Рентген при язве желудка

Рак желудка

Рентгенологическое исследование представляет собою один из важнейших методов, способствующих своевременному выявлению рака желудка. Идеалом является, конечно, ранняя диагностика, но даже ранняя констатация наличия прямых рентгенологических признаков рака желудка не может быть безусловно отнесена к ранней диагностике. Рентгенологическое исследование, проведенное с учетом функциональных и прямых признаков рака, позволяет установить опухоль в таких ее проявлениях, когда клинически не возникает еще предположение о ее наличии. Возможности рентгенодиагностики, вооруженной современным техническим оснащением и хорошо разработанной методикой исследования, в настоящее время намного расширились, и круг нераспознаваемых опухолей постепенно и значительно суживается. В первую очередь этому способствует изучение рельефа слизистой оболочки желудка, благодаря чему стало доступным распознавание «малых» форм рака. Далее большую роль в выявлении подобных форм играют методы функциональной диагностики.

Пониманию рентгенологической картины рака желудка способствуют представления о разных патологоанатомических формах его. Применительно к рентгенологическому методу исследования наиболее удобным является деление рака желудка на четыре основных типа (В. А. Дьяченко, 1956; И. А. Шехтер, 1959; В. А. Фанарджян, 1961, 1964, и др.):
1. Полипозный рак, являющийся резко ограниченной опухолью.
2. Чашеподобный или блюдцеобразный рак, представляющий собою изъязвляющуюся опухоль округлой или овальной формы. Изъязвление опухоли находится в центре ее. Края опухоли валообразны и резко отграничены от непораженных стенок желудка. Они похожи на большие каллезные язвы (рис. 89).

Рис. 89. Блюдцеобразный рак желудка (рентгенограмма).

Дефект наполнения с большим бариевым депо в центре нижней трети тела ближе к малой кривизне.

3. Изъязвленная опухоль с прорастанием окружающих тканей желудка.
4. Диффузный рак, сопровождающийся плотной инфильтрацией стенки и диффузно распространяющийся по ней. Стенки желудка сморщиваются, циркулярно охватывают пораженный отдел желудка и суживают его просвет.

Приведенные формы являются основными, и в большинстве случаев рак желудка представляет собою поражение, в котором может быть более или менее выраженное сочетание этих форм.

Некоторые язвы с самого начала представляют собою рано изъязвляющиеся опухоли, вследствие чего создают рентгенологическую картину, характерную для язвы желудка. Gutman (1951) и его сотрудники считают, что в подавляющем большинстве язвы, особенно крупные, располагающиеся в антральном отделе, представляют собой раковые язвы. Такие формы могут относиться к так называемому «малому раку» желудка.

Общая рентгенологическая симптоматика рака сводится к изменениям рельефа слизистой оболочки, образованию дефекта наполнения, карциноматозной нише, изменению форм желудка, к изменению перистальтики и нарушению моторной функции.

Начальные признаки возникновения злокачественного новообразования вызывают стойкие деформации рельефа слизистой, которые во многом напоминают воспалительные изменения «гипертрофического» типа, часто именуемые: «злокачественный рельеф». Такие стойкие деформации рельефа слизистой оболочки подчас трудно дифференцировать с воспалительными изменениями или с опухолевой инфильтрацией. Часто рентгенологическая картина без учета сопутствующих функциональных особенностей в области участка патологии не может еще привести к правильному решению диагностической задачи. Существенную помощь при таких обстоятельствах оказывает применение уже описанной выше пирамидоно-адреналиновой пробы и использования методов стимуляции перистальтики желудка.

При исследовании рельефа слизистой оболочки желудка видно, как складки обрываются, приближаясь к опухоли. Резкий обрыв складок у края опухоли наблюдается преимущественно при экспансивно растущих опухолях. Исчезновение складок без резкого обрыва может наблюдаться при опухолях, развивающихся в подслизистом слое. В таких случаях можно наблюдать постепенный переход от места поражения к нормальной слизистой. Складки, расположенные по периферии опухоли, неподатливы при пальпации, в отдельных случаях вытянуты или уплощены. Иногда пораженный участок может быть гладким, но чаще при «злокачественном рельефе» в результате неровностей опухоли и изъязвлений на ее поверхности в отдельных местах образуются мелкие и бесформенные скопления контрастного вещества в виде неравномерных пятен небольшой величины. Такой рельеф может оказаться типичным для злокачественного новообразования.

Вдаваясь в просвет желудка, опухоли вызывают дефект наполнения, при котором слепок желудка представляется неполным, а вследствие расположения в его полости добавочного мягкотканного образования контрастная тень желудка уменьшена соответственно положению, величине и форме опухоли. Дефект наполнения, возникающий в результате раковой опухоли, имеет обычно неправильные, как бы изъеденные, нечеткие контуры.

Хорошо выявляются дефекты наполнения при опухолях, расположенных по малой и большой кривизне, а также опухолях свода и паракардиальной части желудка, если вести просвечивание в специальном положении больного с некоторым наклоном в краниальном направлении.

Дефект наполнения представляет собой симптом, возникающий при разрастании любой патологической ткани, и поэтому должны быть исключены все влияния, могущие вызывать этот симптом и таким образом симулировать наличие опухоли. К таким факторам могут быть отнесены экстравентрикулярные опухоли, а также остатки пищи в желудке и газы в толстой кишке, оказывающие давление на стенки желудка и вызывающие такую же картину, как и опухоль, вдающаяся в просвет желудка. Кроме того, краевой дефект наполнения в редких случаях может быть маскирован спазмом. В случаях возникновения затруднений, связанных с возможностью наличия симулирующих факторов, приходится прибегать к повторному исследованию для выявления степени стойкости изменений, особенно при влиянии газов и остатков пищи.

На границах опухоли со здоровой тканью между светлым дефектом наполнения и темной контрастной массой образуются остроконечные или клиновидные уступы, представляющие собою патогномоничный для дефекта наполнения признак (рис. 90).

При раке, склонном к быстрому распаду, нередко приходится наблюдать образование кратеров, напоминающих нишу при каллезной язве, что часто представляет собою дифференциально-диагностические трудности, не всегда поддающиеся окончательному разрешению. Это обычно бывает при маленьких изъязвляющихся опухолях. При наличии больших дефектов наполнения явления распада распознаются достаточно легко и так же легко могут быть отнесены за счет опухоли.

Рис. 90. Рак желудка (рентгенограмма).

Дефект наполнения в области тела при экзофитной опухоли.

Диффузно-инфильтрующая форма рака отличается тем, что не вызываем обычного дефекта наполнения, а сопровождается более или менее распространенным сужением просвета, до известной степени равномерным. В большинстве случаев это скирр, располагающийся чаще всего в нижних отделах. В таких случаях инфильтрация распространяется циркулярно (рис. 91). При обычном исследовании неопластическая инфильтрация не отграничивается так легко от здоровой ткани, как при других формах рака.

Рис. 91. Рак желудка, скирр.

Полиграмма — отсутствие перистальтики тела желудка.

