От чего бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз — первые симптомы и схема лечения
Бактериальный вагиноз (гарднереллез, вагинальный дисбактериоз, дисбиоз влагалища) — распространенное заболевание у женщин, связанное с нарушением состава нормальной микрофлоры влагалища и увеличением в нем количества других микробов, в том числе гарднереллы.

Характер заболевания зависит от множества факторов, так, при улучшении состояния здоровья, симптомы полностью исчезают. Заболевание не является венерическим и не поражает мужчин. Не защищенные половые акты имеют определенную роль в возникновении заболевания. Частая смена партнёра способствует изменению микрофлоры влагалища.

Что это такое?

Бактериальный вагиноз – состояние микрофлоры влагалища, при котором количество полезных лактобактерий значительно уменьшается, а патогенных – увеличивается. Он может развиться по многим причинам – от наличия половой инфекции до банального снижения иммунитета.

Причины возникновения

На сегодняшний день наука до конца не располагает сведениями о том, что на самом деле провоцирует развитие невоспалительного синдрома. Тем не менее, актуальность данной проблемы с каждым годом возрастает.

К факторам, провоцирующим развитие заболевания, относят:

  • ослабление местного и общего иммунитета;
  • нерациональное питание;
  • длительную антибактериальную и гормональную терапию;
  • частые спринцевания;
  • использование местных контрацептивов (презервативов, кремов и свечей) в состав которых входит 9-ноноксинол;
  • частую смену половых партнеров;
  • ношение синтетического белья;
  • эндокринные и гинекологические патологии;
  • несоблюдение элементарных правил личной гигиены;
  • заболевания кишечника.

В настоящее время бактериальный вагиноз является одним из наиболее распространенных заболеваний среди женщин активного репродуктивного возраста (от 23 до 33 лет). По статистике, порядка 30-35% женщин страдает от вагиноза, однако только половина от общего количества заболевших знает о своей проблеме из-за наличия характерного запаха. Остальные же, как правило, о ней даже не догадываются.

Симптомы

Зачастую единственный симптом бактериального вагиноза — наличие обильных выделений из влагалища с неприятным запахом несвежей рыбы, которые могут беспокоить долгое время. В начале заболевания выделения жидкие белые или сероватые.

Общая симптоматика бактериального вагиноза такова:

  • выделения с неприятным запахом (рыбным), который возникает в результате распада аминов, вырабатываемых анаэробными бактериями.
  • обильные однородные кремообразные влагалищные выделения серовато-белого цвета, прилипающие к стенкам влагалища.
  • иногда появляется вульвовагинальное раздражение в виде зуда и жжения, неприятные ощущения при половом акте.
  • признаки воспаления влагалища (присоединение вагинита) наблюдаются у половины пациенток.
  • редко — расстройства мочеиспускания и боли в области промежности.

Если заболевание продолжается долго, более 2 лет, то возникает такая симптоматика:

  • цвет выделений становится темно-зеленым;
  • бели меняют свою консистенцию, становятся более тягучими или напоминают творожистую массу;
  • также для выделений при дисбактериозе влагалища характерны следующие признаки: они со временем становятся густыми и липкими, а распределение их по влагалищным стенкам равномерно. Бели легко удаляются со стенок ватным тампоном;
  • при длительно протекающем процессе ряд пациенток предъявляют жалобы на незначительный или умеренный зуд/жжение в районе вульвы (см. зуд во влагалище);
  • боли в моменты сексуального контакта (см. боль при половом акте);
  • объем влагалищных выделений достигает 0, 02 литра в сутки (если учесть, что в норме количество белей не выше 2 – 4 мл);
  • в ряде ситуаций к описываемому инфекционному процессу присоединяется патогенная флора, что способствует развитию вагинита;
  • иногда возникают расстройства мочеиспускания (частое и болезненное мочеиспускание у женщин).

Отличительной чертой заболевания является отсутствие видимых признаков воспаления. То есть при визуальном осмотре наблюдается физиологическая розовая окраска влагалищной слизистой. Только в некоторых случаях у женщин, находящихся в менопаузе отмечаются единичные красноватые точки.

Степени тяжести

По степени тяжести в дисбактериозе влагалища различают:

Компенсированный или 1 степень в мазке отсутствуют микрофлора, присутствуют эпителиальные клетки без изменений и сохраняется возможность инфицирования другими патогенными микроорганизмами.
Субкомпенсированный или 2 степень снижается содержание палочек Додерлейна, увеличивается грамотрицательная и грамположительная флора, встречаются от 1 до 5 «ключевые» клетки, незначительное увеличение лейкоцитов – до 15 – 25.
Декомпенсированный или 3 степень нет молочнокислых бактерий, налицо клиническая картина заболевания, «ключевые» клетки сплошь, различные патогенные и факультативные или условно-патогенные микроорганизмы.

По течению выделяют острый, торпидный или стертый и бессимптомный дисбактериоз влагалища.

Диагностика

Предварительный диагноз бактериального вагиноза может быть поставлен уже во время гинекологического исследования. После осмотра производят взятие отделяемого из задненижнего свода влагалища.

Диагноз может быть поставлен при наличии 3-х из 4-х перечисленных признаков:

  • специфический характер выделений;
  • кислотность >4,5 (в норме 3,8-4,5);
  • положительный аминотест;
  • наличие «ключевых» клеток. Так называемые “ключевые клетки” представляют собой зрелые эпителиальные клетки (поверхностный слой влагалищного эпителия), по всей поверхности которых плотно и в большом количестве прикреплены микробы.

Выполнение одного из 4-х тестов недостаточно для постановки диагноза.

Чем лечить бактериальный вагиноз?

Первоначально женщине для лечения бактериального вагиноза назначаются антибиотики: они губительно влияют на неспецифические бактерии и очищают от них слизистую влагалища.

Препаратами выбора становятся Метронидазол, Тинидазол, Клиндамицин, так как они активны в отношении анаэробов. Предпочтительнее местное применение антибиотиков, чтобы избежать системных побочных эффектов, но в ряде случаев гинеколог вынужден прибегать к таблетированным формам.

Схема лечения подбирается индивидуально:

  • Тинидазол 2,0 в виде таблеток принимают внутрь 1 раз сутки 3 дня;
  • Метронидазол в виде 0,75% геля 1 раз в сутки вводят во влагалище 5 дней;
  • Свечи с Клиндамицином 100 мг вводят во влагалище 1 раз в сутки 3 дня;
  • Крем с 2%-м содержанием Клиндамицина вводят во влагалище 1 раз в сутки 7 дней;
  • Метронидазол 2,0 таблетки принимают внутрь однократно.

На время антибактериальной терапии и сутки после ее окончания необходимо исключить прием алкоголя даже в минимальных дозах. Препараты нарушают метаболизм этилового спирта в организме, из-за чего происходит накопление токсичных метаболитов и развивается тяжелая интоксикация. По своему течению она напоминает тяжелое похмелье: женщина испытывает выраженную слабость, трясутся конечности, повышается артериальное давление, возникает сильная пульсирующая головная боль, развивается мучительная тошнота и рвота.

Крем Клиндамицин содержит в своем составе жир, поэтому может повредить презерватив или латексную противозачаточную мембрану. Все местные формы препаратов вводятся непосредственно перед сном для предотвращения стекания их по стенкам влагалища.

При непереносимости антибиотиков или наличия противопоказаний к их использованию, первый этап лечения проводится местными антисептиками:

  • Гексикон по 1 свече вводят 2 раза в сутки 7-10 дней;
  • Мирамистином в виде раствора орошают влагалище 1 раз в сутки 7 дней.

