатомических структурах головного мозга (белое, серое вещество), в то время как изображение, полученное при исследовании в режиме Т2, в большей степени отражает состояние воды (свободная, связанная) в тканях. Помимо получения анатомических изображений, МРТ позволяет изучать концентрацию отдельных метаболитов или, выполненная в сосудистом режиме, получить изображение сосудов, кровоснабжающих мозг. С помощью МРТ может быть определено положение у больного двигательных, зрительных или речевых центров мозга, их отношение к патологическому очагу — опухоли, гематоме. Метод позволяет выявить органические процессы (опухоли, кисты, паразиты) в нервной системе, атеросклеротические бляшки в сосудах мозга и т.д.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — метод основан на эффекте Допплера, который состоит в уменьшении частоты ультразвука, отражаемого от движущейся среды, в том числе от движущихся эритроцитов крови. Сдвиг частоты (допплеровская частота) пропорционален скорости движения крови в сосудах и углу между осью сосуда и датчика. УЗДГ позволяет чрескожно производить измерение линейной скорости кровотока и его направления в поверхностно отделах сонных и позвоночных артерий.Оценка направления кровотока по сосудам, потенциально являющимся коллатералями, дает возможность установить источник коллатерального кровообращения. Метод не заменяет полностью ангиографию, но значительно расширяет возможности объективизировать недостаточность мозгового кровообращения. Метод применим не только для первичной диагностики, но и для динамического наблюдения и оценки эффективности медикаментозного и хирургического методов лечения.

Позитро́нно-эмиссио́нная томогра́фия ( ПЭТ), она же двухфотонная эмиссионная томография — радионуклидный томографический метод исследования внутренних органов человека или животного. Метод основан на регистрации пары гамма-квантов, возникающих при аннигиляции позитронов с электронами. Позитроны возникают при позитронном бета-распаде радионуклида, входящего в состав радиофармпрепарата, который вводится в организм перед исследованием.

Позитронно-эмиссионная томография — это развивающийся диагностический и исследовательский метод ядерной медицины. В основе этого метода лежит возможность при помощи специального детектирующего оборудования (ПЭТ-сканера) отслеживать распределение в организме биологически активных соединений, меченных позитрон-излучающими радиоизотопами. Потенциал ПЭТ в значительной степени определяется арсеналом доступных меченых соединений — радиофармпрепаратов (РФП). Именно выбор подходящего РФП позволяет изучать с помощью ПЭТ такие разные процессы, как метаболизм, транспорт веществ, лиганд-рецепторные взаимодействия, экспрессию генов и т. д.

Вызванные потенциалы мозга (ВП) – это электрическая активность головного мозга, возникающая в ответ на действие какого-либо стимула (звукового, зрительного, электрического и др.). В зависимости от характера воздействующего стимула регистрируют ВП мозга следующих модальностей:

  • Слуховые (акустические стволовые) вызванные потенциалы
  • Зрительные ВП
  • Соматосенсорные ВП
  • Эндогенные, связанные с событиями (когнитивные ВП): с ожиданием, опознанием, принятием решения и инициацией двигательного ответа
  • Вестибулярные миогенные

Регистрация ВП мозга является объективным и неинвазивным, абсолютно безвредным методом исследования функций нервной системы. Использование ВП является неоценимым средством для раннего обнаружения и прогноза неврологических расстройств при различных заболеваниях: инсульт, опухоли головного мозга, последствия черепно-мозговой травмы, рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания.

Основными целями регистрации ВП мозга как метода функциональной диагностики являются:

  • Выявление уровня поражения нервной системы
  • Определение распространенности процесса
  • Определение характера поражения
  • Определение степени тяжести патологического процесса

Исследование ВП мозга позволяет поставить диагноз, оценить прогноз заболевания и контролировать эффективность лечения.