Изменение формы желудка при поражении раком может зависеть от ряда причин. Иногда при больших опухолях дефект наполнения вызывает резкие деформации тени желудка, сообщая последнему причудливую форму. В таких случаях требуется дифференциация с обширными перигастритами, которые сопровождаются четкой контурностью и сохраняющейся перистальтикой.

Распространенная инфильтрация, сопровождающаяся образованием фиброзной ткани, может вызывать значительные сморщивания желудка и приводить к уменьшению его объема.

Все формы рака желудка сопровождаются рядом функциональных симптомов. Важнейшим из них является прекращение перистальтики на месте возникающей опухоли. Вопрос о наличии или отсутствии перистальтики в обычной практике решается рентгеноскопически, но далеко не всегда удается с достаточной отчетливостью наблюдать это явление за экраном. Большую помощь в этом оказывает изучение перистальтики на полиграмме и при рентгенокинематографии, благодаря чему удается отчетливо обнаруживать отсутствие перистальтических волн на месте расположения опухолевой инфильтрации. Несмотря на то, что исследование рельефа слизистой значительно расширило возможности распознавания начальных форм злокачественных новообразований желудка, некоторые случаи представляют еще затруднения, преодолеть которые можно, прибегая к полиграфии и рентгенокинематографии.

Отсутствие признаков наличия перистальтики после фармакологического воздействия стимуляторами ее, особенно при применении полиграфии и рентгенокинематографии, всегда свидетельствует об имеющейся опухолевой инфильтрации.

Большие трудности возникают при распознавании рака свода и паракардиальной области желудка. Уточнению диагностики в подобных случаях также может способствовать изучение перистальтики этого отдела главным образом с помощью метода полиграфии, в положении вниз головой с наклоном стола до такой степени, когда свод желудка становится его нижним полюсом. Тогда давление контрастной жидкости на стенку свода вызывает сокращение мускулатуры и на полиграмме появляются множественные волны, которые отражают либо перистальтику свода, либо тонические сокращения его стенок. И в том и в другом случае появление на полиграмме множественных волн характеризует сократительную деятельность мускулатуры, которая отсутствует в случае наличия опухолевой инфильтрации либо наблюдается при неопорожненной стенке свода.

Симптом утолщения стенки свода желудка нельзя считать надежным для определения опухолевой инфильтрации, так как нередко кажущееся утолщение стенки свода может симулироваться проекционными извращениями. Уточнению распознавания опухоли свода в подобных случаях может способствовать предложенная нами функциональная проба с учетом изменчивости формы свода на вдохе и выдохе при форсированном дыхании в момент проведения исследования в положении исследуемого лежа с наклоном в краниальном направлении. При отсутствии опухолевой инфильтрации наблюдается уплощение и вытягивание в ширину свода при глубоком вдохе и округленность его очертаний при выдохе. Подобную функциональную пробу мы назвали «симптомом респираторной изменчивости свода», которая приобретает свое значение, когда возникает подозрение на утолщение его стенок.

Рак кардиальной части приходится дифференцировать с поражением надкардиальной части пищевода. При рентгеноскопии бариевая взвесь длительно задерживается в пищеводе, вызывая значительное расширение его, доходящее в крайних, длительно протекающих случаях до очень больших степеней, уподобляясь расширению при ахалазии пищеводно-желудочного перехода. Масса спускается в желудок узкой неровной полосой, обтекая бугристые, «изъеденные» контуры опухоли, выявляя ряд крупных или мелких дефектов наполнения. Уже без контрастного исследования часто удается видеть теневое образование на фоне газового пузыря. При исследовании с контрастной взвесью видно, как последняя иногда фонтано-образно разбрызгивается, переходя из узкого места в широкое. Этот симптом разбрызгивания, хотя и не является патогномоничным, так как встречается и при перегибах, не связанных с новообразованием, указывает на ригидность зияющего кольца и может дать довольно ранние указания на наличие раковой инфильтрации при отсутствии видимого дефекта наполнения. В отдельных случаях оказывает помощь вдувание воздуха или прием внутрь двууглекислой соды с виннокаменной кислотой. Тогда на фоне увеличенного воздушного пузыря отчетливо выявляется затемнение, обусловленное опухолью, становящейся контрастной по отношению к окружающему ее газу.

В последние годы для разрешения трудностей, возникающих при решении вопроса о наличии рака паракардиального отдела, применяется метод париетографии. Суть заключается в том, что создается газоконтрастная среда в полости брюшины путем наложения пневмоперитонеума, что сочетается с введением воздуха в желудок через зонд (рис. 92). Далее производится томография. На таком комбинированном газоконтрастном фоне на томограммах отчетливо выявляются тень опухоли и ее соотношения с диафрагмой и соседними органами. Париетография оказывается весьма эффективной и при опухолях других локализаций (Porcher), особенно при инфильтрации стенок без выраженного дефекта наполнения.

Рис. 92. Париетография желудка. Опухоль паракардиальной области.

Объяснение в тексте.

Встречающиеся при раке нарушения двигательной функции могут проявляться как в задержке эвакуации, так и в ускорении ее. При экзофитных формах рака задержка эвакуации наблюдается главным образом при локализации опухоли в области антрального отдела и привратника. Часто образуется туморозный канал, по которому контрастная взвесь проходит узкой извилистой полосой, вырисовывая неровные, изъеденные контуры участков, отграничивающих пробег контрастного вещества. Очень часто при этой локализации рака между полостью желудка и двенадцатиперстной кишкой образуется разрыв, считающийся одним из характерных признаков наличия рака.

При скирре чаще наблюдается ускоренная эвакуация из-за инфильтрации привратника, в результате чего он теряет свою обычную функциональную «игру» и зияет. Контрастное вещество быстро переходит в тонкую кишку, и можно наблюдать одновременно заполненный желудок, двенадцатиперстную и тонкую кишку.

Как и при язве, но значительно реже, при раке желудка встречаются местные и регионарные циркулярные спазмы на противоположной кривизне, что является показателем раздражения мускулатуры желудка.

Часто желудок претерпевает значительные изменения в отношении смещаемости, которая резко нарушается вследствие наличия обширных сращений с окружающими тканями. Особенно это касается пальпаторной смещаемости в области дефекта наполнения или инфильтрации.

Захватывая соседние органы, раковый процесс в случаях распада может вызвать сообщения между желудком и соседними органами, образуя фистулы, свищи желудка. Чаще всего возникают фистулы между желудком и толстой кишкой. В таких случаях при рентгенологическом исследовании видно, как контрастная взвесь из желудка быстро и непосредственно заполняет толстую кишку, легко определяемую по типичной картине гаустрации.

При рентгенологическом исследовании в настоящее время обнаруживается большинство опухолей желудка, и хотя еще нельзя сказать, что все опухоли доступны рентгенодиагностике в любом их проявлении, количество рентгенологически нераспознаваемых опухолей желудка прогрессивно уменьшается. Этому способствует не только улучшение методики, но и разработка рентгеновской симптоматики «малых форм» рака с учетом функциональных нарушений, могущих определить видимые анатомические изменения.

