При кишечных инфекциях применяют

Лечение кишечной инфекции: ничего лишнего!

Летом проблема отравлений становится как никогда актуальной — жара создает благоприятные условия для размножения возбудителей заболевания. Какие же лекарства действительно помогают с минимальными последствиями выйти из неприятного состояния?

Для четкого представления о том, как работают (или не работают) лекарства при отравлениях, нужно понимать, что происходит с отравившимся организмом. В подавляющем большинстве случаев бактерии, а уж тем более паразиты совершенно ни при чем!

В основном кишечная инфекция развивается на фоне заражения вирусами: они несут ответственность за 70 % случаев инфекционной диареи у детей и почти 90 % — у взрослых.

Проникновение в организм возбудителей кишечной инфекции сопровождается выделением большого количества токсинов, которые и вызывают характерные симптомы. При этом воспаляется слизистая оболочка желудка и кишечника — развивается гастроэнтерит.

Однако, несмотря на порой мучительные проявления отравления, его возбудители обречены: все кишечные инфекции являются самоограниченными, т. е. бактерии или вирусы, их вызвавшие, погибают не потому, что на них воздействуют лекарствами, а потому что так задумано природой. В этом отношении почти любая кишечная инфекция сродни ОРВИ — лечи не лечи, а все равно выздоровеешь не раньше, чем достигнет конца своего развития возбудитель. И, к счастью, его век недолог: в течение 1–7 дней после манифестации заболевания, как правило, наступает выздоровление.

Мы привыкли глотать горсти таблеток по поводу и даже иногда без него. При отравлении в том числе. Но далеко не все препараты, которые мы считаем незаменимыми и жизненно необходимыми, действительно нужны. Вспомним всех поименно.

1. Регуляторы водно-электролитного баланса

Препараты этой группы возглавляют короткий перечень лекарств, действительно необходимых при отравлениях. К ним относятся комбинации декстрозы, калия и натрия хлорида, натрия цитрата (Регидрон, Тригидрон, Гидровит).

Диарея и рвота, основные спутники кишечной инфекции, способствуют потерям жидкости и нарушению кислотно-щелочного равновесия в организме. Это главная опасность отравления, которое при неадекватном восполнении образующегося дефицита приводит к обезвоживанию и нарушению электролитного баланса. Поэтому лечение прежде всего должно быть направлено на быстрое восстановление запасов.

Формула успеха проста: сколько жидкости вы потеряли с рвотой и диареей, столько должно поступить в организм с препаратами или, на крайний случай, с лечебной минеральной водой (разумеется, без газа). В случаях, когда прием регидрантов внутрь невозможен, необходимо внутривенное капельное введение жидкости, т. е. капельницы.

2. Антидиарейные препараты

Советская, да и постсоветская медицина зачастую направлена на ожесточенную борьбу с симптомами заболеваний, часто независимо от того, полезна ли для организма эта борьба. Температура? Жаропонижающие, несмотря на то что при этом снижается выработка интерферона и иммунный ответ. Диарея? Противодиарейные, невзирая на выведение с каловыми массами множества токсинов.

Современная тактика ведения больных с острыми кишечными инфекциями нацелена на сознательный подход к купированию симптомов:

  • Если диарея не сопровождается обезвоживанием, ее гораздо полезнее перетерпеть, чем останавливать.
  • Если проблема приобретает угрожающий характер и потерю жидкости невозможно восстановить с помощью лекарств, без антидиарейных препаратов все-таки не обойтись.

Классическим антидиарейным препаратом является лоперамид, замедляющий перистальтику кишечника и увеличивающий время прохождения кишечного содержимого. Кроме того, противодиарейное действие оказывает диоктаэдрический смектит.

3. Адсорбенты

Необходимость в приеме адсорбентов при кишечной инфекции не совсем однозначна. Теоретически адсорбенты (активированный уголь, пектин, диоктаэдрический смектит и др.) связывают токсины, предотвращая их присоединение к мембранам кишечника.

Однако, чтобы препараты работали, они должны поступить в организм прежде, чем токсины прикрепятся к слизистой оболочке, чего достигнуть на практике удается далеко не всегда. И даже если адсорбенты введены вовремя, они, увы, не предотвращают обезвоживание организма, хотя и уменьшают частоту стула.

4. Пробиотики

Применение препаратов, содержащих полезные бактерии, нацелено на восстановление микрофлоры кишечника. Исследования свидетельствуют, что они и в самом деле могут нормализовать ее состав. Однако из всего немалого ассортимента полноценную доказательную базу имеют лишь средства, содержащие Lactobacillus casei GG (входят в состав некоторых БАДов, например, Максилак, Йогулакт) или сахаромицеты Буларди Saccharomyces boulardii (Энтерол). Их назначение помогает снизить интенсивность диареи и улучшить состояние больных.

5. Антибактериальные

Препараты, проявляющие антибактериальный эффект, работают только в случае бактериальной инфекции. При отравлении, вызванном вирусами, они бесполезны, а ведь именно эти возбудители чаще всего и становятся причиной заболевания.

Отличить вирусную и бактериальную инфекцию иногда можно по клиническим проявлениям. Так, первая чаще сопровождается головной, мышечной болью, слабостью и усталостью, а для второй характерно появление крови в стуле. Но чаще всего четко дифференцировать два вида отравления практически невозможно.

Однако даже при инфицировании бактериями целесообразность в приеме антибактериальных средств сомнительна: ведь как мы уже говорили, спустя несколько дней после манифестации болезни наступает самовыздоровление.

Исключение составляют тяжелые инфекции, сопровождаемые высокой температурой, появлением крови в стуле, обезвоживанием, но в подобных ситуациях решение должен принимать доктор. Кстати, в таких случаях может понадобиться и госпитализация.

Таким образом, из длинного списка препаратов, которые мы считаем чуть ли не панацеей при отравлениях, можно ограничиться всего двумя-тремя, а то и вовсе одним лекарством — регидрантом. При этом эффект лечения будет тем же, что и при приме горстей таблеток, а вот побочных эффектов точно гораздо меньше. Какой путь предпочесть — выбирать вам, ведь в конце концов ваше здоровье в ваших руках.

Марина Поздеева

Кишечные инфекции

Роза Исмаиловна Ягудина, д. фарм. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. ­Сеченова.
Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. ­Сеченова.

С наступившим летом тема нашей статьи приобрела особую актуальность. Кишечные инфекции — это целая группа инфекционных заболеваний, поражающих в основном желудочно-кишечный тракт. Острые кишечные инфекции по своей распространенности уступают только острым респираторным заболеваниям. Пик заболеваемости обычно приходится на лето, но и в холодное время года часто встречаются кишечные инфекции, вызываемые преимущественно вирусами. Однако наиболее частая причина возникновения этих заболеваний — попадание возбудителей инфекции с загрязненными продуктами и водой в желудочно-кишечный ­тракт.

Всего в настоящее время известно около 30 инфекционных кишечных заболеваний. К наиболее распространенным ­относятся:

  • пищевая токсикоинфекция (в основном стафилококковой этиологии)
  • сальмонеллез
  • дизентерия
  • энтеровирусная и ротавирусная инфекция
  • холера

По степени опасности их можно условно разделить на неопасные, опасные и особо опасные. Так, к неопасным относят пищевую токсикоинфекцию (ПТИ), а к особо опасным — холеру, брюшной тиф и т. д. Но это не значит, что так называемая «неопасная» ПТИ не наносит серьезного ущерба организму и не приводит к ­осложнениям.

Осложнения кишечных ­инфекций:

  • бактериальные инфекции органов дыхания и среднего уха
  • дисбактериоз кишечника
  • кишечное кровотечение
  • перфорация стенки кишки
  • инвагинация кишечника
  • бактериально-токсический шок

Возбудители кишечной инфекции

Помимо инфекционных агентов из естественной среды источником заражения может стать уже заболевший человек. Выделяя большое количество патогенных микроорганизмов (микробы выделяются с испражнениями, рвотными массами, иногда с мочой), больной заражает предметы, находящиеся вокруг, и, если не соблюдать меры предосторожности, может возникнуть цепная реакция в распространении ­инфекции.

Практически все возбудители кишечных инфекций чрезвычайно живучи. Они способы подолгу существовать в почве, воде и на различных предметах (ложках, тарелках, дверных ручках и мебели). Инфекционные микроорганизмы во внешней среде не только не погибают, но и сохраняют способность к размножению, а размножаются они наиболее активно в теплых и влажных условиях. Однако самая благоприятная среда для развития бактерий — это кисломолочные и мясные ­продукты.