Препараты от бактериального вагиноза, применяемые на втором этапе лечения, содержат лактобактерии и создают благоприятные условия для восстановления микрофлоры влагалища. Их применяют через 2-3 дня после завершения антибактериальной терапии:

  • Ацилакт по 1 свече 2 раза в день вводят во влагалище 5-10 дней;
  • Бифилиз по 5 доз принимают внутрь 2 раза в день 5-10 дней.

Противогрибковые свечи от бактериального вагиноза, как правило, не назначаются. Необходимость в них возникает, если к условно-патогенной микрофлоре присоединяется кандидоз – грибковая инфекция. В этом случае назначают суппозитории Клотримазол 1 раз в день интравагинально в течение 6 суток.

Лечение при беременности

Как лечить бактериальный вагиноз в случае беременности? В первом триместре гестации системная терапия заболевания не производится (метронидазол и другие средства токсичны для эмбриона). Местное введение этиотропных препаратов на ранних сроках применяется с осторожностью.

Прием метронидазола или клиндамицина начинают со второго триместра и проводят короткими курсами. Метронидазол по 0,5 гр. (2 таблетки) дважды в сутки продолжительностью 3 – 5 дней, а клиндамицин назначается в дозировке 0,3 гр. 2 раза в день в течение 5 дней.

Осложнения при беременности, которые могут возникнуть вследствие заболевания включают в себя:

  • выкидыш — потеря плода в течение первых 23-х недель;
  • преждевременные роды — когда ребенок рождается раньше 37-й недели беременности;
  • хориоамнионит — заражение оболочек хориона и амниона (оболочек, из которых состоит плодный пузырь) и амниотической жидкости (жидкости, окружающей плод);
  • преждевременный разрыв плодного пузыря — пузыря с жидкостью, в котором развивается плод;
  • послеродовый эндометрит — заражение и воспаление тканей матки после родов.

Если вы беременны и у вас появились симптомы вагиноза, как можно скорее обратитесь к гинекологу. Хотя риск развития осложнений невелик, лечение поможет еще больше его снизить.

Профилактика

Рекомендации носят следующий характер:

  • использование барьерных методов контрацепции, ношение белья только из натуральных тканей;
  • регулярное обследование у гинеколога и своевременное лечение заболеваний;
  • лечение хронических патологий внутренних органов;
  • укрепление иммунитета естественными способами: физические нагрузки, закаливание и т.п.;
  • избегание спринцеваний и других подобных процедур.

Бактериальный вагиноз – патология, отражающая снижение уровня защиты организма в данный момент. Часто протекая малосимптомно, гарднереллез всегда обнаруживается при обследовании у гинеколога. Только врач может назначить наиболее эффективные таблетки от бактериального вагиноза, свечи или другие формы. Не стоит затягивать с лечением!

Бактериальный вагиноз: причины заболевания, влияние на беременность, лечение

  • Как развивается бактериальный вагиноз?
  • Что становится причиной болезни?
  • Как проявляется баквагиноз?
  • Диагностика
  • Как болезнь влияет на зачатие и беременность?
  • Лечение
  • Как предотвратить?

Бактериальный вагиноз – это невоспалительное заболевание влагалища, связанное с изменением его микрофлоры. Подобное состояние чрезвычайно широко распространено среди женщин фертильного возраста (20-45 лет), встречаемость его в этой группе достигает 80%. То есть, из десяти женщин 8 переносят бактериальный вагиноз хотя бы раз в жизни. Заболевание не представляет опасности для самой пациентки, но может негативно сказаться на ее репродуктивной функции. Баквагиноз нередко становится причиной выкидышей, внутриутробной инфекции плода, осложнений после родов, абортов и инвазивных вмешательств на половых органах. Как передается заболевание и как избавиться от него, читайте далее.

Как развивается бактериальный вагиноз?

Человеческое существование неразделимо с деятельностью различных микроорганизмов. Те из них, что в процессе эволюции приспособились к продуктивному сотрудничеству с людьми, называются нормальной микрофлорой/биоценозом. Состав ее носит постоянный характер: некоторые микроорганизмы встречаются только на коже, другие – в ротовой полости, в кишечнике. В своей среде обитания они выполняют важнейшие функции: защищают организм хозяина от патогенных бактерий, вырабатывают витамины, стимулируют иммунный ответ.

В норме влагалище заселяют лактобактерии – короткие толстые палочки. Они расщепляют гликоген, которым богаты клетки влагалищного эпителия с образованием молочной кислоты. Таким образом, в нижних половых путях женщины постоянно поддерживается кислая среда, препятствующая закреплению и росту патогенной микрофлоры. Для поддержания нормальных условий и защитной функции влагалища необходимо большое количество лактобактерий, поэтому их доля в его биоценозе составляет 95-98%.

В силу различных причин, перечисленных ниже, происходит вытеснение молочнокислых палочек и их замещение другими микроорганизмами. Подобная ситуация облегчает заселение влагалища патогенными микроорганизмами – возбудителями инфекций, передающихся половым путем, но в большинстве случаев происходит смена на неспецифическую микрофлору. К ней относятся бактерии, обитающие на коже промежности, перианальных складок, в нижнем отделе мочеиспускательного канала. Они беспрепятственно занимают новую среду обитания, интенсивно размножаются, но выполнять функции нормальной микрофлоры не могут. Их ферментная система отличается от таковой лактобактерий и не расщепляет гликоген с образованием молочной кислоты.

Неспецифическая микрофлора вызывает ряд нарушений в обменных и иммунных процессах влагалища в целом. Снижается уровень выработки защитного иммуноглобулина А, который препятствует закреплению на влагалищном эпителии патогенных агентов. Эпителиальные клетки частично адсорбируют на своей поверхности условно-патогенные бактерии и усиленно слущиваются, с чем связывают появление выделений при бактериальном вагинозе. Замещают лактобактерий в основном анаэробы – бактерии, функционирующие без доступа кислорода. Некоторые из продуктов их метаболизма – летучие жирные кислоты и аминокислоты – расщепляются во влагалище до летучих аминов, которые имеют характерный рыбный запах.

Описанные изменения приводят к смещению рН влагалища из кислых значений к щелочным. Это влечет за собой прогрессирующие изменения в белковом, углеводном, минеральном и липидном обмене клеток эпителия. Усиливается их продукция и выработка слизи, что клинически проявляется, как обильные выделения – основной признак бактериального вагиноза. Следует отметить, что воспалительной реакции в стенках влагалища нет и все изменения носят лишь функциональный характер.

Что становится причиной болезни?

Бактериальный вагиноз не относится к половым инфекциям и не имеет единого возбудителя, поэтому его иначе называют неспецифический вагиноз. Первопричиной становится изменение влагалищной среды, которое влечет за собой нарушения в микробиоценозе. Микрофлора, приходящая на смену лактобактериям может быть самой различной и чаще всего представлена ассоциациями условно-патогенных бактерий. Среди них встречаются:

  • бактероиды;
  • пептококки;
  • пептострептококки;
  • мегасферы;
  • лептотрихи;
  • атопобиум;
  • гарднереллы;
  • микоплазмы.

Рост их, как правило, избыточен и количество бактерий во влагалищном секрете достигает 1010 на 1 мл. Однако комфортные условия для их размножения возникают лишь после влияния определенных факторов внешней или внутренней среды организма.

Основные причины возникновения бактериального вагиноза делят на 2 большие группы:

Внутренние (эндогенные):

  1. нарушение гормонального баланса с преобладанием прогестерона;
  2. атрофия слизистой оболочки влагалища;
  3. кишечный дисбиоз;
  4. иммунные нарушения в организме.