Рентгенологические признаки диффузного рака желудка

Рак желудка. Первоначально опухоль представляет собой островок раковой ткани в слизистой оболочке, но в дальнейшем возможны различные пути роста опухоли, которые предопределяют рентгенологические признаки малого рака. Если преобладают некроз и изъязвление опухоли, то ее центральная часть западает по сравнению с окружающей слизистой оболочкой — так называемый углубленны й рак. В этом случае при двойном контрастировании определяется ниша неправильной формы с неровными контурами, вокруг которой отсутствуют ареолы. Складки слизистой оболочки сходятся к изъязвлению, слегка расширяясь перед нишей и теряя здесь свои очертания.

При другом типе роста опухоль распространяется преимущественно в стороны по слизистой оболочке и в подслизистом слое — поверхностный, или плоскоинфильтрирующий, рак, растущий эндофитно. Он обусловливает участок измененного рельефа, в котором отсутствуют ареолы, но при этом в отличие от углубленного рака нет изъязвления и не отмечается конвергенции складок слизистой оболочки к центру опухоли. Вместо этого наблюдаются беспорядочно расположенные утолщения с неравномерно разбросанными по ним комочками контрастной массы. Контур желудка становится неровным, выпрямленным. Перистальтика в области инфильтрата отсутствует.

В большинстве случаев опухоль растет в виде узла или бляшки, постепенно все больше вдаваясь в полость желудка, — «возвышающийся» (экзофитный) рак. В начальной стадии рентгенологическая картина мало отличается от таковой эндофитной опухоли, но затем появляется заметное неравномерное углубление контура тени желудка, не участвующее в перистальтике. Далее образуется краевой или центральный дефект наполнения, по форме соответствующий опухоли, выступающей в просвет органа. При бляшковидном раке он остается плоским, при полипозном (грибовидном) раке имеет неправильную округлую форму с волнистыми очертаниями.

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев с помощью лучевых методов невозможно отличить ранний рак от пептической язвы и полипа, в связи с чем требуется эндоскопическое исследование. Однако рентгенологическое исследование очень важно как метод отбора больных для проведения эндоскопии.

При дальнейшем развитии опухоли возможны различные рентгенологические картины, которые, пожалуй, никогда не копируют одна другую. Однако условно можно вьшелить несколько форм такого «развитого рака». Большая экзофитная опухоль дает крупный дефект наполнения в тени заполненного контрастной массой желудка. Контуры дефекта неровные, но довольно четко отграничены от окружающей слизистой оболочки, складки которой в области дефекта разрушены, перистальтика не прослеживается.

В ином «обличье» предстает инфильтративно-язвенный рак. При нем выражены не столько дефект наполнения, сколько разрушение и инфильтрация слизистой оболочки. Вместо нормальных складок определяется так называемый злокачественный рельеф: бесформенные скопления бария между подушкообразными и бесструктурными участками. Конечно, контуры тени желудка в области поражения неровные, а перистальтика отсутствует.

Довольно типична рентгенологическая картина блюдцеобразного (чашеподобного) рака, т.е. опухоли с приподнятыми краями и распадающейся центральной частью. На рентгенограммах определяется округлый или овальный дефект наполнения, в центре которого выделяется крупная ниша — скопление бария в форме пятна с неровными очертаниями. Особенностью блюдцеобразного рака является сравнительно четкая отграниченность краев опухоли от окружающей слизистой оболочки.

Диффузный фибропластический рак ведет к сужению просвета желудка. В области поражения он превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами. При раздувании желудка воздухом деформированный отдел не расправляется. На границе суженной части с непораженными отделами можно заметить небольшие уступы на контурах тени желудка. Складки слизистой оболочки в зоне опухоли утолщаются, становятся неподвижными, а затем исчезают.

Опухоль желудка может быть выявлена также при компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании. На сонограммах выделяются участки утолщения стенки желудка, что позволяет уточнить объем опухолевого поражения. К тому же по сонограммам можно определить распространенность инфильтрата в окружающие ткани и обнаружить метастазы опухоли в лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства, печени и других органах брюшной полости. Особенно наглядно ультразвуковые признаки опухоли желудка и ее прорастания в стенку желудка определяются при эндоскопической сонографии желудка. При КТ также хорошо визуализируется стенка желудка, что позволяет выявить ее утолщение и наличие в ней опухоли. Однако самые ранние формы рака желудка как при сонографии, так и при КТ обнаружить трудно. В этих случаях ведущую роль играет гастроскопия, дополненная прицельной множественной биопсией.

К общим симптомам рака желудка относят атипичный рельеф слизистой оболочки в области расположения опухоли, дефект наполнения (краевой, центральный), аперистальтическую зону, деформацию желудка, разгибание угла малой кривизны, подрытость контура («ступенька Гаудека») и др. Практический опыт показывает, что во всех случаях при подозрении на рак, особенно с учетом особой актуальности ранней диагностики, первоочередной задачей в процессе рентгенологического исследования желудка является исключение или подтверждение наличия атипичного рельефа слизистой оболочки. Для этого мы по мере необходимости используем рентгенотелевизионное просвечивание и видеомагнитную запись, серийные снимки и методику пневморельефа,

двойное контрастирование при высоком тонусе желудка, вертикальное и горизонтальное положение, оптимальные проекции. При этом одновременно определяют эластичность стенок или выявляют ригидность. В результате складывается первоначальное представление о размерах и форме желудка или возникает подозрение на уменьшение или увеличение размеров, деформацию органа.

Окончательное суждение формируется по мере дальнейшего заполнения желудка бариевой взвесью. При полутугом и тугом заполнении выявляется краевой, реже — центральный дефект наполнения, соответствующий атипичному рельефу внутренней поверхности желудка в этом отделе.

Несмотря на то что контуры дефекта наполнения при раке могут быть ровными и бугристыми, четкими и нечеткими, степень компрессии, как известно, при этом имеет немаловажное значение. Между тем характер контуров нередко с большей достоверностью удается определить в условиях пневморельефа или двойного контрастирования. При этом выявляется плавный за счет спазма или подрытый контур в области макроскопической границы опухоли и неизмененной стенки желудка. В большинстве случаев этого симптома подрытости контуров бывает достаточно для

установления злокачественной природы выявленных изменений.

Ригидность и укорочение малой кривизны желудка, выраженные в различной степени индивидуально у каждого больного, являются частыми симптомами рака. Оценку состояния малой кривизны проводят на всех этапах рентгенологического исследования.

Удлинение малой кривизны в момент натуживания живота больным при исследовании в вертикальном положении в косой и боковой проекциях и укорочение ее в горизонтальном положении на спине обычно свидетельствуют о сохраненной эластичности ее стенок и отсутствии инфильтрации. Инфильтрация малой кривизны приводит к разгибанию ее угла, что всегда следует оценивать с учетом конституции. У лиц пикнической конституции угол малой кривизны обычно не выражен и в норме. Другие деформации — в виде «песочных» часов, улиткообразный желудок — встречаются значительно реже. Окончательно судить о наличии и характере деформации желудка, уменьшении или увеличении его размеров, существовании аперистальтической зоны можно при тугом заполнении желудка.

В развитии рака желудка диффузного типа ведущая роль отводится генетическим факторам. Он с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, ассоциируется с группой крови II (А) и относительно чаще встречается в молодом возрасте.

