Гемохроматоз

Причины и лечение гемохроматоза

Гемохроматоз печени (бронзовый диабет, пигментный цирроз) – это патология, при которой происходит нарушение в синтезе (обмене) железа, в результате чего оно накапливается в клетках печени. Болезнь передается по наследству и чаще всего встречается у мужчин в возрасте 40–60 лет.

Причины

К основным причинам формирования патологии относят:

  • Усиленное всасывание железа;
  • Избыточное поступление металла с пищей;
  • Постоянный гемодиализ (очищение крови);
  • Нарушение выделения металла из организма;
  • Введение железа;
  • Анемия (малокровие);
  • Заболевания печени различной этиологии (гепатит, порфирия);
  • Дефицит выработки трансферрина (белок, который транспортирует железо в кровеносном русле);
  • Переливание крови;
  • Талассемия (происходит разрушение эритроцитов и избыточное высвобождение железа).

Классификация

Бронзовый диабет делят на следующие виды:

  • Врожденный – связан с дефицитом трансферрина;
  • Приобретенный – проявляет себя после перенесенной вирусной инфекции, белкового голодания, при алкоголизме.

Формирование патологии по стадиям:

  • Нет перегрузки металлом;
  • Избыточное количество железа без клинических симптомов;
  • Выраженная симптоматика.

Симптомы заболевания

Первые клинические признаки возникают спустя 20 лет после начала болезни, когда концентрация металла достигает 20–40 гр. (в норме 4). На более поздних стадиях появляются следующие признаки патологии:

  • Тошнота, рвота;
  • Разбитость, вялость;
  • Пигментация кожных покровов в темно-желтый, бронзовый оттенок (пупок, верхняя часть кисти, лицо, наружные половые органы);
  • Снижение либо отсутствие аппетита;
  • Головокружение;
  • Жидкий стул;
  • Отсутствие волос на туловище, лице;
  • Боль в области живота, которая не имеет определенной локализации;
  • Увеличение проекции печени, селезенки;
  • Снижение массы тела;
  • Болезненные ощущения в области суставов, их деформация, скованность движений;
  • Аритмия;
  • Пастозность (отеки) нижних конечностей;
  • Сухость кожных покровов;
  • Пониженное артериальное давление;
  • Развитие сахарного диабета (высокий уровень глюкозы в крови);
  • Цирроз печени (разрастание соединительной ткани, гибель клеток печени);
  • Импотенция – нет возможности совершить полноценный половой акт;
  • Аменорея – отсутствие менструального цикла.

При появлении симптомов заболевания — обратитесь к врачу, не занимайтесь самолечением!

Диагностика

Диагноз «гемохроматоз печени» ставится на основании жалоб пациента, сборе анамнеза (наследственный фактор, сопутствующие и перенесенные заболевания), при осмотре (пальпация живота, осмотр кожных покровов), по результатам лабораторных исследований.

Диагностические обследования и показатели заболевания:

  • Биохимический анализ крови – повышение уровня АСТ, АЛАТ, билирубина, при развитии сахарного диабета – увеличение уровня глюкозы;
  • Генетическое тестирование на выявление мутирующего гена;
  • УЗИ печени, селезенки – увеличение их проекции;
  • Биопсия печени – забор небольшого кусочка органа, который изучают под микроскопом на предмет избыточного скопления железа;
  • Динамические пробы с использованием препарата дефероксамина при наличии патологии происходит выведение железа с мочой;
  • Кровопускание.

Методы лечения

В лечении бронзового диабета применяют следующие лекарственные средства:

  • Хелаторы – выводят железо из организма: дефероксамин, десферал

Десферал, 20–40 мг/кг массы тела; к примеру, человеку с весом 50 кг назначают 100 мг в сутки;

  • Гепатопротекторы – защищают клетки печени от повреждения: гептрал, гепатрин, гепа-мерц

Гепатрин, по 2 капсулы трижды в сутки;

  • Витаминотерапия: витамины группы В, Е, токоферол, фолиевая кислота, тианин

Токоферол, по 1–2 таблетки 2 раза в сутки.

Флеботомия

Флеботомию (кровопускание, венесекция) производят еженедельно, при этом осуществляют прокол вены и сливают кровь по 500 мл на протяжении 2–3 лет, пока показатель ферритина не станет 50 и ниже.

Другим, более сложным методом является цитафарез – производят удаление клеточных элементов, а плазму возвращают в кровоток.

Симптоматическое лечение

  • Противорвотные средства: церукал, перинорм, метамол

Церукал, по 1 таблетке 3–4 раза в день;

  • Противодиарейные средства: левомицетин, лоперамид, энтерофурил

Лоперамид, после каждого испражнения по 1 таблетке, не больше 8 таблеток в сутки;

  • Препараты, повышающие артериальное давление: норадреналин, эфедрин

Эфедрин, по 1–2 таблетки дважды в день:

  • Обезболивающие препараты: кетанов, долак, кетофрил

Кетофрил, по 1 таблетке трижды в день.

Хирургия

При развитии цирроза печени, раковом новообразовании, тяжелом состоянии пациента могут назначить трансплантацию (пересадку) печени.

Также пациентам следует отказаться от курения, не следует принимать биологически активные добавки и мультивитамины, которые содержат железо. Ограничивают поступление в организм аскорбиновой кислоты (витамина С), так как она усиливает всасывание железа.

Диета при гемохроматозе

Питание при бронзовом диабете должно быть небольшими, дробными порциями, не меньше 6 раз в день. Ограничивают блюда, которые содержат железо и белок; пища должна быть в отварном, тушеном, запеченном виде.