Внешние (экзогенные):

  1. длительное лечение антибиотиками;
  2. лекарственная иммуносупрессия – прием цитостатиков, глюкокортикоидов;
  3. лучевая терапия опухолей;
  4. инородные предметы во влагалище (гигиенические тампоны, пессарий, противозачаточные диафрагма, кольцо);
  5. применение спермицидов, частое спринцевание;
  6. несоблюдение правил личной гигиены.

Все перечисленные факторы тем или иным способом нарушают нормальное функционирование слизистой влагалища или вызывают гибель большого количества лактобактерий. Таким образом, освобождается ниша для условно-патогенной микрофлоры и она немедленно ее занимает.

Бактериальный вагиноз при беременности среди основных причин имеет изменение гормонального статуса женщины: для нормального вынашивания ребенка требуются высокие дозы прогестерона, который снижает содержание гликогена в клетках эпителия. Недостаток питательного субстрата для лактобактерий приводит к защелачиванию среды влагалища и размножению неспецифической микрофлоры. Кроме того, прогестерон снижает активность иммунной защиты, чем облегчает рост бактериальных колоний.

Как проявляется баквагиноз?

Несмотря на то, что заболевание не относится к половым инфекциям, зачастую его возникновение связано с половым актом, особенно при смене партнера. Признаки бактериального вагиноза у женщин развиваются в среднем через сутки после сношения, если оно происходило без презерватива. Если причиной болезни послужил прием антибиотиков и других лекарственных препаратов, изменение гормонального фона (климакс), то симптомы бактериального вагиноза развиваются независимо от половой жизни.

Острый вагиноз проявляется:

  • выделениями из половых путей: они имеют серовато-белый цвет, однородную консистенцию, неприятный «рыбный запах». Количество их может быть различным, как правило, они становятся более обильными после менструации, сношения, использования раздражающих моющих средств;
  • болезненностью во время половых актов;
  • дискомфортом, зудом и жжением в половых органах. Эти признаки, как правило, выражены слабо либо отсутствуют;
  • редко у женщины возникает болезненность, резь при мочеиспускании, болит живот в надлобковой области.

Хронический бактериальный вагиноз – это непрерывное течение заболевания более 2-х месяцев, несмотря на проводимое лечение. Как правило, он сочетается с нарушением гормонального фона и атрофией слизистой оболочки влагалища.

Диагноз устанавливает врач-гинеколог после сбора анамнеза пациентки, изучения ее жалоб, осмотра на гинекологическом кресле и получения данных лабораторных исследований. В пользу бактериального вагиноза говорят:

  • возраст – чаще всего болеют сексуально активные женщины репродуктивного возраста;
  • взаимосвязь со сменой партнера, лечением других заболеваний, оперативным вмешательством;
  • средняя или легкая степень выраженности клинических признаков болезни.

При осмотре доктор оценивает состояние влагалища, шейки матки, наружных половых органов. При неспецифических изменениях слизистая оболочка розового цвета, не воспалена, неравномерно покрыта выделениями. При остром баквагинозе они бело-серые, с неприятным запахом. Если заболевание перешло в хроническую стадию и длится несколько лет, то выделения меняют свой цвет на желтовато-зеленый, становятся более густыми, тягучими, напоминают творог или имеют пенистый вид. Во время осмотра гинеколог измеряет рН влагалища индикаторной полоской: при бактериальном вагинозе значение его выше 6-ти.

Существует простой, но информативный тест экспресс-диагностики баквагиноза. Небольшое количество выделений доктор помещает на предметное стекло и смешивает с 10% раствором едкого калия. При положительной реакции неприятный запах усиливается и напоминает сгнившую рыбу.

Лабораторная диагностика бактериального вагиноза заключается в микроскопии окрашенных мазков из влагалища. В них обнаруживаются ключевые клетки – эпителиоциты слизистой оболочки с адгезированными на их поверхности микробными телами. Клетка приобретает зернистый вид, ее границы становятся нечеткими, пунктирными. Также при микроскопии устанавливается резкое снижение количества лактобактерий, вплоть до полного исчезновения из популяции. Вместо них обнаруживается неспецифическая микрофлора: единичные кокки, стрептококки, мелкие палочки.

Бактериологический посев выделений проводится в редких случаях, когда необходимо точно установить состав измененной микрофлоры. Методом ПЦР производят поиск наиболее распространенных возбудителей половых инфекций (микоплазма, герпес-вирус, трихомонада), так как они часто присоединяются к условно-патогенной микрофлоре.

Как болезнь влияет на зачатие и беременность?

Так как бактериальный вагиноз – патология женщин фертильного возраста, многих из них беспокоит вопрос: можно ли забеременеть с подобным диагнозом? Изменение микрофлоры влагалища не влечет за собой воспалительных изменений в половых путях, поэтому не представляет собой проблемы для зачатия ребенка. Сперма в норме имеет щелочную среду и при попадании во влагалище, с измененным рН в сторону повышения, сперматозоиды оказываются в комфортных для них условиях.

Чем опасен бактериальный вагиноз в таком случае? Неспецифическая микрофлора нередко проникает в беременную матку и поражает развивающегося ребенка. Такое состояние называется внутриутробное инфицирование плода и влечет за собой последствия в виде недостатка массы тела, его отставания в развитии. В ряде случаев инфекция приводит к самопроизвольному выкидышу, преждевременному излитию околоплодных вод, рождению недоношенного ребенка. При баквагинозе повышается риск сепсиса и гнойных осложнений у рожениц, особенно после кесарева сечения.

Лечение

Лечение бактериального вагиноза проводит врач-гинеколог, при необходимости пациентку дополнительно наблюдают эндокринолог и гастроэнтеролог. Госпитализация при данном заболевании не требуется, так как оно не нарушает самочувствия женщины, не угрожает ее жизни и не заразно для окружающих. Терапия направлена на санацию влагалища от условно-патогенной микрофлоры, заселение его лактобактериями и коррекцию провоцирующих факторов болезни. Острый бактериальный вагиноз рецидивирует у 35-50% женщин в первые полгода после одноэтапного лечения, поэтому его необходимо проводить ступенчато, соблюдая сроки каждого этапа.

Первоначально женщине назначаются антибиотики: они губительно влияют на неспецифические бактерии и очищают от них слизистую влагалища. Препаратами выбора становятся Метронидазол, Тинидазол, Клиндамицин, так как они активны в отношении анаэробов. Предпочтительнее местное применение антибиотиков, чтобы избежать системных побочных эффектов, но в ряде случаев гинеколог вынужден прибегать к таблетированным формам. Схема лечения подбирается индивидуально:

  • Метронидазол в виде 0,75% геля 1 раз в сутки вводят во влагалище 5 дней;
  • крем с 2%-м содержанием Клиндамицина вводят во влагалище 1 раз в сутки 7 дней;
  • Тинидазол 2,0 в виде таблеток принимают внутрь 1 раз сутки 3 дня;
  • свечи с Клиндамицином 100 мг вводят во влагалище 1 раз в сутки 3 дня;
  • Метронидазол 2,0 таблетки принимают внутрь однократно.

У беременных, страдающих бактериальным вагинозом, применение антибиотиков возможно начиная со второго триместра. Назначают их в виде таблеток, курс лечения длится не более 7-ми дней.

На время антибактериальной терапии и сутки после ее окончания необходимо исключить прием алкоголя даже в минимальных дозах. Препараты нарушают метаболизм этилового спирта в организме, из-за чего происходит накопление токсичных метаболитов и развивается тяжелая интоксикация. По своему течению она напоминает тяжелое похмелье: женщина испытывает выраженную слабость, трясутся конечности, повышается артериальное давление, возникает сильная пульсирующая головная боль, развивается мучительная тошнота и рвота.

Крем Клиндамицин содержит в своем составе жир, поэтому может повредить презерватив или латексную противозачаточную мембрану. Все местные формы препаратов вводятся непосредственно перед сном для предотвращения стекания их по стенкам влагалища.