Давно известны случаи семейного заболевания раком желудка. Значительный прогресс в изучении генетических причин патологических процессов в последние годы был достигнут при исследовании инфильтративных форм. Генетические дефекты при семейной патологии передаются по наследству и могут быть выявлены при помощи статистического, цитогенетического и молекулярно-биологического анализа. Так, в семье с высоким риском возникновения рака желудка выявляется увеличение короткого плеча 21-й хромосомы у 3 из 4 ее членов.

Частота рака диффузного типа не только не снизилась, но, начиная с 1976 г., медленно и неуклонно возрастает. Более того, эта тенденция также наблюдается в мировом масштабе — во всех регионах, где на протяжении последних десятилетий отмечалось снижение числа случаев рака желудка кишечного типа, заболеваемость раком диффузного типа оставалась неизменной или возрастала, несмотря на профилактические мероприятия. Высокая смертность и низкая 5-летняя выживаемость также связаны с этим типом рака. Весьма важным обстоятельством является то, что именно рак диффузного типа растет инфильтративно, относительно быстро метастазирует и, что особенно характерно, наиболее труден для эндоскопии.

Методика современной лучевой диагностики при исследовании желудка в значительной степени отличается от той, которая была принята в первой половине XX века. В середине 50-х годов разработанная японскими врачами методика двойного контрастирования дала возможность не только получить изображение поверхности импрегнированной бариевой взвесью слизистой оболочки, но и детально оценить эластичность стенки с помощью раздувания полости желудка воздухом и тем самым выявлять поражения с достаточно высокой точностью. Благодаря добавлению к арсеналу классического исследования методики двойного контрастирования оно стало комбинированным, что позволило значительно расширить возможности рентгеногастроэнтерологии. Такое комбинированное исследование, включающее плотное наполнение, дозированную компрессию, двойное контрастирование и другие технические приемы, — это уже совершенно иной уровень исследования.

Как и большой арсенал современных методов диагностики в целом, традиционное рентгенологическое исследование желудка необходимо применять наиболее разумно и эффективно с учетом его составных частей. Одной из них является стандартизация — подход, позволяющий с максимальной эффективностью объединить экономические, санитарно-гигиенические и диагностические аспекты рентгенологии.

Во-первых, это полипозиционность, поскольку при небольших размерах новообразований и слабой выраженности морфологических проявлений на поверхности слизистой желудка начальных форм рака органические изменения могут быть перекрыты различными элементами визуализируемой картины желудка в целом. Задача рентгенолога — создать оптимальные проекционные условия для выявления признаков, позволяющих с определенной степенью достоверности оценить состояние желудка. Во-вторых, это использование рентгенотелевидения, без которого в настоящее время невозможно получить качественное изображение имеющейся патологии.

Следующим основополагающим принципом является необходимость фиксирования полученного изображения, поскольку высокой достоверности двойного контрастирования можно добиться лишь при условии производства достаточного количества рентгенограмм всех частей органа. Это правило относится и к плотному наполнению — одному из основных элементов методики традиционного рентгенологического исследования желудка. Наши данные убеждают в том, что весь цикл рентгенологической съемки, без снижения его диагностической ценности, можно ограничить производством снимков в пяти стандартных проекциях.

Согласно предлагаемой нами программе, исследование начинают с обзорного кратковременного просвечивания брюшной полости. Во время первых глотков контрастной массы, как в фазу плотного наполнения, так и в фазы пневморельефа и спадения стенок, в передней прямой и правой косой проекциях оценивают состояние пищевода.

Затем приступают к исследованию желудка в вертикальном положении. По мере плотного заполнения желудка бариевой взвесью изучают его форму, размеры, положение, оценивают контуры. Для их характеристики наиболее эффективны две проекции — прямая с поворотом на 10-15° и левая боковая, позволяющие оценить контуры малой и большой кривизны, передней и задней стенок антрального отдела и тела желудка при плотном наполнении и состояние его верхнего отдела на фоне естественного содержания газа.

После этого пациент принимает внутрь газообразующую смесь или специальные гранулы, запивая их небольшим количеством бариевой взвеси. Изображение при горизонтальном положении пациента фиксируют в следующих проекциях:

— в задней левой косой для оценки дистальной трети пищевода, пищеводно-желудочного перехода, верхнего отдела желудка при двойном контрастировании, дистальной трети желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки при плотном наполнении;

— в передней прямой при двойном контрастировании оценивается толщина стенки тела желудка, а контуры верхнего отдела — при плотном наполнении;

— в передней правой косой проекции создаются условия для изучения стенки дистальной половины желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки в фазу двойного контрастирования, а также имеется возможность детализировать контуры свода при плотном наполнении.

При проведении исследования по указанной программе, по существу, каждый из отделов желудка визуализируется как при плотном наполнении бариевой взвесью, так и при двойном контрастировании. Эффективному выполнению программы способствует прием высококачественной взвеси сульфата бария и газообразующей смеси. Простота стандартизованной методики позволяет при применении цифровых технологий проводить исследования, увеличивая их количество, а экономичность дает возможность значительно повысить рентабельность услуги. Широкие возможности выявления поражений различной локализации, по нашему мнению, отвечают основным требованиям, предъявляемым к традиционному рентгенологическому исследованию желудка.

Давая общую оценку современным методическим установкам традиционного рентгенологического исследования желудка, следует также отметить ряд положений, являющихся своеобразными его основополагающими принципами. В настоящее время стандартизация, безусловно, должна стать главным условием проведения любого лучевого исследования желудка. Однако нельзя превращать методику исследования в сугубо стандартную схему, ограниченную выполнением пяти снимков. При любом отклонении от «рентгенологической нормы» необходимо применение дополнительных проекций с фиксацией полученного изображения, что позволит более объективно оценить результаты исследования.

«Лучевая семиотика» рака желудка

Мы предлагаем определенный симптомокомплекс, характеризующий начальные проявления рака желудка, названного нами внутристеночным бластоматозным инфильтратом. Его основные признаки: неровность контура желудка на протяжении 1-3 см и, соответственно, на этом уровне утолщение стенки за счет ее опухолевой инфильтрации.

Для более объективного восприятия тех изменений, которые необходимо внести в традиционную рентгенологическую симптоматику рака желудка, мы считаем необходимым напомнить разработанные в первой половине прошлого века его рентгенологические признаки, на базе которых и была построена вся ныне существующая лучевая диагностика рака желудка.