Лимбическая система

Лимбическая система(синоним: лимбический комплекс, висцеральный мозг, ринэнцефалон, тимэнцефалон) — комплекс структур среднего, промежуточного и конечного мозга, участвующих в организации висцеральных, мотивационных и эмоциональных реакций организма.
Основную часть структур лимбической системы составляют образования головного мозга, относящиеся к древней, старой и новой коре, расположенные преимущественно на медиальной поверхности полушарий большого мозга, а также многочисленные подкорковые структуры, тесно с ними связанные.
На начальном этапе развития позвоночных животных лимбическая система обеспечивала все важнейшие реакции организма (пищевые, ориентировочные, половые и др.), формирующиеся на основе древнейшего дистантного чувства — обоняния. Именно обоняние выступило в качестве интегрирующего фактора многих целостных функций организма и объединило в единый морфофункциональный комплекс структуры конечного, промежуточного и среднего мозга. Ряд структур лимбической системы на основе восходящих и нисходящих проводящих путей образует замкнутые системы.
Морфологически лимбическая система у высших млекопитающих включает области старой коры (поясную, или лимбическую, извилину, гиппокамп), некоторые образования новой коры (височные и лобные отделы, промежуточную лобно-височную зону), подкорковые структуры (бледный шар, хвостатое ядро, скорлупу, миндалевидное тело, перегородку, гипоталамус, ретикулярную формацию среднего мозга, неспецифические ядра таламуса).

Структуры лимбической системы участвуют в регуляции важнейших биологических потребностей, связанных с получением энергии, и пластических материалов, поддержанием водного и солевого баланса, оптимизацией температуры тела и др.

К лимбической системе относятся: лимбические и паралимбические образования передние и медиальные ядра таламуса медиальные и базальные части стриатума гипоталамус старейшие подкорковые и плащевые части поясная извилина зубчатая извилина гиппокамп (морской конек) септум (перегородка) миндалевидные тела.

Лимбическая система в разной степени вовлекается в ре­гуляцию многих функций, окончательный круг которых и степень зависимости от системы нельзя считать четко и окончательно очерченными.

Лимбическая система принимает участие в формировании эмоций (одно из определений системы было «эмоциональный мозг»). Всякое деление и расчленение функции, в частности эмоции, всегда довольно условно. Так, высказывается предпо­ложение, что в возникновении эмоций центральная роль принадлежит гипоталамусу; в оформлении эмоции как субъ­ективного ощущения для оценки внутреннего ощущения принимает участие лимбическая система, а более тонко регулирует эмоциональное состояние кора головного мозга, в первую очередь лобные отделы, равно как и эмоциональное состояние целенаправленной деятельности. Лимбическую сис­тему остроумно сравнивают с телевизионным кинескопом, на экран которого проецируется эмоциональное состояние; в роли своеобразного управляющего электрода выступает ретикулярная формация среднего мозга.

Многие отмечают, что часто «в одной упряжке» находятся вегетативно-эндокринные функции. Известно, что удаление миндалины сопровождается общей атрофией эндокринных желез. Двусторонняя резекция передних отделов височных долей у обезьян (синдром Клювера — Бьюси) сопровождалась гиперфагией, гиперсексуальностью, потерей агрессивности, неспособностью распознавать предметы.

Подчеркивается связь лимбической системы с мнестиче-скими расстройствами: при двустороннем удалении медиальной поверхности височных долей, двустороннем поражении гип­покампа регистрировались расстройства памяти, в большей мере кратковременной, развивалась ретроградная амнезия, ухудшалась способность к запоминанию новой информации.

Лимбическая система принимает участие в регуляции систем, обеспечивающих сон и бодрствование. Особую роль в регуляции сна отводят гипногенному лимбико-мезэнцефа-лическому кругу — преоптическая область, заднее продыряв­ленное пространство, покрышка ствола мозга .

Предполагается активирующее и синхронизирующее вли­яние лимбической системы на кору головного мозга и ингибирующее — на таламокорковую систему. Вместе с тем вегетативное обеспечение некоторых форм деятельности осу­ществляется с участием коры головного мозга. Установлено, что намерению совершить определенное движение сопугствует опережающее улучшение кровоснабжения мышц, которые будут участвовать в конкретном моторном акте. Популярно сравнение взаимоотношений коры головного мозга и лимбической системы с всадником и лошадью.

Таким образом, лимбическая система участвует в регуляции вегетативно-висцерально-гормональных функций (обеспечение различных форм деятельности), осуществляет соматовегета­тивную интеграцию (сон и бодрствование, эмоциональное состояние, память и внимание и др.).

Диагностируя «Английского Пациента».

Фантазии шизоида о существовании без кожи и захоронении заживо. Фрагмент статьи Нормана Дойжда, перевод Марина Куликова.