При непереносимости антибиотиков или наличия противопоказаний к их использованию, первый этап лечения проводится местными антисептиками:

  • Гексикон по 1 свече вводят 2 раза в сутки 7-10 дней;
  • Мирамистином в виде раствора орошают влагалище 1 раз в сутки 7 дней.

Препараты, применяемые на втором этапе лечения, содержат лактобактерии и создают благоприятные условия для восстановления микрофлоры влагалища. Их применяют через 2-3 дня после завершения антибактериальной терапии:

  • Ацилакт по 1 свече 2 раза в день вводят во влагалище 5-10 дней;
  • Бифилиз по 5 доз принимают внутрь 2 раза в день 5-10 дней.

Лактобактерии, которые составляют до 98% биоценоза интимной зоны, могут нормально существовать только при определенных условиях, например при рН от 3,8 до 4,5. Для того, чтобы поддерживать этот уровень рН, необходимо использовать средства с молочной кислотой.

Среди средств этой группы выделяется Биофам. Он содержит в своем составе молочную кислоту, которая поддерживает необходимые условия для существования лактобактерий, и гликоген – для их успешного питания и размножения. Важнейшим компонентом Биофам является также тимьяновое масло, которое за счет содержания в своем составе тимола и карвакрола, обладает выраженным антисептическим действием к 120 штаммам микроорганизмов, в том числе и Candida. Тимьяновое масло не дает патогенной микрофлоре адгезироваться на поверхности эпителия влагалища и создавать биопленки, что снижает вероятность рецидива бактериального вагиноза.

Противогрибковые свечи, как правило, не назначаются. Необходимость в них возникает, если к условно-патогенной микрофлоре присоединяется кандидоз – грибковая инфекция. В этом случае назначают суппозитории Клотримазол 1 раз в день интравагинально в течение 6 суток.

Самостоятельное лечение в домашних условиях проводить не рекомендуется, так как неправильно подобранная доза препарата или продолжительность курса приводят к выработке у бактерий устойчивости. В дальнейшем вылечить такую инфекцию будет крайне сложно и возникнет высокий риск ее хронического течения. Чем лечить бактериальный вагиноз в каждом конкретном случае лучше всего определит только специалист – врач-гинеколог.

Как предотвратить?

Несмотря на отрицательный ответ на вопрос «передается ли половым путем баквагиноз», четко прослеживается влияние смены полового партнера и незащищенного секса на развитие болезни. Поэтому основная профилактика заключается в использовании барьерной контрацепции – презерватива, которую можно дополнить местными антисептиками. Спринцевания Мирамистином необходимо проводить не позднее чем через 2 часа после полового акта. Кроме того, к профилактическим мероприятиям можно отнести своевременное лечение хронических заболеваний, прием антибиотиков строго по назначению врача, коррекцию гормональных нарушений.

Вагиноз бактериальный – дисбактериоз влагалища

Бактериальный вагиноз – это патологическое изменение микрофлоры влагалища. Происходит уменьшение количества «хороших» лактобактерий, увеличивается число анаэробных патогенов. Воспалительный процесс при этом отсутствует. Признаки бактериального вагиноза знакомы по статистике 20% женщин.

Причины и симптомы заболевания

Причины бактериального вагиноза до конца не ясны. Однако, норме во влагалище есть микроорганизмы. Основной вид – лактобактерии. Они составляют до 95% от всех бактерий и поддерживают нормальную кислотность среды (рН в рамках 3,8 — 4,5). Они же ограничивают рост патогенных микроорганизмов. При уменьшении количества лактобактерий начинается активное размножение «вредных» организмов, возникают симптомы бактериального вагиноза.

Основные причины возникновения дисбаланса:

  • курс антибиотиков, частое применение вагинальных мазей, свечей (лечебных, для контрацепции);
  • гормональные сбои;
  • медицинские манипуляции во влагалище с обработкой антисептиками, частые спринцевания;
  • несоблюдение правил гигиены;
  • большое количество сексуальных партнеров;
  • тесное белье, синтетические ткани, ежедневные прокладки;
  • стрессы, снижение иммунитета.

К основным симптомам бактериального вагиноза относятся:

  • бели – белесые влагалищные выделения;
  • специфический рыбный запах;
  • дискомфорт при половом акте;
  • небольшое жжение и зуд.

Может происходить изменение степени проявления признаков бактериального вагиноза на протяжении менструального цикла. Характерны периоды обострения после окончания месячных. В ряде случаев патология может протекать бессимптомно.

Чем лечить бактериальный вагиноз

Обратиться к врачу и пройти курс терапии неорбходимо. Дисбаланс микрофлоры повышает риски заражения ЗППП, осложнений во время реабилитации после гинекологических операций. Велика опасность для беременных – угроза преждевременных родов и самопроизвольного выкидыша.

Прежде чем лечить дисбактериальный вагиноз проводится диагностика. Симптомы схожи со рядом других гинекологических заболеваний, поэтому делают лабораторные тесты:

  • бактериологический посев выделений из влагалища;
  • рН-метрия для определения кислотности среды.

Для лечения дисбактериального вагиноза применяют:

  • антибиотики, которые воздействуют на патологические микроорганизмы;
  • препараты для нормализации микрофлоры влагалища.

Когда терапия закончена, сдаются анализы для проверки полноты выздоровления.

Не стоит проводить лечение бактериального вагиноза самостоятельно или оставлять его без внимания. При таком подходе внешние признаки могут пройти, а риски для здоровья остаются.

Общие сведения

Бактериальный вагиноз по-другому называется гарднереллезом и является невоспалительным инфекционным заболеванием. Главным проявлением патологии становится резкое понижение либо полное отсутствие лактофлоры, а также её замена на сообщество полимикробных ассоциаций с гарднереллами (Gardnerella vaginalis) и анаэробными микроорганизмами. Их концентрация внутри вагины может достигать сотни миллиардов колониеобразующих либо геномных элементов на 1 мл, вагинально отделяемых. Существует большое разнообразие видов микроорганизмов, инициирующих бактериальный вагиноз, но в связи с отсутствием в среде влагалища лейкоцитов, вызывающих воспалительные реакции, терминология исключает понятие вагинит.

По мкб-10 (международной классификации десятого пересмотра) бактериальному вагинозу или иначе гарднереллёзу присвоен код В96 и названы как другие уточненные бактериальные агенты, являющиеся причиной болезни.

Сведения о Gardnerella vaginalis

Бактерии рода Gardnerella открыл американский бактериолог Герман Гарднер в 1955 году. Они являются факультативными анаэробами и постоянно присутствуют в микрофлоре влагалища половозрелых женщин. Развитие гарднереллёза уничтожает представителей нормальной микрофлоры. В норме отсутствует в мужском организме, но если задерживается, то мужчина становится носителем гарднереллёза и способен им заразить женщину в случае незащищенного секса.

Микрофотографии Gardnerella vaginalis

Патогенез

В норме у женщин полового возраста (в среднем 16-42 года) вагинальный биоценоз состоит преимущественно (95%) из микроаэрофильных лактобактерий, ранее называемыми палочками Додерлейна. Кроме того, микрофлора влагалища представлена различными видами грамположительных палочек (Lactobacillus, Eubacterium, Corynebacterium, Propionibacterium, Bifidobacterium, Clostridium), грамотрицательных облигатно анаэробных палочек (Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Leptotrichia), грамположительных кокков (Enterococcus, Micrococcus varians, Peptococcus, Peptostreptococcus, Streptococcus viridians, Staphylococcus и пр.), грамотрицательных кокков (Acidominococcus fermentans, Veilonella, непатогенных Neisseria), энтеробактерий (Enterobacter, Echerihia coli, Klebsiella, Citrobacter и пр.).