Это, с нашей точки зрения, абсолютно не отвечающий произошедшей в последние годы определенной перестановке акцентов в морфологических формах рака желудка так называемый дефект наполнения, по существу, отражающий достаточно далеко зашедшее проявление с морфологических позиций его кишечных и смешанных форм. Это и такой признак, как получение при рентгенологическом исследовании экзофитного образования на фоне газового пузыря. Это и перистальтическая активность стенок желудка, говорящая против наличия опухолевой инфильтрации желудка. То же самое относится к симптомам на рельефе слизистой и изменениям так называемого тонкого рельефа при двойном контрастировании. Исследование поверхности слизистой желудка при двойном контрастировании для выявления так называемых лысых участков микрорельефа, дефекта на рельефе, мельчайших неровностей, углублений, едва заметных возвышений и т.п. с учетом современных представлений о морфогенезе рака желудка существенного значения не имеет. К тому же существует прекрасный метод исследования рельефа и внутренней поверхности желудка — эндоскопия, а возможность взять биоптаты для гистологического исследования делает ее просто незаменимой при опухолях, проявляющих себя на поверхности слизистой оболочки. Усилия лучевых диагностов в изучении рельефа слизистой желудка могут быть направлены только на оценку кардиальной розетки, где в силу ее анатомических особенностей (отсутствие подслизистого слоя) состояние рельефа имеет приоритетное значение в диагностике кардиального рака. Другими словами, вся прежняя рентгенологическая симптоматика базировалась и, к сожалению, базируется и сегодня на аденокарциномах кишечного типа рака желудка, когда основными его анатомическими проявлениями были изменения прежде всего на поверхности слизистой желудка. Симптом так называемого лысого участка на рельефе слизистой иногда имеет место лишь при относительно начальном проявлении эндофитного рака желудка. В этих случаях с помощью мягкой компрессии при плотном наполнении удается получить этот признак, характеризующий начальную подслизистую опухолевую инфильтрацию.

Если коротко резюмировать сделанный нами такой своеобразный экскурс семиотики рака желудка, определяющей сегодняшние подходы к рентгенологическому исследованию, напрашивается вывод о необходимости ее срочной корректировки, которая учла бы все изменения, произошедшие за последние десятилетия.

Совершенствование методических приемов, направленных на улучшение качества диагностики рака желудка, неизбежно требует переосмысления в новых условиях и его рентгеносемиотики. В принципе, все основные рентгенологические симптомы рака желудка, когда-либо описанные в литературе, наблюдаются и в настоящее время. Пренебрегать ими не следует, но принимать за основу уже нельзя. Тем не менее рентгенологическая семиотика рака желудка в существующих унифицированных программах по-прежнему оценивается так же, как и много лет назад.

Сегодня следует говорить о двух основных рентгенологических симптомах рака желудка: неровность его контура в фазу плотного наполнения бариевой взвесью и утолщение стенки желудка, выявляемое с помощью двойного контрастирования. Оба этих симптома имеют весьма многогранную палитру своего отображения: от буквально мизерных признаков неровности контура желудка и очень незначительной (до 3-4 см) по протяженности и степени утолщения стенки при двойном контрастировании.

Именно эти два симптома так важны, поскольку позволяют отразить внутристеночную опухолевую инфильтрацию желудка, причем как ее начальные проявления, так и уже достаточно выраженное поражение.

Тем не менее практическая рентгенодиагностика до сих пор нередко стремится опереться на известную триаду симптомов, составляющую сегодня, к сожалению, так называемую общую рентгеносемиотику рака желудка. Это характерный дефект наполнения, обусловленный достаточно большой экзофитной опухолью, отсутствие перистальтических сокращений стенки желудка в районе распространения бластоматозной инфильтрации и, наконец, атипичный рельеф, который стремятся обнаружить и констатировать безотносительно к макроморфологическим формам и стадиям рака.

Существующая ныне ситуация с раком желудка — преобладание и дальнейший рост диффузных форм, уменьшение его кишечных форм, изменение топографии, по-прежнему крайне низкий уровень выявляемости его начальных проявлений — заставляет оспорить сегодняшнее значение триады названных симптомов в свете современных представлений об этом заболевании. Никакой, по большому счету, ценной диагностической информации эти три признака, когда-то считавшиеся фундаментальными рентгенологическими симптомами, в себе не несут. Их выявление в подавляющем количестве случаев является лишь констатацией факта наличия опухолевого поражения в уже явно запущенной стадии. Тем более что в некоторых случаях даже при выраженном поражении выявить их не удается. Например, циркулярное поражение антрального отдела при инфильтрирующем раке полностью исключает симптом атипичного рельефа, а поражение задней стенки совсем нередко сопровождается практически полным отсутствием аперистальтической зоны.

Рентгенологическая же картина диффузного (эндофитного) рака желудка, особенно начальные его проявления, ничего не имеет общего с «классической триадой» симптомов.

Характерными лучевыми признаками «малого» рака являются неровность контура желудка на небольшом протяжении (1-3 см), выявляемое при плотном наполнении и соответственно этому участку утолщение стенки при двойном контрастировании. Ригидность стенки желудка, свойственная распространенным формам рака желудка, обычно определяется лишь при размерах опухоли от 3-4 см и более и часто сочетается с изъязвлением.

Двойное контрастирование имеет преимущество главным образом при выявлении «малого» рака тела и верхнего отдела желудка. Однако в ряде случаев оно позволяет детализировать характер изменений и в его дистальном отделе, особенно при наличии опухолевой инфильтрации, приводящей к утолщению стенки, что особенно характерно для эндофитного рака.

Характеризуя возможности лучевой диагностики в выявлении «малого» рака желудка (протяженность инфильтрации стенки — 1-3 см), считаем необходимым подчеркнуть, что мы категорически против уменьшения роли традиционной рентгенологии в диагностике рака желудка. Диагностика начальных проявлений бластоматозной инфильтрации при традиционном рентгенологическом исследовании не только возможна, но подчас является единственным методом ее выявления. Таким образом, необходимо срочное возвращение несправедливо утерянных позиций рентгенологии — лучевой диагностики в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии.

Возможности новых технологий

В арсенале современной лучевой диагностики рака желудка имеются средства, позволяющие внести ясность в случаях, когда возникает расхождение рентгенологического и эндоскопического заключений. Эндоскопия, являясь великолепным методом диагностики, не всегда может ответить на все интересующие клиницистов вопросы, и с учетом неуклонного роста диффузных и смешанных раков ее возможности в выявлении рака желудка все же ограничены. Здесь следует более четко обозначить важную возможность проведения дообследования. Речь идет о так называемых новых технологиях. Лучевая диагностика, обогатившись такими методами, как УЗИ, КТ и МРТ (а это особенно важно при сегодняшней ситуации с раком желудка), может в отдельной клинической ситуации дополнить имеющуюся диагностическую информацию. При этом важно отметить, что классическая рентгенология получила за последнее время свое весьма существенное развитие и ее по-прежнему следует считать основным способом выявления рака желудка. По прошествии вот уже более 25 лет активного изучения возможностей так называемых новых технологий лучевой диагностики настало время дать им объективную оценку.

Безусловно, каждый из этих методов в определенных конкретных ситуациях, учитывая произошедшую перестановку акцентов в морфологии рака желудка, может внести существенный вклад в его диагностику. Однако основные достоинства каждого из этих методов связаны с возможностями с их помощью уточнить вопросы протяженности опухолевой инфильтрации по стенкам желудка, а также распространенности процесса на соседние органы и ткани брюшной полости и забрюшинного пространства. Это особенно ценно, если учитывать, что сегодняшний рак желудка, за очень редким исключением, резко затрудняет определение истинной протяженности даже при проведении радикальной операции. И тем не менее, выделяя современные возможности традиционного рентгенологического раздела в качестве основной базы выявления рака желудка при лучевом исследовании, мы все же считаем необходимым выделить некоторые принципиальные положения методико-семиотических основ и новых технологий лучевой диагностики рака желудка.