Установлена связь отдельных форм острых кишечных инфекций с видами пищи. Так, дизентерия чаще возникает при употреблении молока и молочных продуктов, а кишечные инфекции, вызванные стафилококком, — при употреблении молочных продуктов и кондитерских изделий с кремом. Иерсиниозы обычно развиваются при употреблении сырых овощей, салатов и другой растительной ­пищи.

Возбудителями кишечных инфекций могут быть как бактерии (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, энтеропатогенные кишечные палочки, стафилококки), так и их токсины (пищевые токсикоинфекции). Вирусы (ротавирусы, энтеровирусы, астровирусы, парвовирусы) пока на втором месте по частоте встречаемости, однако в последнее время вирусные инфекции получают всё более широкое распространение. И на последнем месте — простейшие (лямблии, амебы, ­бластоцисты).

После попадания патогенов в организм человека, как правило, проходит бессимптомный инкубационный период, который продолжается от 6 до 48 часов — от попадания микроорганизмов в ротовую полость до момента поступления их в кишечник, где происходит их бурное размножение. После того как патогенные микроорганизмы размножились, начинается стадия клинических ­проявлений.

N. B.! При появлении симптомов, напоминающих острую кишечную инфекцию, необходимо срочно обратиться к инфекционисту для правильного подбора терапии и профилактики ­осложнений.

Наступает острый период — от 1 до 14 дней, в это время клинические проявления со стороны ЖКТ выражены максимально. Как правило, период заканчивается, когда нормализуется температура и прекращается ведущий симптом (понос или ­рвота).

Период реконвалесценции — не менее 2 недель, а в некоторых случаях при отсутствии лечения до нескольких лет. В этот период функция желудочно-кишечного тракта, как правило, восстанавливается не полностью — может быть неустойчивый ­стул.

В основном все кишечные инфекции протекают с достаточно похожими симптомами. Они всегда начинаются внезапно. В самом начале заболевания появляется резкая слабость, вялость, снижение аппетита, головная боль, повышение температуры — неспецифические симптомы, которые могут напоминать симптомы респираторных вирусных инфекций. Однако вскоре возникают тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, понос с примесью слизи, гноя или крови (например, при дизентерии), также могут беспокоить жажда и озноб. Среди клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта, как правило, сильнее всего выражены симптомы, связанные с пораженным ­органом:

  • тошнота, рвота и боли в эпигастральной области (при ­гастрите);
  • понос (при ­энтерите);
  • рвота и понос (при ­гастроэнтерите);
  • кровь в стуле и его нарушения (при ­колите);
  • поражения всего кишечника (при ­энтероколите).

Одно из самых неблагоприятных последствий кишечной инфекции — это дегидратация организма из‑за рвоты и/или поноса и, как следствие, нарушение водно-электролитного обмена. Результатом резкой дегидратации может стать даже ­шок.

Однако иногда кишечные инфекции могут не иметь видимых симптомов, но сопровождаются выделением возбудителей. В плане распространения инфекции такое носительство наиболее опасно: ничего не подозревающий человек становится постоянным источником инфекции, заражая ­окружающих.

Врачу важно провести дифференциальную диагностику между кишечной инфекцией и соматическими заболеваниями со сходными симптомами: диареей, связанной с приемом лекарственных препаратов, острым аппендицитом, инфарктом миокарда, пневмонией, внематочной беременностью и т. ­д.

Диагностика и лечение кишечной инфекции

Существуют различные взаимодополняющие методы лабораторной диагностики кишечных ­инфекций:

  • Выделение из крови возбудителя и его антигенов (токсинов)
  • Бактериологическое исследование: выделение и типирование возбудителя в посевах кала, других биологических секретов и экскретов организма больного
  • Вирусологическое исследование: выделение вируса из кала в посевах на культуре клеток или при электронной микроскопии
  • Микроскопическое исследование: обнаружение паразитов в мазках нативного кала после обработки специальными красителями
  • Выявление сывороточных антител к антигенам возбудителя и роста их титра: серологическое обследование с использованием специальных диагностикумов в реакциях (РПГА, РИГА, ИФА и т. п.); прирост титра в 4 раза.

Основные принципы терапии кишечных ­инфекций:

  • борьба с возбудителем (антибактериальная ­терапия);
  • борьба с обезвоживанием (как правило, для устранения недостатка жидкости пациентам назначают солевые ­растворы);
  • устранение диареи ­(энтеросорбенты);
  • соблюдение щадящей диеты (исключение свежих овощей и фруктов, молочных продуктов, ­сладкого).

Во время болезни необходимо соблюдать диету, помогающую замедлить перистальтику кишечника. Рекомендуются продукты с высоким содержанием танина (черника, черемуха, крепкий чай); вещества вязкой консистенции (слизистые супы, протертые каши, кисели); сухари; индифферентные вещества — паровые блюда из нежирного мяса и рыбы. Важный этап в лечении кишечных инфекций — исключение из рациона жареных и жирных блюд, сырых овощей и ­фруктов.

Главное направление лечебной тактики — нейтрализация экзотоксинов в кишечнике (энтеросорбенты) и регидратация — компенсация патологических потерь жидкости и электролитов специально разработанными глюкозо-солевыми растворами. Объем вводимых растворов зависит от степени обезвоживания и массы тела больного, а скорость введения составляет 1–1,5 л/ч. Дезинтоксикационная и регидратационная терапия в 85–95 % случаев может осуществляться ­перорально.

Антибиотики может назначить только инфекционист с учетом проведенных лабораторных тестов и выявленного возбудителя инфекции. Однако при выраженной диарее для ускоренной санации обоснованным является назначение антибактериальных ЛС, которые не всасываются или плохо всасываются из кишечника и обладают широким спектром действия (например, энтерофурил или ко-тримоксазол). Эффективными средствами альтернативной этиотропной терапии, в качестве препаратов от острой кишечной инфекции, являются энтеросорбенты и пробиотики. Этиотропное действие пробиотиков связано с выраженной антагонистической активностью в отношении всех возбудителей острых кишечных инфекций (ОКИ) бактериальной этиологии и опосредованным иммуномодулирующим действием на местное звено ­иммунитета.

Обзор лекарств для лечения кишечных инфекций

Нифуроксазид (энтерофурил)

Безрецептурное противомикробное средство широкого спектра действия, производное 5‑нитрофурана. Антимикробная активность нифуроксазида вызвана наличием в его составе NO2‑группы, которая угнетает активность дегидрогеназы и нарушает синтез белков в патогенных ­бактериях.

Нифуроксазид не оказывает действия на сапрофитную флору, не нарушает равновесия нормальной кишечной флоры. При острой бактериальной диарее восстанавливает эубиоз кишечника. При инфицировании энтеротропными вирусами препятствует развитию бактериальной суперинфекции. Этот препарат для лечения кишечной инфекции можно назначать беременным и кормящим женщинам, детям начиная с одного месяца. Терапия нифуроксазидом не должна превышать 7 дней, при этом запрещено употреблять ­алкоголь.

Кипферон

Безрецептурный препарат в форме вагинальных и ректальных суппозиториев. Обладает иммуномодулирующим, противовирусным, антихламидийным действием. Кипферон — комплексная лекарственная форма, содержащая человеческий рекомбинантный интерферон-α2 и комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП). Разрешен к применению у детей на первом году ­жизни.

Ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм)

Механизм действия ко-тримоксазола обусловлен двойным блокированием метаболизма микроорганизмов. Триметоприм обратимо ингибирует дигидрофолатредуктазу микроорганизмов, нарушает образование из дигидрофолиевой кислоты тетрагидрофолиевой, продукцию нуклеиновых кислот, пиримидиновых и пуриновых оснований; подавляет размножение и рост бактерий. Сульфаметоксазол, который по строению схож с парааминобензойной кислотой, захватывается бактерией и препятствует включению парааминобензойной кислоты в дигидрофолиевую кислоту. В связи с тем что ко-тримоксазол угнетает жизнедеятельность кишечной палочки, снижается образование в кишечнике никотиновой кислоты, рибофлавина, тиамина и прочих витаминов B-комплекса. Это лекарство, помогающее от кишечной инфекции, отпускается по рецепту, применяется с 2‑месячного ­возраста.

Бактисубтил — споры бактерий Bacillus cereus IP. Рецептурный препарат от кишечной инфекции бактисубтил сохраняет и корригирует физиологическое равновесие кишечной флоры. Споры бактерий, содержащиеся в препарате, устойчивы к действию желудочного сока. Прорастание бактерий в вегетативные формы происходит в кишечнике, затем они высвобождают энзимы, которые расщепляют углеводы, жиры, белки. В результате образуется кислая среда, предотвращающая процессы гниения. Препарат препятствует нарушению синтеза витаминов группы В и Р в кишечнике, его нельзя запивать горячим, а также сочетать с алкоголем. Детям его назначают с семилетнего возраста. Бактисубтил резистентен к действию различных антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, поэтому может быть назначен одновременно с ­ними.

Декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (регидрон)

Регидратирующее средство для перорального приема восстанавливает водно-электролитное равновесие, нарушенное при обезвоживании организма; корректирует ацидоз. Содержимое одного пакетика растворяют в литре свежепрокипяченной охлажденной питьевой воды. Приготовленный раствор нужно хранить в холодильнике и использовать в течение 24 часов. В раствор нельзя добавлять никакие другие компоненты, чтобы не нарушить действие препарата. Отпускается без ­рецепта.

Смектит диоктаэдрический

Безрецептурное лекарственное средство природного происхождения, обладающее протективным действием в отношении слизистой оболочки кишечника и выраженными адсорбирующими свойствами. Являясь стабилизатором слизистого барьера, образует поливалентные связи с гликопротеинами слизи и увеличивает продолжительность ее жизни, образуя физический барьер, который защищает слизистую оболочку пищеварительного тракта от отрицательного действия ионов Н+, соляной кислоты, желчных солей, микроорганизмов, их токсинов и других раздражителей. Обладает селективными сорбционными свойствами, защищает слизистую оболочку пищеварительного тракта от отрицательного воздействия. В терапевтических дозах не влияет на моторику ­кишечника.

Профилактика кишечных инфекций, в том числе и острых

Для профилактики кишечных инфекций важно регулярно мыть руки и проводить влажную уборку в квартире. Лучше сразу же выкидывать продукты с истекшим сроком годности, не покупать их в местах с непонятными условиями хранения — как бы ни были привлекательны, скажем, грибочки у бабушки возле метро — а фрукты и овощи есть только тщательно ­вымытыми.

Избежать распространения болезни поможет ранняя диагностика и изоляция больного с кишечной инфекцией. В очаге инфекции нужно обработать поверхности дезинфицирующими растворами, прокипятить посуду. Выписку пациентов проводят только после отрицательного результата контрольного обследования кала. Всем, кто перенес кишечную инфекцию, в течение месяца необходимо регулярно проходить диспансерное наблюдение в ­поликлинике.

Простые меры профилактики кишечных инфекций:

  • пить воду и молоко только в кипяченом виде
  • мыть овощи и фрукты горячей водой с мылом
  • соблюдать правила и сроки хранения пищевых продуктов
  • мыть руки перед едой