Главная функция лактобацилл в колонизации слизистой влагалища — формирование экологичного барьера и благодаря этому обеспечение резистентности (устойчивости) влагалищной микрофлоры. Реализация защитных свойств лактобактериями реализуются различными путями, включая:

  • антагонистическую активность;
  • продуцирование лизоцима;
  • адгезивные свойства;
  • и самое основное — выделение перекиси водорода и образование кислот.

В норме среда вагины должна иметь кислую реакцию (значение водородного показателя в пределах 3,8-4,5) за счет образующейся молочной кислоты (продуктов метаболизма молочнокислых бактерий). Когда показатели рН во влагалище понижаются угнетается рост патогенной и условно-патогенной микрофлоры, представленной чаще всего, стрептококками, микоплазмами и уреаплазмами, облигатными анаэробами (бактероидами, пептококками) и чаще всего 95% — гарднереллами. Они самые патогенные, так как приводят к возникновению биоплёнки, повышают риск заражения ВИЧ, колонизации и инфицированию мочевых путей, способны к адгезии на поверхности эпителиоцитов и продукции различных цитотоксинов, к примеру, вагинолизина, муколитических ферментов и гемолизина.

Нарушение баланса вагинального биотопа под воздействием каких-либо внешних и внутренних факторов снижает плотность обсеменённости лактобактериями слизистой внутри влагалища. При этом происходит их замещение анаэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами, которые в ходе жизнедеятельности выделяют летучие жирные и аминокарбоновые кислоты. При их расщеплении до летучих производных аммиака — кадаверина и путресцина, происходит изменение состава вагинальных выделений, что придает им неприятный отталкивающий запах. При баквагинозе не происходит воспалительной реакции и соответственно — не повышается количество лейкоцитов.

Длительное сохранение инфекции в половых путях и частые рецидивы бактериального вагиноза обычно вызваны формированием биоплёнки на стенках влагалища. Биоплёнка нарушает процессы самовосстановления микроэкологии вагины, а при рецидивирующем бактериальном вагинозе она часто сохраняется даже после успешного лечения и устранения других клинических признаков.

Классификация

В зависимости от наличия проявлений бактериальный вагиноз бывает бессимптомный и с наличием клинических проявлений. Также различают такие формы как бактериальный вагиноз (гарднереллез) верхних половых путей, мочеполовых путей женщин, мочеполовых путей мужчин, а также гарднереллез беременных.

Причины бактериального вагиноза

Не смотря на резистентность, обеспечиваемую лактобактериями, микрофлора влагалища очень изменчива и поддается влиянию многих экзогенных и эндогенных факторов. Основные причины бактериального вагиноза:

  • физиологически обоснованные гормональные изменения, включая беременность, подростковый возраст (пубертатный), менопаузу;
  • заболевания половой системы воспалительного типа в анамнезе;
  • нарушения или отдельные фазы менструального цикла, которые приоткрывают зев, вызывают отсутствие слизистой пробки, наличие питательной среды, преобладание анаэробных бактерий;
  • половая жизнь (частота, уровень активности, наличие одного постоянного полового партнера);
  • переохлаждение;
  • ошибки питания;
  • гормонотерапия;
  • употребление антибиотиков (длительное и бесконтрольное);
  • использование оральных контрацептивов;
  • хирургические операции;
  • интеркуррентные заболевания, включая сахарный диабет, ожирение, анемию, иммунодефицит и т.д.

Эти все факторы – совместно и по отдельности ведут к развитию бактериального вагиноза — существенного снижения количества лактобактерий в среде вагины, что вызывает колонизацию влагалища Gardnerella vaginalis и прочими ассоциированными микроорганизмами (примерно 200 видов). Предрасполагающими факторами также принято считать низкий уровень жизни, алкоголизм, частые стрессы, полигамию и другие «ошибки» половой жизни (ранний дебют, нетрадиционный секс, коитус во время менструаций и пр.)

Также причины могут крыться в использовании внутриматочной спирали в течение длительного периода времени, поэтому для предупреждения и своевременного выявления заболевания при использовании данного вида контрацепции следует регулярно обследоваться у гинеколога.

Основные симптомы бактериального вагиноза — обильные выделения из влагалища, обычно отличающиеся белым или сероватым цветом, чаще всего с неприятным запахом, напоминающим рыбный, и возможно — зуд. Количество выделений может усиливаться перед регулами либо после завершения полового акта. Они могут быть пенистыми и их можно удалить со слизистой при помощи ватного диска.

Другие симптомы — нарушение мочеиспускания и возникновение болезненных ощущений во время соития обычно вызваны сопутствующими заболеваниями. Однако, чаще всего бактериальный вагиноз протекает бессимптомно, в половине случаев с рецидивами вне зависимости от тактики и успешности лечения.

Первые тревожные признаки – тянущая боль в нижней области живота, обильные менструальные кровотечения, легкая лихорадка и снижение либидо. При выявлении любого из перечисленных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к семейному доктору.

Анализы и диагностика

Для постановки диагноза «бактериальный вагиноз» достаточно выявления ДНК гарднерелл и другой патогенной микрофлоры в молекулярно-биологических исследованиях, но могут использоваться и такие критерии как :

  • Критерии Amsel (необходимо выполнение 3 из 4 условий) учитывают клинические проявления патологии: наличие гомогенных серо-белых выделений, «рыбного» запаха, повышение рН свыше 4,5 и выявление «ключевых» клеток при изучении нативных препаратов.
  • «Золотой стандарт» диагностики бактериального вагиноза — оценка по шкале Nugent, которая берет во внимание результаты микроскопии мазка и соотношение морфотипов, нормальное состояние считается, если оценка менее 3 баллов, 4-6 – цитограмма свидетельствует о промежуточном состоянии, более 6 – патология.
  • Шкала Хэй-Айсон – также оценивает состояние микрофлоры от 0 до 4, где 0 – означает отсутствие эпителиальных клеток и бактерий, возможно недавно была проведена антибиотекотерапия, 1 – это норма, доминируют лактобактерии, 2 – микрофлора смешанная, присутствуют гарднереллы и возможно анаэробные микроорганизмы рода мобилункус, 3 — свидетельствует о бактериальном вагинозе при котором практически отсутствуют лактобактерии и превалирует патогенная флора, 4 – выявлены грамположительные кокки и кисломолочные бактерии.

Обычно лечение проводят в домашних условиях, начиная с применения такого антисептического средства как свечи Бетадин, позволяющие исключить антибиотикорезистентность.

Если применяют комбинированные препараты, то лечение идет в два этапа – сначала антимикробные средства, а затем — восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Чаще всего используются следующие препараты для лечения бактериального вагиноза:

  • антисептики, к примеру, Бетадин;
  • комбинированное средство – Тержинан;
  • препараты с активными веществами 5-нитроимидазолового ряда, в том числе Метронидазол, Секнидазол, Орнидазол, и пр.;
  • линкозамиды, например, Клиндамицин.

Отзывы о лечении данными препаратами положительные, уже после одного курса исчезают неприятные симптомы и не требуется дополнительное использование пробиотиков. Однако, в каждом втором случае встречаются рецидивы. Большую популярность на данный момент приобретают пребиотики, которые способны стимулировать рост собственной вагинальной лактофлоры, а не чужеродной. Также хорошие результаты и рекомендации имеют препараты, в составе которых есть молочная кислота.

Отзывы о препаратах не всегда могут быть объективными, так как в каждом частном случае развивается уникальный биоценоз и восприимчивость его к терапии может существенно отличаться, поэтому лучше всего, если схему лечения будет подбирать квалифицированный врач, изучивший вашу историю болезни и анамнез.