Вопросы применения каждого из этих дополнительных методов не следует рассматривать по принципу «от простого к сложному». Точно также нельзя их считать и своеобразной диагностической необходимостью. Наш опыт длительного общения с этими новыми технологиями все больше убеждает в том, что чем выше профессионализм лучевого диагноста, проводящего рентгенологическое исследование желудка, тем в меньшей степени возникает необходимость применения этих высоких технологий для уточнения наличия опухолевой инфильтрации стенки желудка. Естественно, в тех случаях, когда с помощью неоднократно проведенной эндоскопии, с взятием множественной биопсии (6, 8, 10 и более биоптатов) из участка утолщенной стенки желудка, выявленной при традиционном рентгенологическом исследовании, не удается гистологически верифицировать диагноз, применение УЗИ, КТ или МРТ является диагностической необходимостью. Но каждый из них имеет свои точки приложения: УЗИ с возможностью определения пятислойной структуры стенки желудка предпочтительнее для изучения дистального отдела и нижней половины тела желудка; КТ — для верхней половины тела и проксимального отдела желудка, а также дистальных сегментов пищевода; МРТ — для всех отделов желудка в особых случаях, так как оценка МР-сигнала, основанного на биохимической структуре ткани, может быть тем решающим фактором, который позволит принять решение в пользу проведения радикального оперативного лечения. В таких случаях они нужны для подтверждения инфильтрации стенки желудка, найденной при традиционном рентгенологическом исследовании. При этом важно отметить, что каждый из этих методов сохраняет свои ранее изученные возможности в диагностике рака желудка: распространенность процесса на соседние органы и ткани, выявление метастазов, прежде всего в печень, лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства.

Как определить желудочную язву на рентгене

Язва желудка на рентгене выявляется при помощи снимков при разном наполнении органа. Данный диагностический метод имеет множество плюсов, он позволяет выявить болезнь даже при отсутствии каких-либо симптомов. На снимке отчетливо видно место образования язвы, размер и степень осложнений.

С помощью рентгена можно выявить патологии в желудке и кишке

В чем заключается суть процедуры

Рентгенография желудка используется для решения 3 основных задач:

  • оценить морфологию желудка и 12-перстной кишки;
  • оценить функционирование желудка и 12пк (определить стадию патологии, проанализировать эффективность проводимого лечения);
  • обнаружить осложнения.

Прямым указанием на язву будет «ниша». Она представляет собой тень, возникшую из-за того, что повреждение в желудочной стенке заполняется контрастным веществом. Величина тени отражает и величину самой язвы. Однако рентгенодиагностика не всегда помогает обнаружить нишу.

Даже если она имеет большие размеры, но заполнена остатками пищи или кровью, то контрастное вещество не попадает внутрь, следовательно, не отображает ее на снимке. На рентгенограмме не будут видны ниши малого размера.

Еще одним препятствием к получению достоверной информации является наличие отека слизистой, изменение анатомии или растянутые стенки органа. При наличии воспалительного процесса целесообразно повторить процедуру после того, как он успокоится.

Для диагностики также используется ФГДС

Выявить синдром «ниши» можно при помощи гастроскопии. В ряде случаев ей отдается предпочтение, однако рентгеновская методика позволяет получить больше диагностических данных.

Помимо наличия ниши выделяют следующие косвенные рентгенологические признаки язвы желудка:

  • Увеличение размера и числа складок. Происходит вследствие поражения воспалительным процессом участка вокруг язвы.
  • Избыточное продуцирование желудочного сока. На него будет указывать обнаружение горизонтального уровня жидкости, находящегося под газовым пузырем.
  • Спазм стенки органа. Указанием на наличие локального спазма будет обнаружение втяжения стенки на уровне язвы, но с противоположной стороны.
  • Неровная граница слизистой. Край язвы будет таким за счет скопления остатков пищи, крови.
  • Ускоренное движение бариевой взвеси в пораженной области. Обусловлено защитными механизмами организма, который старается сократить время воздействия раздражителя на уже поврежденный участок.

Представление о нише на рентгене

Показания и противопоказания к проведению рентгена

Процедура совершается при:

  • вероятном развитии язвы;
  • возможном наличии опухоли;
  • аномалиях развития органа;
  • деформации желудка;
  • заболевания воспалительной природы;
  • нарушение функции глотания, боли в околопупочной области, беспричинная потеря веса, анемия и др.

В качестве противопоказаний указываются следующие:

  • тяжелое общее состояние человека;
  • период вынашивания ребенка (особенно – первые 3 месяца);
  • кровотечение в желудке.

Проводить рентген могут при резком снижении веса без причин

Проведение процедуры

В первую очередь выполняется обзорная рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости. Это делается для исключения грубых патологий, мешающих проведению дальнейшей диагностики. После этого проводится первичное контрастирование. Пациент выпивает смесь с барием, который является контрастным веществом. Во время обследования пациент находится в вертикальном положении. Врач надавливанием кисти управляет распределением контраста. Первичное обследование позволяет оценить форму и величину органа, а также перистальтику.

Двойное контрастирование используется для более детального исследования и подразумевает сочетание бариевой взвеси с газом. Продолжительность процедуры составляет 20-30 минут.

Что может показать рентгенография желудка

На основании проведенной диагностики специалист может подтвердить или исключить заболевания:

  • гастрит;
  • язвы и эрозии;
  • опухоли;
  • дивертикулы;
  • наличие рубцов;
  • аномалии органа, касающиеся формы и положения;
  • уменьшение или увеличение объема желудка;
  • нарушение перистальтики;
  • присутствие чужеродных тел.

С помощью рентгена можно выявить злокачественные образования

Расшифровка результатов обследования

Специалист анализирует полученный снимок, делает его описание и выводы об имеющейся патологии.

Это могут быть:

  • Сужение или расширение просвета органа. Сужение может быть обусловлено развитием новообразования, в т. ч. и соседнего органа. Опухоль может быть экзофитной или эндофитной, в зависимости от того, наружу или внутрь растет новообразование. Расширение просвета органа отмечается при дивертикулах.
  • Сдвиг органа. Причиной может быть грыжа или травма.
  • Нарушение целостности стенки. Проявляется симптомом «ниши» и, как правило, является следствием язвенной болезни. Дефекты наполнения обнаруживаются при раковых опухолях, полипах. Кроме этого, рак приводит к утолщению желудочной стенки. Уплотнение тканей вызывают деформацию большой кривизны органа.
  • Хроническая форма атрофического гастрита сопровождается истончением складок. Их смещение к нише часто фиксируется при рецидивирующих и каллезных язвах.
  • При перфорации барий будет истекать в брюшную полость.
  • Если в нише присутствует воздух, то это говорит о пенетрации – проникновении за стенки желудка в близрасположенный орган. Пенетрирующая ниша всегда глубокая и имеет 2 или 3 слоя.