Оригинал статьи опубликован на английском языке в журнале Американской Психоаналитической Ассоциации от 2001. На эту статью ссылается Нэнси МакВильямс в своей классической статье о шизоидный динамике, но я нигде не встречала сам оригинал, на который ссылала МакВильямс.

И вот вуаля, нашелся оригинальный английский текст, с которого я предлагаю немного вольный свой перевод.

Психологический мир романа и кинофильма с одноименным названием открывает нам глубокое понимание шизоидных состояний. Протагонист, Almásy, является исследователем пустыни, попадает в садомазохистический треугольник с замужней Катрин и разрушает их всех. Его поврежденная кожа является символом его состояния. Так как шизоид считает, что любовь потребляет и приводит к уничтожению, а именно к уничтожению границ между я и другими, между эго и нахлынувшими желаниями. Другие шизоидные «темы» оживление неживого, сравнивание женщины с пустыней, упрятывание и скрывание идентичности, виртуальный или разрушающий опыт страсти как взрывателя на бомбе, и то, что все хорошее может когда-то взорваться, в то время как моральные характеристики людей слишком непостоянны.

Almásy сотрудничает с фашистами для того, чтобы получить трехлетнее тело своей возлюбленной Катрин, с которой у него некрофильческая связь в пещере. Фантазии о потере любимого объекта, захороненного в пещере self, и также страх быть захороненным живым или остатья без кожи характерны для мира шизоида. Гиперпроницаемость является ядром состояний шизоида, приводящей к защите избегания.

Защитные психические техники от любви. Мир Шизоида.

Эстетические идеи, фантазии того, что (любимый) объект является соблазняющим и желание является ненасытным. Чтобы подавить этот голод любви, шизоид идеализирует аскетизм. Но как и аскеты, которые спасаются в пустыне во избежание человеческого контакта и искушения, но шизоид вскоре начинает испытывать соблазнение—во влажных ( в противоположность пустыне) мечтах, рисунках святилищ и мистических историях,— в мучительному возврату страдальца. Ошибочно шизоид воспринимает желание как бездонную яму, и тогда промискуитет и целибат сменяют друг друга,- в обоих случаях как попытка справиться с продолжающейся ненасытностью. К этому же относится желание быть неодушевленным.Такие пациенты описывают мечты о том, чтобы стать бесстрастными, стать костяными или каменными, ледяной королевой, сфинксом. Однажды один такой пациент, перебирающийся из состояний промискуитета и целибата, был настолько захвачен своими желаниями, что мечтал стать только из кости, совсем без плоти. В своих ассоциациях он говорил: «Вот это счастье: высохнуть до костей, остаться наконец без желаний, без потребностей»

Играние ролей. Другая техника используемая шизоидами как бессознательная защита это разыгрывание ролей во время коммуникации с другим ( это происходит для сохранения пакта (верности) с Плохим Родителем) Fairbairn (1940, p. 16) показал, что однако шизодид не вполне обладает даже ролью, пока ее разыгрывает ( дистанцируется или диссоциируется от нее). Один из моих пациентов, который был довольно вовлеченным во время сессий, тем не менее, поделился фантазией о том, что он котролирует все, что я говорю.

Программа входа и выхода. Подобная дистанцирующая защита была отписана Гантрипом (Guntrip (1969) как программа «in and out». Она включает в себя “всегда выбраться от того, кто собирается тебя удержать” ( p. 36). Это может проявляться в перепрыгивании от женитьбы к женитьбе, обращая внимания партнера, что тот (сам он) может обойтись без второго, одновременно оставаясь как бы с ним. Такие пациенты не могут создать или посвятить себя какому-то одному партнеру или отношениям. (p. 37). Они всегда выторговывают себе дистантные отношения, повторяя: «мне нужно свое собственное пространство». Но не будучи в состоянии выдерживать свой голод, все равно возвращаются на орбиту своих партнеров (Akhtar 1992). В целом они предпочитают, чтобы большая часть их отношений проходила у них «в голове».

Садо-мазохистические объектные отношения. Фантазия о том, что любовь съедает или разрушает, делает возможность мазохистических отношений с партнерами очень реальными (повторение отношений с отказывающим в любви родителем). Это помогает удерживать любимый объект на дистанции, что вполне устраивает собственника программы «in and out». Имея такую историю отказа или оставленности, шизоид, когда сам лично сражен, спасается бегством, ведь в противном случае он летит как бабочка на огонь на самоссожжение. Не прошедшие терапии шизоиды остаются в состоянии не-разрешения Эдипового комплекса, и будут постоянно попадать в само-повреждающие сексуальные треугольники. Шизоиды в таком случае будут апологетами философии особой чувствительности их натуры. Такие «либеральные» мысли на самом деле являются последствием анти-либидинального сознания.