Лечение бактериального вагиноза народными средствами

Основными способами лечения бактериального вагиноза народными средствами является применение травяных отваров и настоев перорально вовнутрь и методом спринцевания. Чаще всего препараты для лечения бактериального вагиноза народным способом состоят из следующих лекарственных растений:

  • кора дуба – отличное средство для спринцевания, достаточно 1 недели таких процедур раствором, приготовленным из 1 ст.л. на стакан кипятка (дополнительно нужно подержать 10 минут на водяной бане, процедить, настаивать термосе не менее 3 ч);
  • плоды черемухи – можно использовать для приготовления отвара – 1 ст.л. плодов на 2 стакана воды, варить следует 20 минут, затем процедить, остудить и использовать также для спринцевания на протяжение 7 дней;
  • эхинацея, ромашка лекарственная, шиповник, алоэ, грецкие орехи – отличные добавки к чаю и салатам, которые помогают повысить защитные силы организма и сбалансировать микроэкологическое состояние женского здоровья.

Доктора

специализация: Гинеколог

Белозерова Татьяна Александровна

4 отзываЗаписаться

Ушакова Галина Александровна

1 отзывЗаписаться

Лысенко Ирина Фёдоровна

3 отзываЗаписаться

Лекарства

  • Бетадин – антисептическое средство с действующим веществом — Повидон-Йодом. Вводить во влагалище нужно глубоко, предварительно смочив суппозиторий в чистой воде, лучше всего — вечером перед отходом ко сну. Курс лечения 7 дней.
  • Тержинан — противовоспалительный противомикробный препарат комбинированного действия. Выпускается в форме вагинальных таблеток, которые следует применять перед отходом к ночному отдыху на протяжении 10 дней.
  • Метронидазол – синтетическое антибактериальное средство с дополнительным антиалкогольным, противоязвенным и противопротозойным действием. Дозу следует подбирать индивидуально, в среднем назначается 500-1000 мг в сутки.
  • Орнидазол – также антибактериальное средство с дополнительным противопротозойным эффектом. Вводить таблетки нужно интравагинально. Кратность применения и длительности курса лечения должен установить лечащий врач индивидуально.
  • Клиндамицин – антибиотик местного применения, есть в форме вагинального крема, который нужно наносить по одному полному аппликатору (5 г) перед отходом ко сну в течение 3-7 дней.

Процедуры и операции

Влагалищные инстилляции с использованием 2% молочной либо борной кислоты один раз в день на протяжении 1 недели.

Бактериальный вагиноз у беременных

С достаточно высокой долей вероятности бактериальный вагиноз обнаруживается во время беременности (в 15 — 20%), а также в послеродовом и послеабортном периоде. Считается, что это может быть вызвано напряжением адаптационных способностей женщин в данных состояниях. К сожалению, бактериальный вагиноз опасен для здоровья новорожденного и может привести к его недоношенности и даже пневмонии.

Бактериальный вагиноз у беременных достаточно часто становится причиной различных нарушений протекания самой беременности, а также послеродовых осложнений. Патология на 50% повышает вероятность выкидыша, возможно в связи с развитием гистологически подтвержденного хорионамнионита, практически в каждом десятом случае в амниотической жидкости выявляются гарднереллы. Они и могут стать причиной послеродового или послеабортного сепсиса, а также послеродового эндометрита.

Диета при бактериальном вагинозе

Кисломолочная диета

  • Эффективность: снижение веса от 500 г до 4 кг
  • Сроки: не более 7 дней
  • Стоимость продуктов: 800-900 руб. в неделю

Лечебная диета при баквагинозе в первую очередь должна быть направлена на восстановление лактофлоры в норме существующей во влагалище и кишечнике. В этом могут помочь такие продукты как:

  • биокефиры и биойогурты;
  • простокваша;
  • твердые сорта сыров;
  • ацидофильные молочные продукты;
  • квашеная капуста, огурцы, помидоры, яблоки и другие домашние соленья.

В целом, диета должна быть сбалансированной и рациональной. Лучше отдавать предпочтение здоровому питанию и не забывать про умеренные, но регулярные физические нагрузки. Хорошо, если основой рациона будут злаковые, овощи, диетическое мясо и морепродукты. Рекомендовано сдабривать салаты живыми йогуртами, обогащать рацион любыми из вышеперечисленных продуктов, содержащими большое количество лактобактерий.

Для отладки состояния женского здоровья ешьте красную рыбу, авокадо, голубику и другие ягоды вместо сахара, печенья и кондитерских сладостей, состоящих в том числе из белой рафинированной муки и животных жиров.

Ключевые моменты

  • Факторы риска бактериального вагиноза свидетельствуют о том, что это может быть инфекция, передающаяся половым путем. Факторы риска бактериального вагиноза включают в себя частую смену сексуальных партнеров и незащищенные половые контакты. Однако доказательства половой передачи остаются неубедительными, поскольку инфекционного агента четко не было обнаружено
  • Ухудшать симптомы бактериального вагиноза могут факторы, которые повышают pH среды влагалища (например, кровь и сперма)
  • Уровень рецидивов бактериального вагиноза очень высокий — почти 50% у женщин, после начальной терапии одноразовым пероральным приемом антибиотика, развивается рецидив.
  • Бактериальный вагиноз у беременных женщин может привести к преждевременным родам и выкидышам. Однако скрининг и лечение беременных женщин окончательно не показал снижение негативных клинических последствий.

Патогенез бактериального вагиноза до конца не ясен. В нормальной вагинальной флоре преобладают лактобациллы. Они продуцируют перекись водорода и молочную кислоту и, таким образом, поддерживают pH влагалища на уровне между 3,8 и 4,5. Перекись водорода и молочная кислота предупреждают колонизацию стенок влагалища другими бактериями и даже могут играть роль в уничтожении вирионов ВИЧ.

По неизвестным причинам при бактериальном вагинозе количество лактобацилл значительно падает и одновременно наблюдается чрезмерный рост «привередливых» микроорганизмов, например Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Leptotrichia amnionii, и некоторых недавно обнаруженных бактерий, в частности BVAB1, 2и 3. Это ведет к секреции дурно пахнущих, жидких, серых и часто профузных выделений.

Насколько это является распространенным?

Около 30% женщин с вагинальными выделениями в США имеют бактериальный вагиноз. У многих женщин это заболевание протекает бессимптомно. Клиническое значение этого пока непонятное. В случаях бессимптомного течения лечение рекомендуют только в том случае, если женщине необходимо провести инструментальное исследование верхней части гениталий (например, в случае прерывания беременности). Распространенность бактериального вагиноза выше среди женщин афро-карибского происхождения, хотя причины этого непонятны.

Обнаружение на первичном звене

Бактериальный вагиноз недостаточно выявляется на первичном звене. Много семейных врачей более компетентны в постановке диагноза вульвовагинального кандидоза, чем в диагностике бактериального вагиноза. Небольшое исследование ведения женщин с бактериальным вагинозом британскими семейными врачами и медсестрами показало:

  • 40% семейных врачей и медсестер сообщили, что лечили вагинальные выделения эмпирически, с помощью противогрибковой терапии, часто без обследования
  • Когда семейные врачи и медсестры начали записывать свою текущую практику в течение 4 недель:
    • Женщины обследовались в 60% случаев
    • Клинические тесты, в частности измерения pH, проводилось в 2% случаев
    • Высокий вагинальный мазок брался в 55% случаев
    • Оказалось, что уровень знаний о симптомах, связанных с бактериальным вагинозом, был очень низким, по сравнению с молочницей
    • 41% практикующих врачей были удивлены, что недавняя смена партнера должна настораживать их относительно альтернативного диагноза, в частности к инфекциям, которые передаются половым путем.