Разрешенные продукты:

Запрещенные продукты:

Народная медицина

В лечении бронзового диабета используют следующие рецепты нетрадиционной медицины:

  • Взять по 1 ст. ложке цветков белой акации и черной бузины, травы будры, дубровника, все размельчить, залить 0,6 литра кипящего красного вина (можно заменить кипятком). Настаивать пару часов, профильтровать, принимать по 50 мл трижды в день;
  • Взять в равных пропорциях листья черники, траву дубровника, спорыша, шалфея, золототысячника и корня лопуха. Все размельчить, заварить литром крутого кипятка, настаивать 3 часа, профильтровать, дополнить 3 ст. ложками меда. Принимать по стакану трижды в день;
  • Взять по 1 ст. ложке плодоножек вишни, травы полыни, тысячелистника, щелковицы черной, самшита, листьев грецкого ореха. Компоненты измельчить, перемешать, заварить литром горячей воды, настоять 4 часа, профильтровать. Принимать по ½ стакана трижды в день.

Осложнения

При тяжелом течении болезни, неэффективном лечении могут развиться следующие осложнения:

  • При игнорировании заболевания возможен летальный исход!Инфаркт миокарда (гибель сердечной мышцы);
  • Кровотечение из расширенных вен пищевода;
  • Печеночная недостаточность (расстройства работы органа);
  • Печеночная, диабетическая кома;
  • Сердечная недостаточность (поражается сократительная функция сердца);
  • Злокачественные новообразования;
  • Инфекция (сепсис – заражение крови);
  • Летальный исход.

Избыточное накопление железа и повреждение печени

Фиброз и повреждение клеток печени прямо связаны с содержанием в них железа. Характер повреждения не зависит от причины накопления железа, будь то наследственный гемохроматоз или частые переливания крови. Фиброз наиболее выражен в перипортальных зонах — местах преимущественного отложения железа. Скармливание крысам карбонила железа приводит к хроническому повреждению и фиброзу печени.

При небольших запасах железа оно хранится в виде ферритина. При избыточном поступлении в клетку железо откладывается в виде гемосидерина.

Удаление железа путём кровопусканий или введения хелаторов приводит к улучшению состояния больных и биохимических показателей функции печени, уменьшению или предупреждению её фиброза.

Возможны несколько механизмов повреждающего действия железа на печень. Под влиянием железа усиливается перекисное окисление липидов мембран органелл, что приводит к нарушению функции лизосом, митохондрий и микросом, снижению активности цитохром-С-оксидазы митохондрий. Нарушается стабильность мембран лизосом с выделением гидролитических ферментов в цитозоль. В опытах на животных показано, что перегрузка железом приводит к активации звёздчатых клеток печени (липоцитов) и усилению синтеза коллагена типа I. В настоящее время механизмы активации звёздчатых клеток изучаются. Введение животным антиоксидантов предотвращает фиброз печени, несмотря на перегрузку железом.

Другие заболевания, сопровождающиеся повышенным накоплением железа

Недостаточность трансферрина

Описан случай, когда у ребёнка с избыточным накоплением железа отсутствовал этот железосвязывающий белок. Гематологические изменения соответствовали тяжёлому железодефицитному состоянию, в то время как в тканях содержалось избыточное количество железа. Родители были гетерозиготны, а ребенок — гомозиготен.

Перегрузка железом, вызванная раковой опухолью

Полагают, что первичный рак бронхов, при котором вырабатывается аномальный ферритин, может быть причиной избыточного отложения железа в печени и селезёнке.

Поздняя кожная порфирия

Причиной повышенного содержания железа в печени при поздней кожной порфирии считают её сочетание с гетерозиготностью по гену гемохроматоза.

Эритропоэтический сидероз

Сидероз сочетается с чрезвычайно высоким уровнем эритропоэза. Гиперплазия костного мозга может каким-то образом приводить к поглощению слизистой оболочкой кишечника избыточных количеств железа, которое продолжается даже при значительных запасах железа. Вначале железо откладывается в макрофагах ретикулоэндотелиальной системы, затем — в паренхиматозных клетках печени, поджелудочной железы и других органов.

Таким образом, сидероз может развиться при заболеваниях, сопровождающихся хроническим гемолизом, особенно при бета-талассемии, серповидно-клеточной анемии, наследственном сфероцитозе и наследственной дизэритропоэтической анемии. В группу риска входят также больные с хронической апластической анемией. Развитие сидероза возможно даже у больных, страдающих лёгкой формой сидеробластной анемии и не получающих гемотрансфузии.

Сидероз усиливается при гемотрансфузиях, поскольку вводимое с кровью железо не может быть выведено из организма. Клинические признаки сидероза появляются после трансфузии более 100 доз крови. Ошибочно назначенная терапия препаратами железа усиливает сидероз.

Клинически сидероз проявляется нарастающей пигментацией кожи и гепатомегалией. У детей замедляются рост и развитие вторичных половых признаков. Редко наблюдаются печёночная недостаточность и явная портальная гипертензия. Уровень глюкозы натощак повышается, но клинические признаки диабета развиваются чрезвычайно редко.

Хотя в сердце откладывается сравнительно небольшое количество железа, повреждение миокарда является основным фактором, определяющим прогноз, особенно у детей младшего возраста . У детей симптомы заболевания появляются при накоплении в организме 20 г железа (трансфузии 100 доз крови); при накоплении 60 г вероятна смерть от сердечной недостаточности.

Лечение сидероза представляет трудности. Необходимость в гемотрансфузиях уменьшается после спленэктомии. Хорошо сбалансированную диету с низким содержанием железа подобрать почти невозможно. Эффективно подкожное введение в переднюю брюшную стенку 2-4 г дефероксамина в течение 12 ч с помощью портативного шприцевого насоса. Однако это лечение из-за высокой стоимости доступно лишь немногим детям с гемоглобинопатиями. Возможность лечения пероральными хелаторами железа изучена в эксперименте.

Сидероз Банту

Это заболевание наблюдается у негров Южной Африки, которые питаются кашей, ферментируемой в кислой среде в железной посуде. Кислая пища и недоедание способствуют усилению всасывания железа. В сельских районах африканских стран, расположенных южнее Сахары, все еще встречаются случаи сидероза, обусловленные традицией употребления пива, приготовляемого в стальных ёмкостях. Исследования показали, что на степень перегрузки железом у этих больных влияют как генетические факторы (не связанные с HLA), так и факторы внешней среды.