Принципы лечения острых кишечных инфекций

К сожалению, в лечении острых кишечных инфекций допускается много ошибок, порожденных недостаточной квалификацией специалистов; отжившими догматическими представлениями о сущности патологического процесса; погоней за рекламой суперсовременных лекарственных средств; непониманием сущности регидратационной терапии, прежде всего оральной.
Крайне важно, чтобы практические врачи осознали все опасности, возникающие при развитии кишечного дисбактериоза в случае бесцельного, а порой бесконтрольного применения антибиотиков, особенно при лечении сальмонеллеза и пищевых токсикоинфекций. В лечении острых кишечных инфекций появились новые подходы, основной акцент делается на патогенетическую терапию.
Больным с острыми кишечными инфекциями назначают щадящую диету. Как правило, назначается диета 4, а по мере прекращения диареи – диета 2 (вплоть до выписки из стационара). В ряде лечебных учреждений диету 2 заменяют диетой 13, что не вполне целесообразно. Промывание желудка является обязательным компонентом лечения пищевых токсикоинфекций. При решении вопроса о промывании желудка не имеет значения, сколько времени прошло от начала заболевания, поскольку патогенные микроорганизмы (в том числе сальмонеллы) могут длительно сохраняться в складках слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта.
Дезинтоксикационная и регидратациоиная терапия в 85–95% случаев может осуществляться орально и лишь в 5–15% – внутривенно. Для внутривенной регидратации используют «Трисоль», «Квартасоль», «Хлосоль». Объем вводимой жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела больного и составляет при тяжелом течении болезни 60–120 мл/кг, при среднетяжелом – 55–75 мл/кг, Скорость введения растворов соответственно 70–90 мл/мин. и 60–80 мл/мин. Различают два этапа внутривенной регидратации: 1) первичную регидратацию с целью купирования признаков обезвоживания и интоксикации; 2) поддерживающую терапию с целью купирования продолжающихся потерь жидкости . Оральная регидратационная терапия (ОРТ) осуществляется также в два этапа. С этой целью используются растворы оральных регидратационных солей (ОРС) двух поколений: I поколения (глюкосалан, цитроглюкосалан, регидрон) и II поколения (на злаковой основе). Объем вводимых растворов также зависит от степени обезвоживания и массы тела больного, а скорость введения составляет 1–1,5 л/ч (табл. 1).
В случаях превалирования интоксикационного синдрома над дегидратационным показано применение коллоидных растворов (гемодез, реополиглюкин).
Одной из целей патогенетической терапии острых кишечных инфекций является купирование диарейного синдрома. Предложено множество антидиарейных препаратов, при использовании которых должны учитываться патогенетические особенности указанного синдрома.
Известно, что циклические нуклеотиды способствуют регуляции секреции воды и электролитов в кишечнике. По современным представлениям эндотоксины сальмонелл воздействуют на аденилатциклазу, находящуюся на наружной поверхности мембран энтероцитов. В результате активации аденилатциклазы усиливается образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Изменения мембранных белков и биполяризация клеток мембран способствуют повышению проницаемости последних для воды и электролитов, что ведет к диарее. Определенная роль в изменении проницаемости клеточных мембран принадлежит простагландинам, функционально связанным с циклическими нуклеотидами, что приводит к повышенному образованию цАМФ и развитию диареи. Таким образом, избыток гуморального регулятора обмена может стать фактором патогенеза болезни. В связи с этим было предложено использовать индометацин при диарейном синдроме в качестве ингибитора биосинтеза простагландинов.
Индометацин назначают при диарейном синдроме в течение 1 суток по 50 мг 3 раза в день с интервалами 3 ч. Иногда лечение индометацином повторяется на следующий день. Отмечена высокая эффективность указанного метода лечения, направленного на купирование диареи. Вместе с тем при сальмонеллезе отмечается нарушение фазовой структуры работы желудочков сердца и особенно кардиодинамики правого желудочка (преимущественно при тяжелом течении болезни). У тяжелобольных развиваются синдромы гиподинамики левого желудочка и высокого диастолического давления правого отдела сердца, легочная гипертензия и нарушения кардиодинамики, что может быть причиной отека легких. Мы неоднократно наблюдали отек легкого у больных с тяжелыми формами сальмонеллеза и выраженным кардиосклерозом. Индометацин, способствует устранению кардиодинамических нарушений .
Для подавления активности аденилатциклазы и стимуляции фосфодиэстеразы, гидролизующей цАМФ, рекомендуется применение препаратов кальция в сочетании с витамином D2 (эргокальциферол). Кальций подавляет активность мембранной аденилатциклазы и повышает активность фосфодиэстеразы, что приводит к уменьшению синтеза аденилатциклазы и прекращению диареи. Применяют внутривенные инъекции 10%–ного раствора глюконата кальция по 10 мл ежедневно в течение 3 дней. При пероральном однократном приеме 5 г глюконата кальция концентрация цАМФ через 4 ч достоверно снижается, что приводит к уменьшению диареи.
Для лечения диареи у больных с острыми кишечными инфекциями в течение многих лет используются сорбенты, целесообразность применения которых подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. Карболен (активированный уголь) выпускается в таблетках по 0,25 г и 0,5 г. Эффективность таблеток карболена несколько меньше, чем порошка активированного угля, за счет добавок (крахмал, желатина, сахарный сироп), уменьшающих адсорбционную поверхность препарата. Карболен принимают по 2–3 таблетки 3–4 раза в день. Активированный уголь в порошке принимают по 1–2 г (в воде) 3–4 раза в сутки.
Близкими по механизму действия и составу к карболену являются таблетки активированного угля «КМ» (состав: активированный уголь – 0,2 г; белая глина – 0,0455 г, натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы – 0,0045 г). У этого препарата более высокая адсорбционная способность. Его принимают внутрь по 4–6 таблеток 2–4 раза в день, запивая водой. Эффективность препарата увеличивается, если таблетки предварительно размельчить.
Сходным с «КМ» по составу является активированный уголь «СКН». Он обладает большей поверхностной активностью и большей сорбционной способностью. Его назначают взрослым по 10 г (содержимое одного пакета) 3 раза в день.
Рекомендуется так же применение карболонга – порошка из активированных косточковых углей. Он обладает высокими сорбционными свойствами. Его назначают по 5–10 г на прием 3 раза в день.
Одним из эффективных сорбентов является полифепан. Препарат получают при переработке лигнина – продукта гидролиза углеводных компонентов древесины. Выпускается в виде гранул (содержит 40% полифепана) или пасты (50% полифепана). Назначают внутрь взрослым по 1 столовой ложке 3–4 раза в день; перед употреблением препарат тщательно размешивают в течение 2 мин в стакане воды.
Наиболее эффективным сорбентом является диосмектит. Кроме того, диосмектит обладает значительной обволакивающей способностью. Известна способность диосмектита защищать эпителий кишечных ворсинок от разрушения. Препарат выпускается в виде порошка в пакетах, содержащих 3 г лекарственного средства. Содержимое пакета растворяют в 100 мл воды и размешивают. Взрослому рекомендуют принимать 3–4 пакета (9–12 г) в день. Препарат не имеет противопоказаний к применению, его можно назначать беременным и кормящим матерям. При тяжелом течении сахарного диабета применение диосмектита опасно, так как в 1 пакетике содержится 0,75 г глюкозы.
К группе сорбентов относится аттапульгит. Препарат выпускается в таблетках. Начальная доза для взрослого – 2 таблетки, затем назначают по 2 таблетки после каждого акта дефекации. Максимальная суточная доза – 12 таблеток, максимальная продолжительность лечения 2 дня.
Другой группой антидиарейных препаратов являются лекарственные средства, оказывающие опиоидное действие. К ним относят лоперамид и тримебутан. Способность тормозить перистальтику кишечника является характерной особенностью опиатов. Действие лоперамида наступает быстро и продолжается 4–6 ч. Его назначают взрослым при острой диарее, вначале 2 капсулы, а затем по 1 капсуле после каждого акта дефекации, но не более 6 капсул в сутки. Не рекомендуется применение препарата вместе с атропинсодержащими средствами. Лоперамид противопоказан беременным и кормящим грудью женщинам, а также больным неспецифическим язвенным колитом. Группа атропинсодержаших антидиарейных препаратов представлена двумя лекарственными средствами – лиспафеном и реасеком.
Лиспафен уменьшает секрецию желез, понижает тонус гладкой мускулатуры и двигательную активность желудка и кишечника. Взрослым назначают по 2 таблетки 3 раза в день, максимальная суточная доза – 12 таблеток. Реасек назначают по 1 таблетке 2–3 раза в день. К указанной группе препаратов относится тримебутин малеат. В 1 таблетке содержится 100 мг препарата. Тримебутан оказывает положительное действие на регуляцию перистальтики кишечника. При гиперкинетическом состоянии он оказывает спазмолитическое, при гипокинетическом – стимулирующее действие. Воздействует на гладкую мускулатуру всего желудочно–кишечного тракта. Лечебный эффект основан на нормализации моторики кишки, применяется по 1–2 таблетки 3 раза в день. Противопоказан беременным и кормящим грудью женщинам.
В группу лекарственных средств, обладающих обволакивающим и вяжущим свойствами, входит порошок Кассирского и десмол. Антидиарейный порошок (состав: Bismuti subnitrici 0,5; Dermatoli 0,3; Calcii carbonici I 0; Ac. ascorbinici 0,3; Ac. nicotinici 0,01) назначают по 1 порошку 3–4 раза в день.
В отдельных случаях тяжелого течения диареи используются большие дозы висмута – по 2 г 3 раза в сутки. В последние годы для лечения острых диарейных заболеваний успешно применяют висмута субсалицилат, одна таблетка препарата содержит 262 мг активного вещества. Препарат принимают по 2 таблетки 3–4 раза в день. Он оказывает обволакивающее и противовоспалительное действие, повышает выработку слизи и улучшает ее защитные свойства. Наш опыт применения висмута субсалицилата подтверждает эффективность препарата.
Новым средством для лечения диареи, оказывающим патогенетическое воздействие на процессы всасывания и секрецию в кишечнике, является октреотид. Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды и электролитов в тонкой кишке, снижает концентрацию вазоактивных пептидов в крови, уменьшает частоту актов дефекации и массу кала. Выпускается в виде свободного пептида – оректида в ампулах, содержащих 0,05, 0,1 и 0,5 мг. Вводится подкожно 1–2 раза в сутки; при необходимости дозу препарата увеличивают.
Проблема дисбактериоза и эубиотики
Острые кишечные инфекции сопровождаются развитием дисбактериоза, либо это состояние развивается после применения антибиотиков. Лечение больных, страдающих кишечным дисбактериозом, требует комплекса терапевтических мер и индивидуально подобранных препаратов с учетом заболевания, на фоне которого возник дисбактериоз. В комплекс терапии дисбактериоза кишечника необходимо включать средства для нормализации кишечной флоры и курс лечения антибактериальными препаратами при появлении патогенной флоры.
Схема лечения дисбактериоза с учетом стадии заболевания:
I стадия – назначение биопрепаратов и лекарств, нормализующих моторную функцию кишечника (спазмолитики, вяжущие, ферменты), а также витаминов и противоаллергических средств;
II стадия –тактика такая же, как в I стадии, но добавляется колибактерин. При отсутствии эффекта через 3–4 недели назначают невиграмон или нитроксалин;
Ill–IV стадии –назначение поливалентного бактериофага, после отмены которого используют ко–тримоксазол (часто в сочетании с метронидазолом); при отсутствии эффекта назначают антибиотики. Одновременно с антибиотиками применяют биопрепараты.
Нормализация кишечной флоры осуществляется эубиотиками. Различают четыре поколения эубиотиков, применяемых для лечения дисбактериоза: I – классические эубиотики (коли–бактерин, бифидумбактерин, лактобактерин); II – самоэлиминирующиеся эубиотики (бактисубтил, биоспорин, споробактерин); III – комбинированные эубиотики (Аципол и др.); IV поколение – иммобилизованные на сорбенте живые бактерии, представители нормальной микрофлоры – бифидумбактерин форте.
Эффективность эубиотиков определяется биологическими свойствами штаммов микроорганизмов: колонизирующей способностью, антимикробной активностью, особенностью воздействия на иммунную систему и другие защитные механизмы .
Аципол – эубиотик III поколения, представляющий собой биомассу, состоящую из смеси живых антагонистических активных штаммов ацидофильных лактобацилл и инактивированных прогреванием кефирных грибков. Препарат оказывает многофакторное лечебное действие, отличается высокой активностью в отношении патогенной и условно–патогенной флоры, корригирует нормальную микрофлору кишечника, повышает иммунологическую резистентность организма. Аципол принимают по 1 таблетке 3 раза в сутки вместе с пищей.
Эубиотики обычно назначают в сочетании с ферментами (абомин, ораза, фестал и др.) и антигистаминными препаратами (пипольфен, хлоропирамин, клемастин).
При стафилококковом дисбактериозе лечение обязательно должно включать применение стафилококкового бактериофага. В тяжелых случаях целесообразно назначать антибиотики (оксациллин, цефалоспорины I и II поколений, карбопенемы, ванкомицин, рифампицин) и фторхинолоны.
При протейном дисбактериозе используют поливалентный бактериофаг (протейный, стафилококковый, синегнойный), в тяжелых случаях – антибиотики (ампициллин, карбенициллин, цефалоспорины I и II поколений), в более легких – ко–тримоксазол–480 и полимиксин М.
При синегнойном дисбактериозе используют полимиксин В, тетрациклин, рифампицин, лонгацеф.
В случаях энтеробактериального или бактериоидного дисбактериоза целесообразно применение цефалексина или цефадина, при клостридиозе – метронидазола и ко–тримоксазол–480.
При дисбактериозе эшерихиозной этиологии рекомендуются препараты висмута, а при заболеваниях, обусловленных гемолитическими штаммами – лактобактерин. Антибактериальная терапия осуществляется невиграмоном, нитроксалином, ко–тримоксазолом–480, энтероседивом. Иногда дает эффект коли–бактериофаг.
Для борьбы с дисбактериозом кишечника рекомендуют применение нормазе. Этот препарат представляет собой раствор лактулозы (дисахарид) из молекул галактозы и фруктозы. Способность лактулозы стимулировать рост лактобацилл в толстой кишке, в то же время снижая концентрацию гнилостных бактерий, позволяет восстановить нормальный биоценоз в кишечнике. Продукты метаболизма нормазе стимулируют перистальтику. Суточная доза нормазе для взрослых – 75 мл. Длительность лечения 2–3 недели.
В целях восстановления и профилактики нарушений микроэкологии кишечника в последние годы был предложен пищевой биококтейль (NK). Этот препарат по существу является эубиотиком. При острой диарее его рекомендуют принимать по 2–3 столовые ложки каждые 3–4 ч в течение 1–2 дней, а затем по 1–2 столовые ложки 3 раза в день в течение 1–3 месяцев. При иммунодефицитах, нарушениях обмена и длительной антибиотикотерапии принимают по 1 столовой ложке 2–3 раза в день в течение 1–3 месяцев. Эубиотики обычно назначают в сочетании с ферментами (абомин, ораза, фестал, дигестал, мезим и др.) и антигистаминными препаратами.
В последние годы широкую популярность приобрели ферментные препараты креон и панцитрат–10000. Каждая капсула креона содержит 300 мг панкреатина в микросферах, устойчивых к желудочному соку, что соответствует 8000 ед. липазы, 9000 ед. амилазы и 4500 ед. протеазы. Вначале принимают по 1–2 капсулы во время еды, а затем дневную дозу увеличивают до 3–15 капсул. Активным веществом панцитрата–10000 является панкреатин. Одна капсула препарата содержит 10000 ед. липазы, 9000 ед. амилазы и 500 ед. протеазы. Обычная дозировка препарата – по 2–4 капсулы во время каждого приема пищи.
Этиотропное лечение острых кишечных инфекций
Кишечные антисептики
В настоящее время применяются три препарата этой группы: интестопан, интетрикс и энтероседив.
В последние годы для лечения диарейных заболеваний предложен эрцефурил (нифураксазид), являющийся производным нитрофурана. Этот препарат действует преимущественно в просвете кишечника, показан при лечении диареи бактериального происхождения. По данным исследователей, он активен в отношении кампилобактерий, эшерихий (энтеротоксигенных, энтеропатогенных и энтероинвазивных), сальмонелл, шигелл, холерного вибриона и иерсиний (J. enterocolitica).
Популярным препаратом этой группы является фуразолидон. Препарат эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, лямблий и трихомонад. Из числа возбудителей острых кишечных инфекций наиболее чувствительны к нему бактерии дизентерии, брюшного тифа, паратифов А и В. Устойчивость к нему микроорганизмов развивается медленно. Фуразолидон был рекомендован к применению в качестве препарата выбора для лечения острой дизентерии, так как он оказывает минимальное побочное действие на организм, особенно на желудочно–кишечный тракт.
Эффективность лечения острых кишечных инфекций вышеуказанными группами лекарственных средств различна. Терапия кишечными антисептиками всегда носит вспомогательный характер.
Антибиотики и другие антибактериальные препараты
Для лечения острых кишечных инфекций используются различные антибактериальные средства: 1) b–лактамные антибиотики: пенициллины природные, пенициллины полусинтетические, ингибиторы b–лактамаз, цефалоспорины I – IV поколений, карбапенемы, монобактамы; 2) антибиотики других классов: аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, рифампицины, линкозамины, хлорамфеникол, полимиксины, гликопептиды; 3) синтетические антибактериальные средства: сульфаниламиды, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, производные хиноксалина, производные 8–оксихинолина.
Учитывая, что в большинстве случаев острые кишечные инфекции вызываются грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно привести перечень антибактериальных средств, действующих на них бактерицидно или бактериостатически: аминопенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, полимиксины, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, комбинированные препараты сульфамидов с триметопримом.
При неосложненном течении острых кишечных инфекций нешигеллезной и нехолерной этиологии лечение должно быть только патогенетическим. В тяжелых случаях особенно при наличии тяжелых фоновых и сопутствующих заболеваний, целесообразно использование кишечных антисептиков. К сожалению, до сегодняшнего дня антибиотики широко применяются для лечения острых кишечных инфекций, что способствует развитию дисбактериоза и более медленной репарации слизистой оболочки кишечника. Нет единства взглядов и на лечение сальмонеллеза. Наша точка зрения, основанная на многолетнем опыте лечения острых кишечных инфекций, заключается в том, что должна проводиться только патогенетическая терапия. Это относится и к гастроинтестинальной форме сальмонеллеза. Единственным исключением является генерализованная форма сальмонеллеза, при которой показана антибиотикотерапия. Мы также резко отрицательно относимся к использованию антибиотиков для лечения носительства при острых кишечных инфекциях.
Хинолоны
Эта группа лекарственных средств находит все большее применение в лечении острых кишечных инфекций, вытесняя традиционно используемые антибиотики. Хинолоны делятся на два поколения: I поколение – налидиксовая кислота, оксолиновая кислота, пипемединовая кислота; II поколение – норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин.
Из препаратов 1 поколения для лечения острых кишечных инфекций (дизентерия) используется налидиксовая кислота. Чаще в этих случаях применяют хинолоны II поколения – фторхинолоны.
Антибактериальный спектр фторхинолонов широкий и охватывает грамотрицательные энтеробактерии, в том числе шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, а также грамположительные микробы (стафилококки, стрептококки), синегнойную палочку, хламидии, кампилобактерии, микоплазмы. Дисбактериоз при использовании фторхинолонов развивается редко.
«Золотым стандартом» фторхинолонов является ципрофлоксацин. Он обладает высокой антимикробной активностью и хорошо всасывается в желудочно–кишечном тракте. Этот препарат назначают взрослым по 500 мг 2 раза в сутки. При тяжелом течении болезни его можно вводить внутривенно капельно по 200–400 мг 2 раза в сутки.
Таким образом, лечение острых кишечных инфекций направлено на поддержание деятельности ряда функциональных систем, в том числе систем, обеспечивающих уровень АД, массу циркулирующей крови, поддержание оптимальных величин дыхательных показателей, уровня осмотического давления и системы выделения. Используя современные подходы в лечении острых кишечных инфекций, можно избежать развития таких грозных осложнений, как инфекционно–токсический шок, гиповолемический шок, острая почечная недостаточность. Аккуратность и рациональность в применении антибактериальной терапии позволяет избавить наших пациентов от дисбактериоза, адекватно проведенная пероральная регидротация в короткие сроки справляется с основными симптомами острых кишечных инфекций.