Отношение к детям. В романе и в кино «Английский Пациент» нет детей. В моем понимании классический «шизоид», хотя и амбивалентен идее иметь детей, когда они появляются, он или она могут вполне к ним(детям) привязаны. Также привязанность может проявляться в увлечении котятками(животными), собирании вещиц, охране окружающей среде или живой среде( цветочкам, природе).

Продолжение следует

Диагностика — Клинические методы обследования

19 мая, 2015, 14:45

Диагностика (от греч. dagnostikos – способный распознавать ) представляет собой процесс распознавания заболевания путем целенаправленного медицинского обследования больного, истолкования полученных результатов и их обобщения с диагностикой.

Диагноз – есть ни что иное, как медицинское заключение о наличии у данного больного определенного заболевания. Установка диагноза имеет кардинальное значение в медицине, так как она всецело определяет тип последующего лечения и рекомендаций для данного больного.

Как раздел клинической медицины, диагностика включает три основных раздела: семиотику, методы обследования больного, методы установки диагноза.

  1. Семиотика – клиническая дисциплина изучающая признаки (симптомы) болезни и их значение в диагностике. Различаем несколько видов симптомов: специфические –характерные для заболеваний определенного типа (кашель при заболеваниях дыхательной системы), неспецифические – возникающие при заболеваниях различного типа (повышение температуры тела, потеря веса и др.) и патогномоничные симптомы – возникающие только при одном определенном заболевании (например диастолический шум на верхушке сердца при стенозе митрального клапана). Как правило, различные заболевания проявляются множеством симптомов. Совокупность симптомов имеющих общую патогенетическую основу, называют синдромом (от греч. syndrome – скопление).
  2. Методы диагностического обследования больного. Методы диагностического обследования больного разделяют на основные группы: клинические – осуществляемые непосредственно врачом и дополнительные (параклинические), которые выполняются по назначению врача с использованием специальных методов диагностики.
  3. Установление диагноза осуществляется на основе данных клинического и дополнительного обследований больного, и подразумевает переход от абстрактного предположения о наличии того или иного заболевания, к конкретному диагнозу (для конкретного больного), который включает совокупность анатомических, этиологических, патогенетических, симптоматических и социальных фактов, имеющих место в конкретном случае.

Клиническое обследование больного
К наиболее исторически ранним методам диагностики относят сбор анамнеза, общий осмотр больного, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Анамнез (от греч. аnamnesis – воспоминание) – совокупность сведений о больном и истории его болезни, полученных путем целенаправленного расспроса больного или знающих его лиц. Различаем два основных направления в сборе анамнеза: анамнез болезни (anamnesis morbi) и анамнез жизни больного (anamnesis vitae).

Анамнез болезни подразумевает сбор данных о начале и характере течения болезни. В ходе сбора анамнеза болезни выясняются момент возникновения жалоб и их изменение с течением времени, устанавливаются возможные причины возникновения болезни, уточняются методы предпринятого лечения (или самолечения). Короткий анамнез (от нескольких часов до 1-2 недель) говорит о наличии острого патологического процесса, тогда как продолжительный анамнез (недели, месяцы, годы) свидетельствует о хроническом заболевании.

Анамнез жизни предусматривает сбор данных о психическом, физическом и социальном статусе больного. Составными частями анамнеза жизни являются: физическое и психическое развитие больного в детстве и юности, настоящие условия жизни и питания, вредные привычки, место работы и стаж, перенесенные заболевания, травмы или операции, склонность к аллергическим реакциям, наследственность, а так же акушерский анамнез у женщин. Анамнез у детей (до определенного возраста), собирается путем опроса людей заботящихся о ребенке. При сборе анамнеза от больных с психическими расстройствами, существует необходимость отличить субъективный анамнез (искаженное представление самого больного о его болезни) от объективного анамнеза (реальное состояние дел, выясняемое у лиц знающих больного).