Алкогольный цирроз

Повышение отложения железа в печени зависит от множества факторов. Одним из самых распространённых факторов является белковая недостаточность. Повышение всасывания железа в кишечнике обнаруживается у больных циррозом печени независимо от его этиологии. При циррозе с выраженными портосистемными коллатералями всасывание железа несколько усиливается.

В алкогольных напитках, особенно в вине, содержится большое количество железа. Хронический панкреатит, развивающийся при алкоголизме, по-видимому, способствует усилению всасывания железа. Перегрузку железом могут вызвать также железосодержащие препараты и гемолиз, в то время как желудочно-кишечные кровотечения её уменьшают.

Накопление железа редко достигает степени, свойственной наследственному гемохроматозу. При алкогольном циррозе вскоре после многократных кровопусканий развивается дефицит железа, что свидетельствует лишь об умеренном повышении его накопления в организме. Гистологически в печени наряду с отложением железа выявляют признаки алкоголизма. Определение печёночного индекса железа позволяет отличить раннюю стадию гемохроматоза от алкогольного сидероза. Появление методов диагностики, основанных на генетическом анализе, поможет установить, что некоторые больные с алкогольным сидерозом печени, возможно, являются гетерозиготами по наследственному гемохроматозу.

Сидероз, обусловленный портокавальным шунтированием

После наложения портосистемного шунта, а также при спонтанном развитии портосистемных анастомозов возможно быстрое накопление железа в печени. Вероятно, шунтирование является причиной увеличения выраженности сидероза, часто наблюдаемого при циррозе.

Гемодиализ

Значительная перегрузка печени и селезёнки железом при лечении гемодиализом может быть вызвана гемотрансфузиями и гемолизом.

Влияние поджелудочной железы на обмен железа

При экспериментальном повреждении поджелудочной железы, а также у больных с муковисцидозом и хроническим кальцифицирующим панкреатитом выявлено усиление всасывания и накопления железа; при этом у больных с муковисцидозом усиливалось всасывание неорганического железа, но не железа, связанного с гемоглобином. Это позволяет предположить наличие в секрете поджелудочной железы фактора, который способен уменьшать всасывание железа.

Гемохроматоз новорождённых

Гемохроматоз новорождённых — очень редкое заболевание со смертельным исходом, которое характеризуется развитием печёночной недостаточности во внутриутробном периоде, перегрузкой железом печени и других паренхиматозных органов. Вопрос о том, связано ли это с первичным нарушением накопления железа или является результатом какого-либо иного заболевания печени, физиологически уже насыщенной железом, остаётся неясным. Гемохроматоз новорождённых не имеет отношения к наследственному гемохроматозу.

Хронический вирусный гепатит

Почти у половины больных с хроническим гепатитом В и С выявляется повышение степени насыщения трансферрина железом и/или уровня ферритина в сыворотке . В настоящее время единственным достоверным методом диагностики наследственного гемохроматоза является биопсия печени, которая позволяет выявить отложение железа и определить печёночный индекс железа. При высоком содержании железа в печени эффективность лечения а-интерфероном хронического гепатита С снижается. Определение целесообразности кровопусканий для повышения эффективности лечения требует проведения проспективных исследований.

Неалкогольный стеатогепатит

Показатели обмена железа в плазме были изменены у 53% из алкогольным стеатогепатитом, однако ни один из них, по данным ночного индекса железа, не страдал гемохроматозом.

Избыточное накопление железа, связанное с ацерулоплазминемией

Ацерулоплазминемия — очень редкий синдром, обусловленный мутацией гена церулоплазмина и сопровождающийся избыточным отложением железа, в основном в головном мозге, печени и поджелудочной железе. У больных развиваются экстрапирамидные нарушения, мозжечковая атаксия и сахарный диабет.

Гемохроматоз – убийца с бронзовым оттенком. Что это за недуг и как он влияет на состояние суставов?

Гемохроматоз – редкое генетическое заболевание, выявляемое в среднем у 2 человек из 1000. Несмотря на достаточно хорошую изученность и ярко выраженную симптоматику данной патологии, говорить о полной и безоговорочной победе над ней на сегодняшний день не приходится. Основная опасность гемохроматоза состоит в том, что его осложнения могут повлиять на работу практически любого органа, включая суставы.

Синдром железного человека. Что такое гемохроматоз и чем он опасен?

Гемохроматоз, или бронзовый диабет, – заболевание, характеризующееся нарушением обмена железа в организме. Развивается оно по причине мутации гена HFE, вследствие чего организм получает ложный сигнал о недостаточном поступлении железа. В результате потребление этого металла увеличивается в 3-4 раза, что неизменно приводит к токсикации.

Установлено, что за год в организме больных гемохроматозом откладывается от 500 до 1000 мг элементарного железа. При хронической форме заболевания эти показатели могут вырасти в 40-50 раз!

Что делать с таким колоссальным объемом этого вещества, организм попросту не понимает. Самостоятельно вывести его излишки не получается, поэтому приходится искать иные пути. В результате невостребованный металл оседает везде, куда только может добраться, превращая своего носителя в подобие железного изваяния. Дело в том, что избыточное накопление железа в организме приводит к изменению естественной пигментации кожных покровов и слизистых оболочек, придавая им насыщенный бронзовый оттенок.

Но куда более страшен гемохроматоз своими осложнениями. Длительная токсикация железом пагубно отражается на состоянии всех без исключения внутренних органов. Типичными последствиями этой патологии являются различные болезни:

  • цирроз печени;
  • сахарный диабет;
  • патология сердечной мышцы (кардиомиопатия);
  • дисфункция кишечника;
  • гипогонадизм (недостаточное развитие репродуктивных органов и нарушение выработки половых гормонов);
  • артропатия (суставные патологии);
  • снижение минеральной плотности костей (остеопороз).

При запущенных случаях гемохроматоз может привести к летальному исходу. Происходит это из-за внутреннего кровотечения, сердечной и печеночной недостаточности, диабетической комы и ряда других патологических процессов.