Основные принципы лечения острых кишечных инфекций

Профилактика

Первый и главный принцип любого лечения – «Не навреди», и поэтому при обнаружении острой кишечной инфекции ни в коем случае не следует заниматься самолечением! Применять препараты и процедуры следует исключительно по назначению лечащего врача. Приводимая в этом разделе информация является не руководством к действию, а лишь общими сведениями, которые помогут вам разобраться в принципах и методах лечения возникшего заболевания и после посещения врача проводить их наиболее эффективно. Госпитализации подлежат не все больные, большая их часть лечится амбулаторно.

Показания к госпитализации в стационар делятся на:

1. Возрастные: дети 1-го года жизни.

2. Клинические:

2.1. Больные с тяжелыми формами инфекции, независимо от возраста.

2.2. Больные со среднетяжелыми формами инфекции в возрасте до 3 лет.

2.3. Больные, резко ослабленные и имеющие сопутствующие заболевания.

2.4. Больные с затяжными, осложненными и хроническими формами ОКИ в период обострения процесса.

3. Эпидемиологические:

3.1. Дети из закрытых коллективов, общежитий.

3.2. Дети, проживающие в семье совместно с работниками пищевых предприятий и лицами, к ним приравненными.

3.3. При угрозе распространения инфекции по месту жительства больных из-за невозможности проведения противоэпидемических и лечебных мероприятий.

Доставка больных в стационар осуществляется специальным санитарным транспортом дезинфекционной станции в крупных городах или транспортом территориального ЦГЭ района.

При выявлении заболевших в тяжелом состоянии госпитализация производится машиной скорой помощи.

Лечение на дому обязательно проводится при содействии участкового врача и медицинской сестры.

Одно из главных условий благополучного исхода – раннее обращение за медицинской помощью и назначение своевременной, рациональной терапии, которая должна быть комплексной, индивидуализированной и этапной.

Борьба с возбудителями инфекций

Антибиотики и другие антибактериальные препараты

Учитывая, что в большинстве случаев острые кишечные инфекции вызываются грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно будет привести перечень антибактериальных средств, действующих на них бактерицидно или бактериостатически. Наиболее распространенными препаратами являются аминопенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, полимиксины, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом.