Расшифровывать результаты и ставить диагноз должен врач

Рентгенологические методы исследования – одни из наиболее информативных. Они позволяют в деталях изучить исследуемый орган. Это безболезненные способы обследования, которые позволяют за короткий период получить максимальное количество данных о состоянии органа.

Для диагностики может проводиться не только рентгенография, но и рентгеноскопия. Последний метод во многих случаях является предпочтительным, так как позволяет оценить динамику движения контрастного вещества, в то время как рентгенография фиксирует один момент состояния организма.

Некоторые параметры состояния желудка можно оценить и при помощи флюорографии, однако в большинстве случаев выявление патологий данным методом нецелесообразно.

О язве будет рассказано в видео:

Что показывает рентген желудка с барием: для чего нужен и как проводится

Рентген желудка относится к абдоминальной рентгеноскопии, позволяет выявить патологии органа — язвенную болезнь, полипы, воспалительно-дистрофические изменения, признаки онкологии. Также в ходе диагностики у врача есть возможность оценить рядом располагающиеся органы — 12-ти перстную кишку и пищевод. Рентгенографическое исследование желудка доступная процедура, пройти можно в любом диагностическом центре.

Показания и противопоказания

Язвы

Рентгенологическое исследование брюшной полости недорогой и доступный метод диагностики. Радиационное облучение минимально. Процедура помогает быстро исключить (или подтвердить) серьёзные заболевания. Рекомендуется в следующих случаях:

  • подозрение на присутствие у пациента язвенной патологии;
  • при заболеваниях воспалительного характера;
  • вероятное наличие опухолей доброкачественной или атипичной этиологии;
  • при возможных деформирующих процессах.

Рентгенография желудка назначается при развитии определённой клинической картины: резкий набор или потеря веса, постоянная болезненность в области эпигастрия, частое проявление изжоги, примеси крови в кале.

Диагностика проводится по рекомендациям врача, предварительно потребуется посетить гастроэнтеролога. Процедура имеет некоторые противопоказания, характеризуются они как абсолютные и относительные.

Беременность является относительным противопоказанием, диагностика проводится с разрешения акушера-гинеколога, но не ранее, чем на третьем триместре. Женщинам, находящимся в периоде лактации, требуется временно отменить кормление.

Внутренние кровотечения также являются противопоказанием к проведению исследования. Подобное состояние искажает результаты диагностики. После устранения кровотечения рентген доступен и укажет на причины, спровоцировавшие этот процесс.

Рентгенограмма не назначается пациентам, находящимся в тяжёлом физическом состоянии, чтобы избежать ухудшения. Также снимок желудка с барием не назначается при наличии аллергической реакции на контрастное вещество.

Как подготовиться к процедуре

При подготовке к диагностическому мероприятию, пациентов условно делят на две группы — с нарушением функции ЖКТ и без нарушений.

Если пациент относится к группе людей, не имеющих нарушения со стороны органов пищеварения, то подготовки не потребуется. Придётся исключить за 6-8 часов приём пищи. Перед манипуляцией по рекомендации диагноста назначается приём ветрогонного средства по типу «Эспумизана», для устранения возможного метеоризма.

Для больных с заболеваниями органов пищеварения за несколько дней до процедуры нужно придерживаться диетического питания. Из рациона исключаются продукты, увеличивающие газообразование. Вместо этого, увеличивается употребление рыбы и мяса нежирных сортов, овсянки, свежих перепелиных яиц.

По необходимости предварительно проводится очищение кишечника при помощи клизмы или слабительных препаратов.

Рентген 12-ти перстной кишки и желудка с барием: что покажет диагностика

Контрастная рентгенография является преимущественным методом обследования состояния желудка. Без применения бария не получится подробно изучить форму органа, рельефы и дистрофические изменения.

Рентгенография с введением сернокислого бария диагностирует:

  • складчатость оболочки при гастрите или язве;
  • новообразования различной этиологии;
  • рубцовые изменения в ходе патологий или ожогов химического типа;
  • изменение просвета пищевода, сужение или расширение;
  • нарушение нормального расположения органов.

Получение результатов не является основанием для постановки окончательного диагноза. Пациенту дополнительно потребуется пройти ряд исследований, диагностического и физикального плана.

Как проводится диагностика

Первые изображения проводятся в положении стоя без предварительного введения контраста. Это позволит выявить грубые патологические процессы.

Далее, пациент выпивает сульфат бария, разведённый в воде. По вкусу раствор напоминает кальций. Сначала больной делает несколько глотков бария, после чего обследование продолжается. Исследуется стенка пищевода.

Остатки раствора, чуть меньше стакана, пациент допивает спустя несколько минут. После чего рентгенография продолжается, исследуется желудок и другие органы пищеварительного тракта.

Контрастирующий препарат необходим для подробного изучения состояния желудка. Барий не даёт лучам проходить сквозь орган, таким образом, позволяя детализировать его патологии.

После приёма бария пациента просят лечь на стол, в процессе манипуляции придётся несколько раз изменить положение для информативного обследования. Считается, что получить качественную оценку состояния желудка можно при нахождении пациента в положении лёжа на спине под углом 45˚ (положение Тренделенбурга).

Рентген желудка с барием — неинвазивный метод диагностики, безболезненный, не сопровождается дискомфортными ощущениями. Он является высокоинформативным и помогает быстро диагностировать серьёзные проблемы.

Интерпретация полученных результатов

Изучая изображения, врач-рентгенолог в заключении может написать следующее:

  • Изменение в просвете органа (увеличение или уменьшение). Свойственно для новообразований и выпячивания стенки органа.
  • Признаки гастроптоза. Нарушение характеризуется смещением органа.
  • Уменьшение тургора слизистой желудка, изменение складчатости. Говорит о возможном течении атрофического процесса.
  • Конвергенция складок слизистой. Является признаком язвы желудка.

Результаты подробно описываются врачом-рентгенологом. Затем их забирают вместе со снимками.

Неблагоприятные последствия

После прохождения рентгена желудка с контрастным веществом, несколько дней необходимо ежедневно выпивать до двух литров очищенной воды. Это позволит быстрее контрастному препарату выйти из организма.

В течение 3-4 дней может быть появление запора или окрашивание кала в неестественный цвет — белый или светло-серый. Такая реакция не несёт опасности для организма, дефекация нормализуется в течение 3-5 дней.

Рентген желудка или гастроскопия: что лучше

Гастроскопия — эндоскопическое обследование пищеварительного тракта, которое помогает осмотреть пищевод, желудок и двенадцатипёрстную кишку. Полное название — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Обследование высокоинформативное, особенно при исследовании заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Процедура проходит следующим образом: диагност вводит тонкую гибкую трубку эндоскопа через рот в пищевод и далее в желудок и, наконец, в двенадцатипёрстную кишку. Эндоскоп оснащён видеокамерой, которая проецирует изображение слизистой на экран монитора.

Как видим, манипуляция не является одной из приятных и доставляет неудобство в отличие от рентгена. ЭГДС считается более информативным, разрешает подробно увидеть изменения и при необходимости взять образец ткани для гистологического исследования. ЭГДС не подвергает пациента воздействию излучения.

О необходимости проведения того или иного метода должен решать врач, но для получения максимальной информативности о состоянии желудка целесообразно проведение обоих диагностик.