Типичные симптомы гемохроматоза проявляются, когда уровень железа в организме достигает критической отметки в 20-40 грамм. Поскольку заболевание развивается очень медленно, то первые тревожные звоночки могут появиться, как правило, к 40-60 годам. На начальных этапах у больных наблюдаются:

  • повышенная утомляемость, слабость;
  • потеря веса;
  • снижение либидо;
  • боль в правом подреберье (характерный признак поражения печени);
  • болевые ощущения в суставах;
  • сухость и шелушение кожи.

Симптомами прогрессирующего гемохроматоза являются:

  • нездоровая пигментация кожи;
  • желтушный оттенок глазных белков;
  • выпадение волос на теле и голове;
  • деформация ногтевых пластин (становятся вогнутыми);
  • артропатия сначала мелких, а затем и крупных суставов с последующим нарушением их подвижности.

У женщин в этот период может наблюдаться задержка овуляции или полное прекращение месячных. В запущенных случаях – бесплодие. У мужчин отмечается аномальное увеличение молочных желез, атрофия яичек, а впоследствии – импотенция.

Диагностика гемохроматоза осуществляется преимущественно лабораторными методами. Основными критериями для подтверждения данного диагноза являются определение уровня железа и железосодержащих белков в плазме крови, а также скорость выведения этого металла с мочой.

Очень часто также применяется биопсия печени и кожи с целью обнаружения специфического пигмента гемосидерина, выделяющегося при распаде гемоглобина.

В отдельных случаях, когда имеет место поражение внутренних органов, врач может назначить ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ печени, рентгенографию суставов и др.

Лечение гемохроматоза – процесс длительный и сложный, осуществляемый в течение всей жизни больного. О полном выздоровлении в данном случае речь не идет, однако при современном уровне развития медицинской науки течение болезни можно существенно замедлить и тем самым облегчить состояние пациента.

Без врачебной помощи люди, страдающие этим заболеванием, редко живут больше 4-5 лет. Если же гемохроматоз вовремя диагностировать и помешать его развитию, то пациент вполне может прожить несколько десятков лет. Это реально при условии регулярного прохождения следующих лечебных процедур.

  • Кровопускание / гирудотерапия (лечение пиявками). Эти радикальные методы, широко применяющиеся уже не одно столетие, актуальны и по сей день. Поскольку сам организм не способен избавиться от излишков железа, то дедовские способы оказываются как нельзя кстати.

Поначалу у больного сливают по 0,5 литров крови еженедельно, при этом осуществляя контроль за его состоянием. Как только у пациента возникают первые признаки анемии, процедуру выполняют реже, а при необходимости делают перерыв на 3 месяца. Заканчивается курс кровопускания, когда результаты биопсии печени показывают оптимальное содержание железа в тканях этого органа.

  • При терапии гемохроматоза обязательно применяется плазмаферез, в процессе которого из плазмы крови удаляются токсические вещества. Схожим образом осуществляется и процедура гемосорбции, при которой больному вводится специальный сорбент, поглощающий токсины и выводящийся затем из организма естественным образом.
  • Медикаментозная терапия гемохроматоза заключается в использовании специальных препаратов, связывающих ионы железа и мешающих ему усваиваться в организме.
  • Лечение гемохроматоза предполагает также назначение специальной диеты, при которой больному настоятельно рекомендуется исключить из рациона главные пищевые источники железа: мясо, печень, яблоки шпинат, гречка и ряд других. Это правило распространяется также на различные препараты и мультивитаминные комплексы, обогащенные железом или витамином С. Последний способствует лучшему усвоению этого металла в тонком кишечнике, что для больных гемохроматозом крайне нежелательно.

Поскольку гемохроматоз является генетически обусловленным заболеванием, стопроцентной защиты от него не существует в принципе. Единственный способ обезопасить себя от его разрушительного влияния – регулярно проходить медицинское обследование и сдавать соответствующие анализы. Особенно это касается тех, у кого есть ближайшие родственники с подобным синдромом.

Гемохроматоз и артрит – как эти заболевания связаны друг с другом?

Гемохроматоз, как уже отмечалось выше, наносит сокрушительный удар по всем системам организма, включая опорно-двигательный аппарат. Поражение суставов в данном случае происходит по причине избыточного накопления железа в хрящах и синовиальной жидкости. Параллельно с этим возрастает и поступление в соединительные ткани кальция. Организм вынужден бороться с таким нежелательным соседством своими методами. Так в пораженном суставе начинается воспалительный процесс, то есть, развивается артрит.

Аномальная кальцификация суставов приводит к их постепенному обызвествлению и разрушению – артрозу. Для противодействия этим деструктивным процессам современная медицина предлагает массу различных препаратов и физиотерапевтических процедур, которые, однако, способны лишь замедлить течение болезни, но не устранить ее причину.

Корнем всех костно-суставных патологий, по мнению ряда экспертов, является нарушение обменных процессов. Но если стабилизировать обмен железа в организме при гемохроматозе по большому счету невозможно, то в случае с кальцием все не так печально. Надежным средством для решения данной проблемы является натуральный препарат Остео-Вит. Присутствующий в его составе природный компонент – трутневый гомогенат способствует переносу кальция из суставов и мягких тканей туда, где он по-настоящему необходим, – в костную ткань. Таким образом достигается еще один очень важный эффект – восстанавливается минеральная плотность скелета.

ПОЛЕЗНО УЗНАТЬ: О ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ

Как избежать болей в суставах?

О том, как избежать болей в суставах, никто не задумывается – гром-то не грянул, зачем ставить громоотвод. Между тем от артралгии – так называется этот вид боли – страдают половина людей старше сорока лет и 90 % тех, кому больше семидесяти. Так что профилактика боли суставов – то, о чем стоит подумать, даже если вы…

Власть гормонов. Какие активные вещества регулируют восстановление хряща?