При неосложненном течении острых кишечных инфекций нешигеллезной и нехолерной этиологии лечение должно быть только патогенетическим. В тяжелых случаях (особенно при наличии тяжелых фоновых и сопутствующих заболеваний) целесообразно использование кишечных антисептиков. К сожалению, для лечения острых кишечных инфекций широко применяются антибиотики, что способствует развитию дисбактериоза и более медленному восстановлению слизистой оболочки кишечника. Нет единства взглядов и в отношении сальмонеллеза. Наша точка зрения, основанная на многолетнем опыте лечения острых кишечных инфекций, заключается в том, что должна проводиться только патогенетическая терапия. Это относится и к гастроинтестинальной форме сальмонеллеза. Единственным исключением является его генерализованная форма, при которой показана антибиотикотерапия. Мы также резко отрицательно относимся к использованию антибиотиков для лечения носительства при острых кишечных инфекциях.

Кишечные антисептики

В настоящее время применяются 3 препарата этой группы: интестопан, интетрикс и энтероседив.

В последние годы для лечения диарейных заболеваний используется эрсефурил (нифураксазид), являющийся производным нитрофурана. Этот препарат действует преимущественно в просвете кишечника и показан при лечении диареи бактериального происхождения. По данным исследователей, он активен в отношении кампилобактерий, эшерихий (энтеротоксигенных, энтеропатогенных и энтероинвазивных), сальмонелл, шигелл, холерного вибриона и иерсиний.

Популярным препаратом этой группы является фуразолидон. Он активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, лямблий и трихомонад. Среди возбудителей острых кишечных инфекций наиболее чувствительны к нему бактерии дизентерии, брюшного тифа, паратифов А и В, а устойчивость микроорганизмов к нему развивается крайне медленно. Фуразолидон был рекомендован к применению как препарат выбора для лечения острой дизентерии.

Эффективность лечения острых кишечных инфекций вышеуказанными лекарственными средствами различна. Следует также знать, что терапия кишечными антисептиками всегда носит вспомогательный характер.

Хинолоны

Эта группа ЛС находит все большее применение в лечении острых кишечных инфекций, вытесняя традиционно используемые антибиотики. Хинолоны делятся на 2 типа: I поколение – налидиксовая, оксолиниевая, пипемединовая кислоты; II поколение – фторхинолоны: норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин.

Среди препаратов I поколения для лечения острых кишечных инфекций (дизентерии) используется налидиксовая кислота. Однако чаще всего в этих случаях применяют фторхинолоны.

Антибактериальный спектр этих препаратов весьма широк и охватывает грамотрицательные энтеробактерии, в том числе шигеллы, сальмонеллы и эшерихии, а также грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки), синегнойную палочку, хламидии, кампилобактерии, микоплазмы. Было отмечено, что при использовании фторхинолонов дисбактериоз развивается достаточно редко. Золотым стандартом этой группы препаратов является ципрофлоксацин. Он обладает высокой антимикробной активностью и хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Препарат назначают взрослым по 500 мг 2 раза в день. При тяжелом течении болезни его можно вводить внутривенно капельно по 200–400 мг 2 раза в день.

Бактериофаги

При получении результатов бактериологического обследования в качестве терапии ОКИ могут применяться специфические бактериофаги (сальмонеллезный, дизентерийный, стафилококковый, коли-протейный и др.). Фаготерапия показана:

– при стертых и легких формах острой кишечной инфекции как монотерапия;

– при среднетяжелых формах заболевания в острой фазе в сочетании с антибактериальными препаратами;

– для лечения бактерионосительства и дисбактериоза кишечника.

Бактериофаги назначают 2 раза в день за 1–1,5 часа до еды в сочетании с ректальным введением 1 раз в день после опорожнения кишечника. Курс лечения составляет 5–7 дней.

Симптоматическое лечение

Дезинтоксикационная и регидратационная (направленная против обезвоживания) терапия в 85–95% случаев может осуществляться орально и лишь в 5–15% – внутривенно. Для внутривенной регидратации используют трисоль, квартасоль или хлосоль. Объем вводимой жидкости зависит от степени обезвоживания и веса тела больного и составляет при тяжелом течении болезни 60–120 мл/кг веса тела, при среднетяжелом – 55–75 мл/кг веса тела. Скорость введения растворов – 70–90 и 60–80 мл/мин соответственно. Различают следующие этапы внутривенной регидратации:

1. Первичная регидратация для купирования признаков обезвоживания и интоксикации.

2. Поддерживающая терапия для купирования продолжающихся потерь жидкости.

Оральная регидратационная терапия осуществляется также в два этапа. Для этого применяют растворы оральных регидратационных солей двух поколений: I – глюкосалан, цитроглюкосалан, регидрон и II – препараты на злаковой основе. Объем используемых жидкостей также зависит от степени обезвоживания и веса тела больного, а скорость введения составляет 1–1,5 л/ч.

Оральная регидратация является основным методом патогенетической терапии острых кишечных инфекций. Для этого применяются такие лекарственные препараты, как регидрон, оралит, цитроглюкосалан и др. Эти растворы содержат, помимо глюкозы, соли натрия и калия в соотношениях, адекватным таковым при потере жидкости с рвотой и диареей. Глюкоза способствует переходу натрия и калия в энтероциты, восстановлению нарушенного водно-солевого баланса и нормализации обменных процессов. В настоящее время появились новые средства, в которых она заменена рисовой пудрой (рисолит).

Больным с диареей, но без признаков обезвоживания (недостаточность жидкости в организме составляет менее 5% от веса тела) проводится оральная регидратация по плану лечения А. Для этого при появлении первых признаков заболевания для предупреждения развития обезвоживания необходимо давать жидкости больше, чем обычно. Детям в возрасте до 2 лет дают в среднем 50–100 мл жидкости после каждой дефекации, от 2 до 10 лет – 100–200 мл, от 10 лет и старше – столько жидкости, сколько они хотят. Этого бывает достаточно для восполнения потерь.

При наличии клинических признаков умеренного обезвоживания проводится коррекция по плану лечения Б, направленная на ликвидацию имеющегося водно-солевого дефицита. Для этого в первые 4–6 часов после начала лечения вводится объем жидкости, равный 50–60 мл/кг веса тела при легком обезвоживании (дегидратации I степени) и 70–90 мл/кг веса тела – при среднетяжелом обезвоживании (дегидратации II степени).

После проведения регидратации по плану Б необходимы повторный осмотр больного и оценка симптомов обезвоживания для выбора плана дальнейшего лечения. Если у больного нет признаков обезвоживания, до прекращения диареи переходят на коррекцию продолжающихся потерь согласно плану лечения А. Если признаки умеренного обезвоживания все еще присутствуют, необходимо повторить план лечения Б и начать предлагать пищу.

При наличии у больного признаков тяжелого обезвоживания переходят на инфузионную терапию в условиях стационара (план лечения В).

Эффективность оральной регидратации во многом зависит от правильной техники ее проведения.

Основной принцип – дробность введения жидкости. Глюкозосолевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чаем, водой, рисовым отваром, отваром шиповника и др.) в соотношении 1 : 1. Введение солевых и бессолевых растворов чередуется, то есть их нельзя смешивать. При отсутствии готовых средств в аптечной сети глюкозосолевой раствор можно приготовить в домашних условиях следующим образом: 1 чайную ложку поваренной соли без верха, 0,5 чайной ложки питьевой соды, 8 чайных ложек сахара растворяют в 1 л теплой кипяченой воды. Отсутствие калия в этой смеси восполняется приемом калиевого компота, приготовленного из сухофруктов, изюма и кураги.

В случае преобладания интоксикационного синдрома над дегидратациионным показано применение коллоидных растворов (гемодеза, реополиглюкина).

Одной из целей терапии острых кишечных инфекций является борьба с диареей. Существует множество антидиарейных препаратов, при использовании которых должны учитываться особенности указанного синдрома. Такого рода средства должны назначаться только при водянистых диареях.

Одним из часто применяемых при расстройстве кишечной функции препаратов является индометацин. Его назначают по 50 мг 3 раза в день через 3 часа после еды в течение 1 дня. Иногда лечение индометацином повторяется на следующий день. Отмечена высокая эффективность указанного метода лечения, направленного на купирование диареи. Вместе с тем при сальмонеллезе имеется нарушение фазовой структуры работы желудочков сердца и особенно кардиодинамики правого желудочка (преимущественно при тяжелом течении болезни). У тяжелобольных развиваются синдромы гиподинамии левого желудочка и высокого диастолического давления в правом отделе сердца, легочная гипертензия и нарушения кардиодинамики, что может быть причиной отека легких. Индометацин способствует устранению кардиодинамических нарушений.

Рекомендуется также применение препаратов кальция в сочетании с витамином D2 (эргокальциферолом). Применяют внутривенные инъекции 10%-ного раствора глюконата кальция по 10 мл ежедневно в течение 3 дней.