Факторы риска

Факторы, которые повышают вагинальный pH, могут запустить или усилить эпизод бактериального вагиноза. К ним относятся:
  • Менструации
  • Контакт со спермой в результате незащищенных вагинальных сношений
  • Вагинальное спринцевание, использование геля для душа и антисептических средств и шампуней в ванной.
Другие факторы, связанные с повышенной распространенностью бактериального вагиноза, включают в себя:
  • Происхождение; заболеваемость выше у афро-карибской популяции
  • Курение
  • Наличие внутриматочных контрацептивных средств
  • Новый сексуальный партнер
  • Тот же сексуальный партнер с бактериальным вагинозом.
Возможные защитные факторы включают в себя:
  • Гормональные контрацептивы
  • Высокие уровни эстрогена.

Клиническая картина

Женщины с бактериальным вагинозом обычно обращаются из-за неприятных на запах выделений без влагалищных симптомов. Запах может усиливаться после менструации или полового контакта.

Дифференциальная диагностика

  • Вульвовагинальный кандидоз (молочница). При нем pH ≤4,5. Обычно эта патология не связана с измененным запахом выделений
  • Инфекция, вызванная Trichomonas vaginalis. Как и в случае бактериального вагиноза, pH>4,5. Однако в отличие от женщин с бактериальным вагинозом, пациенты с инфекцией T vaginalis часто имеют вагинит и цервицит
  • Инородное тело во влагалище, в частности оставлен тампон или презерватив
  • Воспалительное заболевание органов малого таза
  • Инфекции, передающиеся половым путем
  • Пациенты с бактериальным вагинозом могут отмечать, что их выделения пахнут особенно плохо сразу после полового акта или после месячных
  • Клиническое дифференцирование между молочницей и бактериальным вагинозом может оказаться сложным, однако измерения вагинального pH сможет помочь. Для пациентов с молочницей характерно pH ≤4,5, в то время как в случае бактериального вагиноза — pH> 4,5
  • Женщины с молочницей или T vaginalis обычно жалуются на зуд или раздражение вульвы, что не является характерным для бактериального вагиноза

Диагностика и обследования

Существуют 3 утвержденных критерия для диагностики бактериального вагиноза; критерии Amsel, критерии Nugent и критерии Hay/Ison. Ни одни из них не применяются на первичном звене в Великобритании, поскольку они базируются на данных микроскопии. Большинство клиник сексуального здоровья в Великобритании применяют критерии Hay/Ison, или их модификацию.

Критерии Amsel

Критерии Amsel содержат четыре требования к диагнозу бактериального вагиноза. Диагноз устанавливается в том случае, если имеются 3 из 4 критериев:

  • Присутствие жидких вагинальных выделений серого или белого цвета
  • рH >4,5
  • Положительный аминный обонятельный тест после смешивания выделений с гидроксидом калия
  • Наличие ключевых клеток в микроскопии влагалищных выделений с применением влажного мазка или окрашивание по Граму. Ключевые клетки — это эпителиальные клетки, которые окружены бактериями (напр., G vaginalis).

Критерии Nugent

Это 10-балльная шкала, полностью основанная на исследовании вагинальных секретов с помощью окрашивания по Граму. Баллы подсчитываются как взвешенная сумма бактериальных морфотипов, включая лактобациллы, G vaginalis и Mobiluncus spp. Из-за высокой надежности между центрами, этот метод распространен в исследованиях.

Критерии Hay/Ison

Критерии Hay/Ison сочетают в себе обследование вагинального секрета и окраску по Граму с измерением pH. Они применяются во многих центрах сексуального здоровья Великобритании.

После окрашивания по Граму определяются стадии:
  • Стадия I: нормальная флора (преимущественно лактобациллы)
  • Стадия ІІ: промежуточная флора (снижено количество лактобацилл в сочетании с другими морфотипами)
  • Стадия III: патологическая флора (отсутствуют или несколько лактобацилл со значительно повышенным числом других морфотипов и ключевых клеток).
Бактериальный вагиноз диагностируется при наличии:
  • Стадии III на микроскопии
  • Стадия II на микроскопии вместе с вагинальным pH>4,5.
Рисунки 1-3: Классификация Hay/Ison
  • Флора стадии I
  • Флора стадии II
  • Флора стадии III — ключевые клетки

Диагностика на первичном звене (без микроскопии на месте)

Обследование около 350 патентов в 2008 году показало, что микроскопия может не быть обязательной для всех пациентов, которые обращаются по поводу неосложненных выделений из влагалища. Этот вывод формально подтвержден в последних национальных клинических рекомендациях.

Когда и как проводить анализ

  • Эмпирическое лечение бактериального вагиноза можно начинать у женщин с характерными симптомами бактериального вагиноза без проведения обследования или получения результатов любых лабораторных анализов, если выполняются следующие условия:
    • Не состоит в группе высокого риска касательно ЗППП
      • Повышенный риск: возраст до 25 лет, новый сексуальный партнер или более 1 сексуального партнера в течение последних 12 месяцев
    • Отсутствуют симптомы других заболеваний, которые вызывают вагинальные выделения (напр., зуд, боль в животе, аномальное кровотечение, диспареуния или лихорадка)
    • Не роженица, не находится в состоянии после выкидыша или после аборта
    • Симптомы не возникли после гинекологических процедур
    • Симптомы не рецидировали или персистировали после лечения бактериального вагиноза
    • Женщина не беременна
  • Если эмпирическое лечение не считается целесообразным, диагноз неясен или женщина беременна
    • Проведите вагинальный осмотр в зеркалах
    • Если доступны pH-полоски, сделайте анализ pH вагинальной жидкости (см. ниже)
    • Возьмите влагалищный мазок с заднего свода (или используйте влагалищный мазок взятый с переднего свода) для окрашивания по Граму и чтобы исключить другие причины вагинальных выделений.
      • Образцы следует поместить на транспортные питательные среды, такую как среда Амиса (древесный уголь) или Стюарта (заполненная жидкостью губка). В лаборатории следует заказывать окрашивание по Граму смешанной флоры, которая указывает на бактериальный вагиноз, и бакпосев на трихомонады
      • В случае задержки транспорта, мазок нужно охладить до 4 градусов °C на период не более 48 часов.
    • Если существует высокий риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, следует также отправить образцы для проверки на хламидиоз и гонорею

Женщины, подвергающиеся прекращению беременности, должны пройти скрининг на бактериальный вагиноз, чтобы уменьшить последующую заболеваемость эндометритом и воспалением тазовых органов.

Как измерить вагинальное рН

Вы можете измерить вагинальное рН прикосновением рН-полоски к выделению, взятого с боковой стенки влагалища. Не используйте образцы из слизистой шейки матки, поскольку там рН выше, и из-за этого вы можете получить ложный результат.

Определение рН влагалища — это диагностический анализ с высокой чувствительностью, однако с низкой специфичностью. Вагинальный рН может увеличиваться из-за:

  • Крови
  • Спермы
  • Лубрикантов
  • Инфекции, передающиеся половым путем, особенно T vaginalis.

pH-индикаторная полоска Whatman для интервала рН от 4,0 до 7,0

Обоснование лечения

Смысл лечить бактериальный вагиноз заключается в следующем:
  • Много женщин жалуются, что симптомы бактериального вагиноза отрицательно влияют на их качество жизни
  • Если не лечить, бактериальный вагиноз может стать причиной осложнений после манипуляций в верхней части половых путей, таких как вставление внутриматочной спирали, прерывание беременности и гистерэктомия, включая эндометрит и воспаление тазовых органов
  • При беременности бактериальный вагиноз может увеличивать риск выкидыша и преждевременных родов
  • Бактериальный вагиноз может повышать риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, включая ВИЧ.