Состояние человека, слаженность работы органов его тела во многом определяются гормональным балансом. Восстановление хряща также подчинено влиянию вездесущих регуляторов жизни. Без нормализации гормонального фона полноценная регенерация сустава невозможна. За какие нити дёргает невидимый кукловод – эндокринная система, воздействуя на хрящевую ткань? Тестостерон Этот гормон вырабатывается половыми железами и корой надпочечников, как в мужском организме, так…

О ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОСТЕЙ

Как выбрать лучший комплекс витаминов для укрепления костей

Заботиться о здоровье костей актуально в любом возрасте. Для детей это важная профилактика рахита, а для взрослых – переломов и остеопороза. Однако спектр продукции для решения этих задач, настолько широк, что потеряться и ошибиться в выборе проще простого. Лучший комплекс витаминов для костей, если верить рекламным роликам, должен насытить кости кальцием и запереть его там…

О ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ О ВИТАМИНАХ ДЛЯ КОСТЕЙ

Пусть всегда будет солнце! Для чего нужен витамин Д?

Солнечный свет для человека – не только источник хорошего настроения, радости и счастья. При его попадании на сетчатку глаза и кожу в организме запускается большое количество физиологических процессов, например, синтез кальциферола. Для чего нужен витамин Д, помимо улучшения всасывания кальция? Как компенсировать его дефицит, если пребывание под ультрафиолетовыми лучами солнца нежелательно для человека? Для чего…

10.2. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА. ГЕМОХРОМАТОЗ

Общее определение болезней, связанных с повышенным накоплением железа в печени, включает следующие критерии: 1) цирроз и фиброз печени с первоначальным преимущественным накоплением

железа в паренхиматозных клетках, а также с наличием его в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах; 2) отложение железа в других органах, включая поджелудочную железу, сердце, гипофиз; 3) повышенное поглощение железа, что ведет к его адсорбции и накоплению.

Клиническое понятие сидерозов (болезни накопления железа) включает идиопатический (наследственный) гемохроматоз и синдром гемохроматоза вследствие влияния различных этиологических факторов: анемий, алкогольного цирроза, повышенного поступления железа в организм, а также гемосидерозы при массивных трансфузиях, хроническом гемодиализе,

Ряд исследователей относят к этой группе такие ранние стадии заболевания, когда имеется отложение железа в паренхиматозных клетках печени, но отсутствуют признаки цирроза и фиброза, особенно если эти пациенты принадлежат к семьям с наследственным нарушением обмена железа. Выделение и лечение больных на этой стадии может иметь решающее значение для предупреждения осложнений гемохроматоза. Имеются убедительные доказательства того, что отложение железа в гепатоцитах токсично, в то время как повышенное отложение железа в зрелых ретикулоэндотелиоцитах вполне доброкачественно.

Несмотря на то что имеются некоторые отклонения от приведенного определения, классификация сидерозов, основанная на принципе преимущественного накопления железа в паренхиматозных или зрелых ретикулоэндотелиальных клетках, является общепризнанной.

Термин гемосидероз используется для описания состояний с преимущественным накоплением железа в клетках ретикулоэндо-телиальной системы (система фагоцитирующих макрофагов). Гемосидерозы протекают без документированных случаев цирроза; в дальнейшем мы будем рассматривать только нарушения с преимущественным отложением железа в паренхиматозных клетках — гемохроматозы.

Гемохроматоз отличается от гемосидероза тем, что, во-первых, железосодержащий пигмент накапливается в основном в паренхиматозных клетках, а во-вторых, накопление пигмента ведет к поражению тканей и органов.

С клинических позиций нам представляется наиболее важным подчеркнуть необходимость выделения идиопатического гемохроматоза как самостоятельной нозологической единицы и гемохроматоза как синдрома накопления железа при ряде заболеваний.

Основные показатели обмена железа. Содержание железа в организме взрослого человека составляет 4—5 г, более половины этого количества находится в гемоглобине и 15% — в скелетных мышцах как железо, не включенное в гем; 35% железа депонировано в печени, селезенке, костном мозге. Печень является основным органом — депо, содержащим в норме до 500 мг железа. Различные ферменты (каталаза, цитохромы) содержат минимальное количество железа.

Депонирующим железо белком служит ферритин, транспортирующим — трансферрин. При нормальном обмене откладывающееся в гепатоцитах в форме ферритина железо в реакции Перлса не выявляется.

Здоровый человек теряет около 1 мг железа в сутки, а женщины во время менструаций — еще 15—20 мг в месяц. Наибольшие потери железа (около 70%) происходят через желудочно-кишечный тракт, остальное железо теряется с мочой и через кожу. Нормальная диета содержит 10—11 мг железа, из них лишь 1—2 мг усваивается; при железодефицитной анемии поглощение железа повышается до 3 мг/сут. Больные с гемохроматозом продолжают адсорбировать повышенные порции железа. Избыточное отложение железа в тканях, прежде всего в паренхиматозных и звездчатых ретикулоэндо-телиоцитах печени, происходит в форме пигмента гемосидерина. Гемосидерин — пигмент коричнево-желтоватого цвета, зернистого строения, в норме в ткани печени он не определяется. При микроскопическом исследовании гемосидерин выявляют реакцией Перлса в гепатоцитах перипортальных зон печеночных долек. Местом внутриклеточной локализации гемосидерина являются лизосомы. Все повреждения печени, вызванные повышенным содержанием железа, получили общее название сидерозы.

10.2.1. Идиопатический (наследственный) гемохроматоз

Идиопатический гемохроматоз (сидерофилия, первичный гемохроматоз, наследственная болезнь накопления железа), прежние названия болезни — бронзовый диабет, пигментный цирроз.

Идиопатический гемохроматоз — наследственно обусловленная болезнь нарушения обмена веществ с высоким поглощением железа в кишечнике и первичным отложением его в гепатоцитах. Повышенное депонирование железа в гепатоцитах ведет к фиброзу, нарушению архитектоники печени вплоть до цирроза. В других органах, особенно эндокринных железах, сердце, коже, слизистых оболочках, поджелудочной железе, также обнаруживаются морфологические и функциональные изменения, связанные с отложением железа.

Основным звеном патогенеза является, по-видимому, генетический дефект ферментных систем, регулирующих всасывание железа в кишечнике при нормальном поступлении его с пищей.

Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Установлена четкая связь между идиопатическим гемохроматозом, врожденным ферментным дефектом, приводящим к накоплению железа во внутренних органах, и антигенами гистосовместимости HLA, особенно A3, В14, в Великобритании и Австралии — также с HLA-B7. Факт наличия двух гаплотипов HLA у пробанда свидетельствует о высокой степени риска у сибсов, но не у потомства. Для более точного определения риска у родственников важно одновременно исследовать уровень сывороточного ферритина и антигенов гистосовместимости. Ген, контролирующий содержание железа в орга-

низме, расположен в 6-и хромосоме. Генотипмческое изучение ряда антигенов гистосовмсстимости системы HLA, контролируемой 6-й парой хромосом, полностью подтвердило рецессивный тип наследования.

Частота. В Великобритании и Скандинавских странах идиопа-тический гемохроматоз выявляется очень редко, в странах Средней Европы — значительно чаще и составляет 0,01—0,07%. В США частота колеблется от 0,001 до 0,1% от общего населения.

Мужчины болеют примерно в 10 раз чаще, чем женщины, обычно в возрасте 40—60 лет, женщины — в большинстве случаев после менопаузы,

Морфологические изменения. Кожа и внутренние органы имеют ржаво-бурый или шоколадный цвет. Особенно сильно пигментирована печень. При светооптическом исследовании гепатоциты, особенно перигюртальные, переполнены гемосидерином, который дает положительную реакцию Псрлса на железо. Гемосидерин выявляется и в звездчатых ретикулоэндотслиоцитах, но в значительно меньших количествах, чем в гепатоцитах.

Активность окислительно-восстановительных ферментов установлена преимущественно в молодых регенерирующих клетках, свободных от пигментов. В клетках, загруженных пигментами, их активность выражена слабо или отсутствует (рис. 30). Постепенно количество пигмента в гепатоцитах увеличивается, возникают их некрозы, присоединяется фиброз ткани печени. Гемосидерин появляется в эпителиальных клетках желчных протоков и канальцев, в соединительной ткани.

Фиброзные прослойки рассекают паренхиму на небольшие фрагменты, в некоторых местах видны ложные дольки. В исходе процесса развивается картина преимущественно микроно-дулярного цирроза, который может переходить в макронодулярный. Характерной особенностью цирроза при гемохроматозе являются широкие перегородки из зрелой соединительой ткани, окружающие ложные дольки.

Поджелудочная железа особенно сильно изменяется при гемохроматозе. Помимо значительного отложения пигмента, в ней обнаруживаются межуточное воспаление и фиброзные изменения, наступает атрофия лангергансовых островков. Изменения в селезенке схожи с выявляемыми при других формах цирроза.

Отложение пигмента наблюдается в селезенке, миокарде, гипофизе, надпочечниках, щитовидной железе, околощитовидных железах, яичниках, синовиальной ткани суставов, коже. В коже пигмент выявляется в кожных макрофагах, фибробластах, увеличивается количество меланина.

Клиническая картина. Начало болезни постепенное; характерные симптомы появляются лишь спустя 1—3 года. В начальной стадии в течение ряда лет преобладают жалобы на выраженную слабость, утомляемость, похудание, снижение половой функции у мужчин. Часто отмечаются боли в правом подреберье, суставах в связи с хондрокальцинозом крупных суставов, сухость и атрофические изменения кожи, атрофия яичек.

В развернутой стадии болезни гемохроматоз проявляется классической триадой: пигментацией кожи и слизистых оболочек, циррозом печени и диабетом.

Пигментация кожи и слизистых оболочек —один из самых частых и ранних симптомов гемохроматоза; по данным разных авторов, он встречается у 52—94% больных. Выраженность пигментации зависит от давности заболевания. Бронзовый или дымчатый колорит кожи больше заметен на открытых частях тела (лицо, шея, руки), на ранее пигментированных местах, в подмышечных впадинах, на гениталиях.

Цирроз печени наблюдается почти у всех больных гемохро-матозом. Консистенция печени плотная, поверхность гладкая, в ряде случаев болезненная при пальпации. Спленомегалия выявляется у 25—50% больных. Внепеченочные знаки встречаются редко. При функциональном исследовании обнаруживаются положительные осадочные пробы и диспротеинемия без заметного цитолиза и холестаза. Выраженные симптомы портальной гипертензии, асцит, печеночно-кле-точная недостаточность развиваются в терминальной стадии.

Диабет — очень частый симптом гемохроматоза. Он наблюдается у 80% больных и проявляется жаждой, чувством голода, полиурией, гипергликемией и глюкозурией. Сахарный диабет часто инсулинзависимый, иногда отмечается инсулинорезистентность. Диабет редко осложняется ацидозом и комой.

Другие эндокринные расстройства. Признаки гипофункции гипофиза, надпочечников, щитовидной железы обнару-

живаются у :/з больных. Гипогенитализм проявляется снижением потенции, атрофией яичек, исчезновением волос на туловище, феминизацией, а у женщин — аменореей и бесплодием. Гипокортицизм вызывает резкую слабость, гипотонию, уменьшение выделения 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов с мочой.

Кардиомиопатия сопровождается увеличением сердца, нарушениями ритма, постепенным развитием сердечной недостаточности, резистентной к лечению гликозидами.

Описаны также сочетания гемохроматоза с артропатией (25— 50%), хондрокальцинозом (25—30%), остеопорозом с кальциурией, нервно-психическими расстройствами, туберкулезом, поздней кожной порфирией.

В клинической картине идиопатического гемохроматоза обычно преобладают симптомы поражения печени, значительно реже ярче выражены симптомы сахарного диабета или поражения сердца.

Диагностика гемохроматоза основывается на множественных органных поражениях, случаях заболевания у нескольких членов одной семьи, повышенном содержании железа в сыворотке крови. Диагноз становится очевидным в развернутой стадии болезни при сочетании цирроза и двух или более из перечисленных синдромов (сахарный диабет, кардиомиопатия, гипогонадизм и типичная кожная пигментация). В начальной стадии заболевания характерные клинические симптомы могут отсутствовать, диагностическими критериями служат лабораторные данные и исследование биоптата печени.