Для лечения диареи у больных с острыми кишечными инфекциями в течение многих лет используются сорбенты, целесообразность применения которых подтверждается многочисленными клиническими исследованиями. Сорбенты могут быть следующих видов: угольные (активированный уголь, белосорб, микросорб); волокнистые (билигнин, полифепан); низкомолекулярные поливинилпирролидоны (энтеродез, энтеросорб); естественные пористые природные (смекта, каолин, аттапульгит); ионообменные смолы (холестирамин) и др. Все они представляют собой мельчайшие частицы с очень большой сорбирующей поверхностью, которые способны извлекать, фиксировать на себе и выводить из кишечника вирусы, микробы, их экзо– и эндотоксины, биологически активные метаболиты, аллергены, а также они усиливают защитные свойства муцинового слоя кишечника. Благодаря этому, энтеросорбенты оказывают санирующее, противоаллергическое и детоксикационное воздействие, снижают иммуносупрессивное действие микробов, вирусов и токсинов.

Карболен (активированный уголь) выпускается в таблетках по 0,25 и 0,5 г. Эффективность таблеток несколько меньше, чем порошка, за счет добавок (крахмала, желатина, сахарного сиропа), уменьшающих адсорбционную поверхность препарата. Принимают по 2–3 таблетки 3–4 раза в день или по 1–2 г порошка, растворенного в воде, 3–4 раза в день.

Близкими к карболену по механизму действия и составу являются таблетки активированного угля КМ (активированный уголь – 0,2 г, белая глина – 0,0455 г, натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы – 0,0045 г). Этот препарат отличается более высокой адсорбционной способностью. Его принимают по 4–6 таблеток 2–4 раза в день, запивая водой. Их эффективность увеличивается, если их измельчить.

Активированный уголь СКН является сходным с КМ по составу. Он обладает большей поверхностной активностью и большей сорбционной способностью. Его назначают взрослым по 10 г (1 пакет) 3 раза в день.

Рекомендуется также применение карболонга – порошка из активированных косточковых углей. Он обладает высокими сорбционными свойствами. Его назначают по 5–10 г 3 раза в день.

Одним из эффективных сорбентов является полифепан. Его получают при переработке лигнина – продукта гидролиза углеводных компонентов древесины. Препарат выпускается в виде гранул (содержит 40% полифепана) или пасты (50% полифепана). Назначают внутрь взрослым по 1 столовой ложке 3–4 раза в день. Перед употреблением препарат тщательно размешивают в течение 2 минут в 200 мл воды.

Наиболее эффективным сорбентом является диоктаэдрический смектит (смекта), обладающий к тому же значительной обволакивающей способностью. Известна его способность защищать эпителий кишечных ворсинок от разрушения. Препарат выпускается в виде порошка в пакетах, содержащих 3 г лекарственного средства. Содержимое 1 пакета растворяют в 100 мл воды и размешивают. Взрослому рекомендуют принимать 3–4 пакета (9–12 г) в день. Препарат не имеет противопоказаний к применению, его можно назначать беременным и кормящим матерям. При тяжелом течении сахарного диабета применение смекты опасно, так как в 1 пакете содержится 0,75 г глюкозы.

К группе сорбентов относится и магния алюмосиликат коллоидный (аттапульгит), который выпускается в таблетках. Начальная доза для взрослого – 2 таблетки, а затем назначают по 2 таблетки после каждого акта дефекации. Максимальная суточная доза – 12 таблеток, максимальная продолжительность лечения – 2 дня.

Другой группой антидиарейных препаратов являются лекарственные средства, оказывающие опиоидное действие. К ним относят лоперамид и тримебутин. Характерной особенностью опиатов является их способность тормозить перистальтику кишечника. Действие лоперамида наступает быстро и продолжается в течение 4–6 часов. Его назначают взрослым при острой диарее, сначала 2 капсулы, а затем по 1 капсуле после каждого акта дефекации, но не более 6 штук в день. Не рекомендуется применение препарата вместе с атропинсодержащими средствами. Лоперамид противопоказан беременным и кормящим грудью женщинам, а также больным неспецифическим язвенным колитом.

Тримебутин оказывает положительное действие на перистальтику кишечника. Препарат действует на гладкую мускулатуру всего желудочно-кишечного тракта. Лечебный эффект основан на нормализации моторики кишки. Принимают по 1–2 таблетки 3 раза в день. Тримебутин противопоказан беременным и кормящим грудью женщинам.

Группа атропинсодержащих антидиарейных препаратов представлена следующими лекарственными средствами: лиспафен и реасек.

Лиспафен уменьшает секрецию желез, понижает тонус гладкой мускулатуры и двигательную активность желудка и кишечника. Взрослым назначают по 2 таблетки 3 раза в день, максимальная суточная доза – 12 таблеток. Реасек назначают по 1 таблетки 2–3 раза в день.

В группу лекарственных средств, обладающих обволакивающим и вяжущим действием, входят порошок Кассирского и десмол. Антидиарейный порошок имеет следующий состав: висмута субнитрат – 0,5 г, дерматол – 0,3 г, кальция карбонат – 1 г, кислота аскорбиновая – 0,3 г, кислота никотиновая – 0,01 г. Его назначают по 1 пакету 3–4 раза в день.

В отдельных случаях тяжелого течения диареи используются большие дозы висмута – по 2 г 3 раза в день.

В последние годы для лечения острых диарейных заболеваний успешно применяют десмол. 1 таблетка препарата содержит 262 мг висмута субсалицилата. Препарат принимают по 2 таблетки 3–4 раза в день. Он оказывает обволакивающее и противовоспалительное действие, повышает выработку слизи и улучшает ее защитные свойства.

Относительно новым средством для лечения диареи, оказывающим патогенетическое воздействие на процессы всасывания и секреции в кишечнике, является соматостатин. Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды и электролитов в тонкой кишке, снижает концентрацию вазоактивных пептидов в крови, уменьшает частоту актов дефекации и массу кала. Выпускается в виде свободного пептида – октреотида – в ампулах по 0,05, 0,1 и 0,5 мг. Вводят подкожно 1–2 раза в день, а при необходимости дозировку увеличивают.

При упорной рвоте назначаются противорвотные средства: церукал, мотилиум (в дозировке 0,5–1,5 мг/кг веса детям до 1 года и 1–2 таблетки детям старше 1 года перед едой); пипольфен (по 1–2 капли 2,5%-ного раствора в 1 чайной ложке воды); новокаин (1 чайная, десертная, столовая ложка (в зависимости от возраста) 0,25%-ного раствора).

При лечении острых кишечных инфекций могут быть использованы жаропонижающие препараты (парацетамол, калпол, панадол и др.) при лихорадке свыше 38° С; спазмолитики (ношпа, папаверин) – при наличии схваткообразных болей в животе; препараты, уменьшающие газообразование (активированный уголь, симекон, укропная вода).

Поддерживающее лечение

Иммунотерапия при острых кишечных инфекциях показана часто болеющим, страдающим разными иммунодефицитами, при затяжном течении заболевания, длительном бактериовыделении после перенесенного заболевания. Для этого могут быть использованы средства, повышающие неспецифический иммунитет: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия, лизоцим, препараты эхинацеи (эсбиритокс, иммунал, эстифан, настойка эхинацеи и др.).

Из специфических иммуномодуляторов наиболее эффективен КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат для энтерального применения). Он содержит полный набор иммуноглобулинов – Ig G (50%), Ig M и Ig A (по 25%) и высокий титр специфических антител против целого ряда возбудителей острых кишечных инфекций (шигелл, сальмонелл, эшерихий, ротавирусов, синегнойной палочки и др.). Как средство иммунной терапии можно использовать нормальный человеческий иммуноглобулин из расчета 0,2 мл/кг веса тела. При длительном и массивном выделении из кала St. aureus показано назначение антистафилококкового иммуноглобулина в дозировке 15–20 АЕ/кг веса тела 1 раз в день через сутки. Курс лечения – 3 инъекции. Перед введением иммуноглобулинов необходимо уточнить аллергологический анамнез.

Ферментотерапия назначается для коррекции вторичных нарушений всасывания и переваривания белков, жиров и углеводов, возникающих на фоне острых кишечных инфекций. Применение ферментов рекомендуется как в остром периоде болезни, так и в стадии восстановления курсом до 2 недель.