Некоторые женщины имеют бессимптомное течение или имеют незначительные симптомы, в частности периодические зловонные выделения, которые прекращаются сами. Лечение таких женщин рекомендуется только при особых обстоятельствах (напр., перед установкой внутриматочных контрацептивов или другими гинекологическими процедурами).

Лечение бактериального вагиноза включает в себя простые превентивные меры и прием препаратов

К простым превентивным мерам вашей пациентки относятся:
  • Избегание вагинальных спринцеваний, ванн с пузырьками, душистых продуктов и мытья гениталий гелем для душа
  • Замена водяных кремов на мыло для вагинальной гигиены
  • Совет касательно того, что использование презервативов может снизить риск рецидива.
Медикаментозное лечение после начальной диагностики:
  • Все варианты лечения показали выздоровление у 70% — 80% пациентов в течение 4 недель
  • Метронидазол перорально дважды в день в течение 5-7 дней (применяется чаще всего)
  • Одноразовый пероральный прием метронидазола в дозе 2: особенно помогает в случае проблем с соблюдением режима приема препаратов (фиксированная доза в 2 г может быть несколько менее эффективна при 4-недельном наблюдении)
  • Интравагинальное нанесение метронидазолового геля может понадобиться пациентам, которые не могут переносить метронидазол перорально из-за его неприятного вкуса. Пяти-семидневный курс метронидазола перорально эквивалентен 7-10-дневному интравагинальному курсу при условии эффективности
  • Интравагинальный клиндамицин является альтернативой интравагинальному метронидазолу, но является более дорогостоящим. Он рекомендуется пациентам с местными кожными реакциями на метронидазол или тем, кто имеет аллергию на него.
  • Женщинам с БВ перед прерыванием беременности следует предложить пройти лечение метронидазоловым или клиндамициновым кремом.

Таблица: Резюме фармакологического ведения бактериального вагиноза, которое рекомендовано национальными руководствами
Режимы антибиотикотерапии, которые часто применяют для лечения бактериального вагиноза
Варианты лечения
Первый эпизод бактериального вагиноза с симптомами 2 г метронидазола перорально, однократно
400 мг метронидазола перорально дважды в сутки в течение 5-7 дней
Рецидивирующий бактериальный вагиноз 400 мг метронидазола перорально дважды в сутки в течение 5-7 дней
Клиндамициновый гель (2%) интравагинально на ночь в течение 7 дней
Метронидазоловый гель (0,75%) интравагинально на ночь в течение 5-7 дней
Эпизодическое лечение 0,75% метронидазольного геля вагинально дважды в неделю в течение четырех-шести месяцев
Симптоматический эпизод бактериального вагиноза во время беременности Обсудить альтернативные варианты отсутствию лечения и использования простых средств, таких как полисахаридные (напр., гель Bio-Fem) или молочнокислые средства (напр., гель Balance Activ)
НЕ назначать метронидазол 2 г
400 мг метронидазола перорально дважды в сутки в течение 5 дней
Клиндамициновый гель (2%) интравагинально на ночь в течение 7 дней
Метронидазоловый гель (0,75%) интравагинально на ночь в течение 5-7 дней
Эпизод бактериального вагиноза с симптомами во время грудного вскармливания НЕ назначать метронидазол 2 г
Клиндамициновый гель (2%) интравагинально на ночь в течение 7 дней
Метронидазоловый гель (0,75%) интравагинально на ночь в течение 5-7 дней
400 мг метронидазола перорально дважды в сутки в течение 5 дней как вариант, однако, лучше избегать такой режим, поскольку это может повлиять на вкус грудного молока

Клинические советы

  • Интравагинальный клиндамицин ослабляет презервативы. Информации, что это касается также метронидазолового геля, нет.
  • Не употребляйте алкоголь в период приема препаратов на основе метронидазола во избежание дисульфирам-подобных реакций
Другие меры, которые могут работать, но относительно которых пока нет четкой доказательной базы, включают в себя:
  • Продукты на основе полисахаридов, в частности считается, что гель Bio-Fem предупреждает адгезию бактерий к стенке влагалища, чем предупреждает образование биопленки
  • Продукты на основе молочной кислоты, в частности гель Balance Activ, снижает pH влагалища
  • Интравагинальный йогурт.
Мероприятия, которые, вероятно, не являются эффективными:
  • Интравагинальное масло чайного дерева
  • Пробиотики — Кохрейновский обзор относительно применения пробиотиков при бактериальном вагинозе не выявил достаточно доказательств, чтобы рекомендовать их применение.

Рецидив бактериального вагиноза

У около 50% женщин после успешного начального лечения происходит рецидив. Представляется, что он возникает не из-за антибиотикорезистентности, а в результате повторного появления бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом, и неспособностью нормальной лактобациллярной флоры к восстановлению. Рецидив бактериального вагиноза определяется как:

  • 3 или более эпизодов в течение 12 месяцев
  • Рецидив в течение трех месяцев лечения.

Иногда рецидивный бактериальный вагиноз довольно сложно вести, поэтому вам стоит рассмотреть вопрос о переводе женщины с рецидивирующим заболеванием в клинику сексуального здоровья. Рандомизированные клинические исследования, направленные исключительно на рецидивирующий бактериальный вагиноз, не проводились. Доказательная база сформирована на сериях клинических случаев и взглядах экспертов.

Современное лечение рецидивирующего бактериального вагиноза включает в себя:
  • Продолжительный курс антибиотиков вместо лечения одной дозой
  • Регулярное периодическое лечение с целью профилактики симптомов, особенно до и после менструаций.

Нет необходимости в стандартном лечении мужчин-партнеров (неясно, нужно ли мужчинам-партнерам параллельное лечение, но оно может помочь).

Важно знать следующие факты относительно беременных и кормящих грудью женщин:
  • Распространенность бактериального вагиноза среди беременных женщин в Великобритании составляет около 15%
  • Женщины с бактериальным вагинозом находятся в группе более высокого риска поздних выкидышей или преждевременных родов, чем непораженные женщины
  • Прием антибиотиков во время беременности связан с нежелательными акушерскими последствиями (например, низкая масса тела), поэтому вы должны назначать их только в случае четких показаний, (например если у женщины есть симптомы, или она проводит прерывание беременности)
  • Кохрейновский обзор в 2008 году показал, что бактериальный вагиноз имеет тенденцию к спонтанному разрешению у 25% беременных женщин. В обзоре было обнаружено, что снижение частоты преждевременных родов или раннего выкидыша у женщин с этим диагнозом и лечением после 20 недель беременности не наблюдается. Было высказано предположение, что лечение до 20 недель может быть полезным для снижения вероятности преждевременных родов, но это еще предстоит подтвердить в более крупных исследованиях
  • Предпочтение отдается курсу метронидазола в дозе 400 мг дважды в сутки, а не однократной дозе в 2 г того же препарата. Это потому, что длительный курс метронидазола избегает воздействия на плод высоких доз метронидазола во время беременности
  • Женщинам с бактериальным вагинозом, которые кормят грудью, в первую очередь рекомендован семидневный курс клиндамицина 2% на ночь. Если невозможно дать клиндамицин (например, если у пациента есть аллергия), то метронидазол следует назначать интравагинально, а не перорально. Это связано с тем, что метронидазол при пероральном введении проникает в грудное молоко в высоких концентрациях и может ухудшить вкус молока
  • Хотя более низкие дозы перорального метронидазола безопасны, однако они также могут изменять вкус грудного молока.

Лечите при наличии симптомов; избегайте высоких доз метронидазола. На данный момент не существует четкой доказательной базы, что скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных женщин снижает риск негативных акушерских последствий.