Лабораторными критериями гемохроматоза являются показатели обмена железа: характерна гиперферремия, повышение насыщения железом транспортного белка трансферрина более чем до 50% (норма 16—45%), резкое повышение содержания ферритина (депонирующее железо белка) в сыворотке крови.

Используются тест на экскрецию железа с мочой, десфераловая проба. Выделение железа с мочой в норме не превышает 1,5 мг/сут, у нелеченых больных гемохроматозом после внутримышечного введения 0,5 г десферала (дефероксамин) оно возрастает до 10 мг. Проба заменяет определение содержания железа в крови. Однако проба с десфералом может давать ложноотрицательные результаты при дефиците аскорбиновой кислоты.

Для диагноза гемохроматоза важно выявление в биоптате печени обильного отложения железа, дающего положительную реакцию Перлса.

Следует подчеркнуть, что гистологическая картина не позволяет четко отграничить идиопатический гемохроматоз от заболеваний, протекающих с сидерозом печени при анемиях, алкогольном циррозе и др. Это разграничение можно проводить только на основании количественного определения железа в ткани печени.

Дифференциальная диагностика идиопатического гемохроматоза от заболеваний, связанных с повышенным поступлением больших количеств железа, анемий обычно нетрудна,

Алкогольные циррозы печени могут иметь симптоматику, сходную с таковой при идиопатическом гемохроматозе (пигментация

кожи, диабет, импотенция, выпадение волен:). Повышенное отло жение железа в печени обнаруживатеся более чем у 50% алкого ликов, но только у 7% — в значительном количестве. Эти же трудности возникают при изучении показателей кинетики железа Дифференциальная диагностика проводится на основании данных спсктрофотомстрии. Содержание железа в биоптатс печени пр* алкогольном циррозе с синдромом гемохроматоза ниже 1,5% о: сухой массы печени.

Прогноз. Течение болезни длительное, особенно у пожилых лю дей: своевременно начатая терапия продлевает жизнь на нсскольк десятилетий. Выживаемость в течение 5 лет у леченых пациенте. с гемохроматозом в 2 /2—3 раза выше, чем у нелеченых. Наиболее-часто смерть наступает вследствие печеночной недостаточности; цир роз печени может вызвать пищеводно-желудочные кровотечения Частота развития первичного рака печени с прогрессирующей кахексией составляет 6—42%. Ввиду этого важен контроль за содер жанием а-фетопротеина, УЗИ печени. Другие причины летальных исходов — сердечная недостаточность, резистентная к лечению пли-козидами, диабетическая кома, интеркурреитные заболевания.

Лечение: диета, богатая белками, без продуктов, содержащие железо.

Показаны частые кровопускания и флеботомии, способствующие удалению железа из организма. Кровопускания проводят 1 раз v неделю по 500 мл под контролем самочувствия больного, картины красной крови, показателей обмена железа и (желательно) повтор ных биопсий печени. Кровопускания повторяются с недельными интервалами до развития умеренной анемии. Далее интервалы по степенно увеличиваются до 3 мес, продолжая лечение до исчезни вения избыточного депонирования железа в печени.

Таким образом можно добиться удаления из организма от 10 пь 13 г железа в первый год и до 25 г в течение 2 лет лечения ее? значительным улучшением клинической симптоматики, Удаление железа из организма приводит к улучшению самочувствия, умень шению (исчезновению) пигментации, размеров печени и у ряда больных — к снижению потребности в инсулине.

При идиопатическом и вторичном гемохроматозе применяется дефероксамин (десферал). Препарат назначают в 10% растворе по 10 мл внутримышечно или внутривенно капелы-ю. Длительности курса 20—40 дней. Препарат образует комплексное соединение с железом. Одновременно проводят лечение цирроза, диабета, сер дечной недостаточности. Санаторно-курортное лечение противоно казано.

Читать далее:

Что такое Гемохроматоз?

Гемохроматоз – достаточно редкое заболевание, наследственное или приобретенное. При нем происходит увеличение всасывания железа из кишечника и его накопление в некоторых органах и тканях.

Различают первичный гемохроматоз (он же врожденный), развивающийся из-за генетической мутации, и вторичный, который может возникнуть при некоторых видах анемии, приеме железосодержащих препаратов в неправильной дозировке, вирусных гепатитах, частых гемотрансфузиях, следовании диете с пониженным содержанием белка.

Историческая справка

В 1871 году впервые был описан симптомокомплекс, который в дальнейшем стал основой диагностического поиска при гемохроматозе: цирроз печени, сахарный диабет и необычная бронзовая окраска кожи, а сам термин введен в 1889 году.

Тогда уже были известны основные патогенетические механизмы болезни, выявлено, что первый орган, в котором происходит отложение железа – печень.

В настоящее время частота гемохроматоза составляет 3-5 случаев на 100 тысяч. Болеет преимущественно представители белой расы. Последние годы заболеваемость растет, что обусловлено возрастающими возможностями диагностики. США гемохроматоз диагностирован у 150 тысяч населения, а число предрасположенных к его развитию насчитывает 1 миллион человек.

Около 10% населения земного шара имеют в своем генотипе рецессивные гены заболевания, то есть сами они не заболеют, но могут передать их своему потомству. Заболевание примерно в десять раз чаще встречается у мужчин. В подавляющем большинстве случаев первые клинические проявления появляются в среднем возрасте (40-60 лет).

Факторы риска

Гемохроматоз – заболевание, передающееся по наследству, поэтому стоит обследоваться в том случае, если оно было диагностировано у близких родственников (родители, братья, сестры, дети).

Так же в группе риска люди, страдающие тяжелыми формами анемий, принимающие препараты железа, находящиеся на гемодиализе.

При классическом гемохроматозе обнаруживается аномальный ген, расположенный в четвертой хромосоме. В нем и происходит мутация. Главное звено патогенеза заключается в том, что происходит увеличение количества железа, которое всасывается из просвета тонкой кишки.