Назначение ферментных препаратов производится с учетом данных копрологического исследования. При наличии большого количества нейтрального жира назначают ферменты поджелудочной железы (панкреатин, креон, панкреал, панзинорм), причем предпочтение следует отдавать креону, так как он содержит полный набор панкреатических ферментов и выпускается в виде микросфер, что облегчает его прием. При нарушении переваривания растительной клетчатки, крахмала и мышечных волокон используют поликомпонентные ферменты: фестал, мезим-форте, оразу и др. При снижении желудочной секреции, что проявляется стойким снижением аппетита, назначают препараты, содержащие ферменты слизистой желудка: абомин, пепсин, ацидин-пепсин. Ферментные препараты назначают в дозировке от 0,25 до 1 таблетки 2–3 раза в день.

Фитотерапия назначается при восстановлении кишечника с противовоспалительной и вяжущей целью. Для этого используют отвары ромашки, зверобоя, лапчатки, коры дуба, корок граната и др. Длительность курса лечения составляет 1 месяц, причем каждые 10 дней травы необходимо менять. Принимают по 1 чайной, десертной или столовой ложке в зависимости от возраста 5–6 раз в день.

Витаминотерапия (юпикап, центрум, супрадин, поливит, мультитабс и др.) проводится курсом 10–14 дней.

Для профилактики и лечения дисбактериоза кишечника показано назначение биологических бактерийных препаратов. Их назначение оптимально во время ранней реконвалесценции при уменьшении диареи. Они способствуют восстановлению нормального микробного «пейзажа» кишечника, его ферментативной активности и регенерации кишечного эпителия, улучшают работу пищеварительной системы и повышают общую сопротивляемость организма. Они абсолютно безвредны и не имеют противопоказаний. Детям с первых месяцев жизни можно принимать бифидум– и лактобактерин, диалакт, бактисубтил, флонивин, линекс, биофлор, аципол, энтерол и хилак-форте. С 6-месячного возраста назначают колибактерин и бификол. Курс лечения должен быть достаточно длительным – от 2 до 4 недель.

При лечении острых кишечных инфекций на дому, помимо комплекса медикаментозной терапии и диетотерапии, необходимо обеспечить адекватные гигиенические условия с хорошей аэрацией помещений и оптимальной температурой воздуха. Большое значение имеет и хорошо организованный индивидуальный уход.

Препарат действует на гладкую мускулатуру всего желудочно-кишечного тракта. Лечебный эффект основан на нормализации моторики кишки. Принимают по 1–2 таблетки 3 раза в день. Тримебутин противопоказан беременным и кормящим грудью женщинам.

Группа атропинсодержащих антидиарейных препаратов представлена следующими лекарственными средствами: лиспафен и реасек.

Лиспафен уменьшает секрецию желез, понижает тонус гладкой мускулатуры и двигательную активность желудка и кишечника. Взрослым назначают по 2 таблетки 3 раза в день, максимальная суточная доза – 12 таблеток. Реасек назначают по 1 таблетки 2–3 раза в день.

В группу лекарственных средств, обладающих обволакивающим и вяжущим действием, входят порошок Кассирского и десмол. Антидиарейный порошок имеет следующий состав: висмута субнитрат – 0,5 г, дерматол – 0,3 г, кальция карбонат – 1 г, кислота аскорбиновая – 0,3 г, кислота никотиновая – 0,01 г. Его назначают по 1 пакету 3–4 раза в день.

В отдельных случаях тяжелого течения диареи используются большие дозы висмута – по 2 г 3 раза в день.

В последние годы для лечения острых диарейных заболеваний успешно применяют десмол. 1 таблетка препарата содержит 262 мг висмута субсалицилата. Препарат принимают по 2 таблетки 3–4 раза в день. Он оказывает обволакивающее и противовоспалительное действие, повышает выработку слизи и улучшает ее защитные свойства.

Относительно новым средством для лечения диареи, оказывающим патогенетическое воздействие на процессы всасывания и секреции в кишечнике, является соматостатин. Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды и электролитов в тонкой кишке, снижает концентрацию вазоактивных пептидов в крови, уменьшает частоту актов дефекации и массу кала. Выпускается в виде свободного пептида – октреотида – в ампулах по 0,05, 0,1 и 0,5 мг. Вводят подкожно 1–2 раза в день, а при необходимости дозировку увеличивают.

При упорной рвоте назначаются противорвотные средства: церукал, мотилиум (в дозировке 0,5–1,5 мг/кг веса детям до 1 года и 1–2 таблетки детям старше 1 года перед едой); пипольфен (по 1–2 капли 2,5%-ного раствора в 1 чайной ложке воды); новокаин (1 чайная, десертная, столовая ложка (в зависимости от возраста) 0,25%-ного раствора).

При лечении острых кишечных инфекций могут быть использованы жаропонижающие препараты (парацетамол, калпол, панадол и др.) при лихорадке свыше 38° С; спазмолитики (ношпа, папаверин) – при наличии схваткообразных болей в животе; препараты, уменьшающие газообразование (активированный уголь, симекон, укропная вода).

Поддерживающее лечение

Иммунотерапия при острых кишечных инфекциях показана часто болеющим, страдающим разными иммунодефицитами, при затяжном течении заболевания, длительном бактериовыделении после перенесенного заболевания. Для этого могут быть использованы средства, повышающие неспецифический иммунитет: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия, лизоцим, препараты эхинацеи (эсбиритокс, иммунал, эстифан, настойка эхинацеи и др.).

Из специфических иммуномодуляторов наиболее эффективен КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат для энтерального применения). Он содержит полный набор иммуноглобулинов – Ig G (50%), Ig M и Ig A (по 25%) и высокий титр специфических антител против целого ряда возбудителей острых кишечных инфекций (шигелл, сальмонелл, эшерихий, ротавирусов, синегнойной палочки и др.). Как средство иммунной терапии можно использовать нормальный человеческий иммуноглобулин из расчета 0,2 мл/кг веса тела. При длительном и массивном выделении из кала St. aureus показано назначение антистафилококкового иммуноглобулина в дозировке 15–20 АЕ/кг веса тела 1 раз в день через сутки. Курс лечения – 3 инъекции. Перед введением иммуноглобулинов необходимо уточнить аллергологический анамнез.

Ферментотерапия назначается для коррекции вторичных нарушений всасывания и переваривания белков, жиров и углеводов, возникающих на фоне острых кишечных инфекций. Применение ферментов рекомендуется как в остром периоде болезни, так и в стадии восстановления курсом до 2 недель.

Назначение ферментных препаратов производится с учетом данных копрологического исследования. При наличии большого количества нейтрального жира назначают ферменты поджелудочной железы (панкреатин, креон, панкреал, панзинорм), причем предпочтение следует отдавать креону, так как он содержит полный набор панкреатических ферментов и выпускается в виде микросфер, что облегчает его прием. При нарушении переваривания растительной клетчатки, крахмала и мышечных волокон используют поликомпонентные ферменты: фестал, мезим-форте, оразу и др. При снижении желудочной секреции, что проявляется стойким снижением аппетита, назначают препараты, содержащие ферменты слизистой желудка: абомин, пепсин, ацидин-пепсин. Ферментные препараты назначают в дозировке от 0,25 до 1 таблетки 2–3 раза в день.

Фитотерапия назначается при восстановлении кишечника с противовоспалительной и вяжущей целью. Для этого используют отвары ромашки, зверобоя, лапчатки, коры дуба, корок граната и др. Длительность курса лечения составляет 1 месяц, причем каждые 10 дней травы необходимо менять. Принимают по 1 чайной, десертной или столовой ложке в зависимости от возраста 5–6 раз в день.

Витаминотерапия (юпикап, центрум, супрадин, поливит, мультитабс и др.) проводится курсом 10–14 дней.

Для профилактики и лечения дисбактериоза кишечника показано назначение биологических бактерийных препаратов. Их назначение оптимально во время ранней реконвалесценции при уменьшении диареи. Они способствуют восстановлению нормального микробного «пейзажа» кишечника, его ферментативной активности и регенерации кишечного эпителия, улучшают работу пищеварительной системы и повышают общую сопротивляемость организма. Они абсолютно безвредны и не имеют противопоказаний. Детям с первых месяцев жизни можно принимать бифидум– и лактобактерин, диалакт, бактисубтил, флонивин, линекс, биофлор, аципол, энтерол и хилак-форте. С 6-месячного возраста назначают колибактерин и бификол. Курс лечения должен быть достаточно длительным – от 2 до 4 недель.

При лечении острых кишечных инфекций на дому, помимо комплекса медикаментозной терапии и диетотерапии, необходимо обеспечить адекватные гигиенические условия с хорошей аэрацией помещений и оптимальной температурой воздуха. Большое значение имеет и хорошо организованный индивидуальный уход.

Оглавление