Осмотр больного – является важным этапом на пути успешной диагностики. Различаем общий и специальный осмотр больного. Общий осмотр осуществляется во всех случаях, не зависимо от типа пациента и его жалоб. Специальный осмотр осуществляется специалистами (гинеколог, офтальмолог) с использованием специальных инструментов.

Общий осмотр больного осуществляют в теплом, изолированном помещении с хорошим освещением (желательно дневной свет).

Осмотр больного проводят по специальному плану. В начале оценивают общее состояние больного, положение тела, общий вид (habitus), осанку, цвет кожи, выражение лица, рост, вес тела, походку. Затем осматривают голову, лицо, шею, туловище, конечности, наружные половые органы, определяют состояние подкожной жировой ткани, костно-мышечной системы, а так же лимфатических узлов.

Грамотно и внимательно проведенный осмотр больного может стать основой успешной диагностики или значительно сузить круг предполагаемых заболеваний.

Пальпация (лат. рalpatio – поглаживание) – метод клинического обследования основанный на осязательном (мануальном) исследовании больного. При помощи пальпации определяют место расположения различных органов (как при их нормальной локализации, так и в случае их смещения), консистенцию и эластичность тканей организма, характер движения органов, локальную температуру, болезненные участки, место локализации травмы, наличие патологических образований в различных полостях тела и др. Пальпация может быть поверхностной или глубокой, причем глубокая пальпация осуществляется только после поверхностной. При системном исследовании проводят последовательную пальпацию кожных покровов, мышц и костей, грудной клетки, брюшной полости, зон скопления лимфатических узлов. Для наилучшего исследования внутренних органов применяют специальные виды пальпации: бимануальная пальпация почек, трансректальная пальпация органов малого таза, влагалищная пальпация матки и ее придатков и др.

Перкуссия (лат. рercussion – простукивание, удар) – метод клинического обследования больного, основанный на простукивании различных частей тела, с последующей интерпретацией изменения звука получаемого при простукивании. Главным образом этот метод применяется для определения уплотнения тканей (глухой звук) , наличия скрытых полостей и воздушности (звонкий звук), эластичности (барабанный звук). При простукивании различных частей тела, возникает колебание тканей организма. Эти колебания воспринимаются ухом врача в виде звуков определенной высоты. Высота звука пропорциональна плотности простукиваемой области: при перкуссии легких (ткань с низкой плотностью) возникают низкие звуки, а при простукивании сердца (плотные ткани) – высокие. Громкость перкуторного звука прямо пропорциональна силе перкуторного удара, а длительность тем меньше чем плотнее перкутируемый орган. Тупой перкуторный звук образуется при перкуссии зон с высокой плотностью: мышцы, кости, скопления жидкости в полостях организма. Барабанный звук – характерен для перкуссии больших полостей заполненных воздухом: полость желудка, плевральная полость при пневмотораксе (скопление воздуха в плевральной полости).

Аускультация (лат. аuscultare – слушать, выслушивать) – метод клинической диагностики в основе которого лежит выслушивание и интерпретация звуков, образующихся при работе внутренних органов. Аускультация может быть прямой (если врач прикладывает ухо к поверхности тела больного) и непрямой (с использованием различных инструментов проводящих и усиливающих звук – стетоскоп). В норме работа внутренних органов сопровождается характерными звуками. При вовлечении внутренних органов в тот или иной патологический процесс, звуки сопровождающие их функционирование изменяются. Улавливание и интерпретация этих звуков и составляет принцип перкуссии. Так, например, при различных поражениях легких и бронхов возникают хрипы, при поражении клапанов сердца возникают различные шумы по характеру которых можно предположить конкретный тип заболевания.

Взятые вместе, методы клинического обследования больного, являются незаменимым инструментом в процессе установления диагноза. Владение техникой клинической диагностики больного и умение интерпретировать полученные при этом данные, позволяют правильно ориентировать врача на пути установления диагноза. Вышеописанные методы исследования общедоступны и не требуют никаких специальных инструментов, что делает их еще более ценными в различных ситуациях когда дополнительные (аппаратные и лабораторные методы обследования) являются недоступными.

Библиография:

  1. Алексеев В.Г Диагностика и лечение внутренних болезней, М. : Медицина, 1996
  2. Богомолов Б.Н. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней, М. : Медицина, 2003
  3. Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней(клинические лекции), Томск : Изд-во Том.ун-та, 1995

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!