Это ведет к тому, что в организм поступает слишком много микроэлемента. Поэтому он начинает откладываться в печени, потом и в других органах. Следующими на очереди являются также органы желудочно-кишечного тракта: поджелудочная железа и селезенка. Затем железо накапливается в сердце и в коже.

В норме в кишечнике за сутки всасывается 1-2 миллиграмма железа, которое поступает в организм с мясом, рыбой, обогащенным хлебом, крупами, в меньшей степени – с растительной пищей. Затем железо транспортируется в печень и там связывается со специальным белком-переносчиком – транферином, в котором тоже возможны мутации.

По насыщению трансферина можно судить о возникновении и прогрессировании заболевания. У здорового человека это около 33%, у больного гемохроматозом может достигать 100%.

Приобретенный гемохроматоз является следствием поступления извне большого количества железа. Это может возникнуть, если пациент самостоятельно лечится необоснованно большими дозами препаратов железа для лечения анемий, которые необходимо принимать только по назначению врача.

Особый риск представляют гемотрансфузии, так как эритроциты чужеродной крови разрушаются быстрее, а значит, высвобождается большое количество железа.

Вирусные гепатиты и новообразования повышают вероятность развития гемохроматоза, потому что они значительно нарушают функцию печени.

Клинические проявления

Сначала заболевание протекает бессимптомно, затем появляется слабость, недомогание, а позже присоединятся поражение органов.

  • Окрашивание кожи. Это один из самых распространенных симптомов у больных гемохроматозом, и в то же время очень заметен невооруженным взглядом. Пигментация происходит из-за отложения в коже гемосидерина (пигмент, образующийся при распаде гемоглобина). Гемосидерин имеет желто-коричневый цвет, поэтому кожные покровы приобретают бронзовый оттенок. Окрашивается кожа лица, тыльной стороны кисти, предплечья до уровня локтевого сгиба, соски, половые органы. Встречается у 90% заболевших.
  • Болевой синдром. Пациенты отмечают диффузные боли в животе невысокой интенсивности, не могут указать точную локализацию. Частота – 40%.
  • Диспепсический синдром. Пропадает аппетит, возникает постоянное чувство тошноты, возможна рвота, жидкий стул.
  • Сахарный диабет. Он возникает из-за отложений в поджелудочной железе, которая уже не может производить необходимое количество инсулина, вследствие чего повышается уровень глюкозы.
  • Печень. Происходит увеличение ее размеров, замещение функционирующей ткани фиброзной, может развиться цирроз. Нарушаются все функции печени: образования желчи, детоксикационная, пластическая. Это ведет к ухудшению процессов пищеварения, свертывания крови.
  • Артралгия. Поражение суставов наблюдается в половине случаев. Нередко больных беспокоят суставы указательного с среднего пальцев кистей, а также локтевые, коленные.
  • Сердце. При отложении железа в миокарде возниает кардиомиопатия, что ведет к сердечной недостаточности. Часто развиваются аритмии – различные нарушения ритма, что проявляется ощущением сердцебиения, перебоев в работе сердца.
  • Расстройства в сексуальной сфере. Примерно 45% мужчин, страдающих гемохроматозом, предъявляют жалобы на импотенцию. У женщин могут быть нарушения менструального цикла.

При осмотре врач обращает внимание на специфическое окрашивание кожи, на увеличение печении селезенки, на болезненность живота в правом подреберье.

Анализ крови:

  • Увеличение показателей билирубина (более 25 мкмоль) , АЛТ (более 50), АСТ (более 47), при сахарном диабете – глюкозы;
  • Насыщения трансферина – более 45%;
  • Анализ на ферритин (менее 200).
  • Подтверждается диагноз кровопусканием, после которого состояние пациента улучшется.
  • Так же проводят биопсию кожи и печени, в которых находят отложения гемосидерина.
  • Высокоинформативными тестами являются анализ ДНК и выявление аномального гена.

Лечение

Больной гемохроматозом должен соблюдать диету, в которой ограничиваются продукты с повышенным содержанием железа: красное мясо, рыба, обогащенный хлеб; уменьшить потребление витамина С и препаратов, которые его содержат.

Необходим полный отказ от алкоголя, так как он негативно влияет на функцию многих органов и систем, особенно печень, и повышает всасывание железа.

Медикаментозное лечение: цель – уменьшить содержание железа в организме путем его выведения и предотвратить развитие осложнений. Дефероксамин – препарат, который связывает железо и способствует его удалению из организма. Вводят по 10 мл, курс длится 30-40 дней. Разработаны схемы с использованием рекомбинантного эритропоэтина курсами по 10-15 дней.

Кровопускание – эффективный и доступный метод лечения гемохроматоза. Проводят 1-2 сеанса в неделю, удаляя по 400-500 мл крови. В настоящее время используется цитаферез, при котором клеточную часть отделяют от плазмы, и последнюю возвращают обратно в организм. Достоинством этого метода является детоксикационные свойства.

Видео на тему: Риск развития гемохроматоза

Прогноз

При недиагностированном заболевании и при отсутствии диеты и терапии продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 5 лет. Присоединение осложнений (декомпенсированная сердечная недостаточность, цирроз печени) во многом усугубляет прогноз.

При правильном лечении и соблюдении рекомендаций возможна ремиссия на 20 лет. Этот рубеж преодолевают примерно 70% больных.

Выводы

  • При гемохроматозе нарушается обмен железа, увеличивается его всасывание из кишечника и происходит накопление в некоторых органах и тканях.
  • Органы-мишени: паренхиматозные органы (особенно печень) и кожа.
  • Заболеваемость – 5 человек на 100 тысяч населения, преимущественно мужчины белой расы.
  • Причины: мутация генов, избыточное потребление препаратов железа, переливания крови, вирусные гепатиты.
  • Лечение проводится диетой, кровопусканием, препаратами, связывающими и удаляющими железо из организма.
  • При правильно терапии хороший прогноз на 20 лет.