Видео

Отзывы пациентов о рентгене с контрастом

Марина, 38 лет

Исследование комфортное и безболезненное. Выраженных побочных эффектов от контраста не было, только слегка тошнило в течении дня.

Алексей, 46 лет

Рентген с контрастом назначил гастроэнтеролог для подтверждения язвенной болезни. Процедура бюджетная и безболезненна, исследование провели быстро. В тот же день забрал заключение.

Рентгеноскопия, с применением контрастирующего вещества улучшает видимость патологических изменений (особенно предраковых), даже при здоровой слизистой оболочке. Диагностика выявляет зачаточные формы заболеваний органов пищеварения, незаменима в назначении адекватного лечения.

Заболевания желудка. Удвоение желудка

Удвоение желудка

Кистозное удвоение желудка в зависимости от локализации может проявляться рвотой как с желчью, так и без желчи. Киста обычно представляет собой продолжение стенки желудка и расположена, как правило, в области большой кривизны, но порой она отделена от желудка и прикрепляется к поджелудочной железе. Четыре критерия позволяют отнести образование к кистозному удвоению желудка: (1) внутренняя выстилка эпителием пищеварительного тракта; (2) наличие наружного гладко.чышечного слоя; (3) кровоснабжение от желудочных сосудов и (4) связь с желудком (киста является как бы его продолжением). Если первые три признака имеются всегда, то четвертым многие клиницисты пренебрегают при постановке диагноза кистозного удвоения желудка.
Эта патология чаще встречается у девочек и в 50% случаев сочетается с другими пороками, преимущественно с удвоением других отделов желудочно-кишечного тракта (например, удвоение или даже «утроение» пищевода) и пертебральными аномалиями. Считается, что этиологическую роль играет деформация хорды в виде ее расщепления.
Удвоение имеет цилиндрическую или кистозную форму, общую с желудком стенку и может сообщаться (или не сообщаться) с просветом желудка. Основным клиническим симптомом является рвота без желчи. Более часто встречается кистозная форма удвоения, не сообщающегося с желудком. Этот вариант патологии может проявляться желудочно-кишечным кровотечением, развивающимся вторично на фоне изъязвления слизистой выстилки кисты. Как при цилиндрической, так и при кистозной форме иногда отмечаются боли в животе и потеря массы тела.
Из других проявлений следует назвать пневмонию, выпот в плевре и панкреатит, которые непосредственно связаны с кистой, ибо она иногда распространяется в грудную клетку или имеет евнщевое соединение с поджелудочной железой. Оба типа кист, если они связаны с желудком, обычно имеют относительно большие размеры (от 3 до 6 см) и часто пальпируются в виде опухолевидного образования в животе.
Цилиндрический тин чаще локализуется в области большой кривизны желудка вблизи антрального отдела. Кисты, которые нс связаны с желудком, обычно прикрепляются к поджелудочной железе или располагаются около нее, причем сама железа при этом тоже аномально развита. Рвота у таких больных связана, как правило, с панкреатитом, а нс с механической обструкцией. Рвотные массы обычно имеют примесь желчи. Иссечение кисты путем вылущивания ее из общей с желудком стенки или с частью подлежащей стенки желудка приводит к выздоровлению.
Если киста выстлана желудочной слизистой, но не связана со стенкой желудка, то для полноценной коррекции может потребоваться и частичное иссечение закупоренной или аномально развитой доли поджелудочной железы (рис. 24-5). Марсупиализация не должна применяться при этой патологии, поскольку приводит не только к осложнениям, но и к поздним летальным исходам, связанным с возможным перерождением стенки кисты в карциноидную опухоль.
Рис. 24-5. Иссеченная добавочная доля поджелудочной железы (маленькая стрелка) и соединенное с ней эктопическое кистозное удвоение желудка (большая стрелка) у 8-летней девочки с хроническим панкреатитом.

Заворот желудка

Заворот желудка, впервые описанный Bern в 1866 г., редко возникает в детском возрасте — в литературе представлен всего 51 случай. Эта патология является результатом аномальной ротации одной части желудка вокруг другой. Если ротация происходит вокруг линии, соединяющей кардиальный отдел и пилорус, то заворот носит название органоаксиального (по оси), если же вокруг линии, соединяющей большую и малую кривизну — мезентерикоаксиального.
В редких случаях ротация возникает в обоих направлениях, и тогда развивается смешанный заворот. Желудок в четырех местах фиксирован связками к окружающим его органам: диафрагме, печени, селезенке и ободочной кишке. Примерно в 65% случаев заворот желудка связан с аномалиями диафрагмы и недостаточностью фиксации желудка в области пищеводного отверстия. Заворот желудка может сочетаться и с другими пороками, такими как аспления, но бывает и идиопатическим.
Заболевание может протекать остро или носить рецидивирующий характер. В 50% случаев, описанных в литературе, заворот встретился у детей до года жизни. Первыми симптомами являются рвоты или позывы на рвоту и боли в животе.
При завороте нередко возникает расширение желудка, в частности у больных с пилоростенозом или у пациентов с задержкой психического развития и аэрофагией. Очень важна ранняя диагностика, поскольку быстро может возникнуть тяжелое желудочное кровотечение и некроз стенки желудка. Триада Борхардта. представляющая собой сочетание позывов на рвоту, остро возникшего вздутия в эпигастральной области и невозможности ввести зонд в желудок, характерна для заворота желудка у взрослых, но не имеет существенного значения у детей, поскольку в детском возрасте могут быть и другие тяжелые заболевания, не связанные с заворотом, но проявляющиеся такими же симптомами.
Диагноз ставится с помощью контрастной рентгенографии. При мезентерикоаксиальном завороте отмечается непроходимость желудка, перевернутого «вверх дном», при этом антральный отдел часто расположен в грудной клетке (рис. 24-6).
Рис. 24-6. A, Рентгенограмма брюшной полости у ребенка с мезентерикоаксиальным заворотом желудка, развинтимся после корекции сколиоза. Виден расширенный желудок.
В, При исследовании с барием выявлена ротация желудка вокруг линии, соединяющем большую и малую кривизну (мезентерик аксиальный заворот). Желудочно-пищеводный переход расположен каудальнее привратника.
Рентгенологическая картина органоаксиального заворота не столь яркая — на снимках виден горизонтально лежащий желудок с более низко, чем обычно, расположенным гастроэзофагеальным переходом и иногда с деформацией 12-перстной кишки (рис. 24-7).
Рис. 24-7. А, Рентгенограмма брюшной полости грудного ребенка с задержкой психического развитии, аэрофагией и органоаксальным заворотом желудка.
В, Исследование с барием выявило ротацию желудка вокруг линии, соединяющей пищеводное отверстие с привратником органоаксиальный заворот
Детей с симптомами острого заворота желудка необходимо после кратковременной подготовки срочно оперировать, пока не возник некроз желудка. Наилучший доступ — абдоминальный. Во время вмешательства важно устранить все сочетанные аномалии, произнести пластику ножек диафрагмы и фиксацию желудка. Операция должна быть завершена созданием гастростомы.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Опубликовал Константин Моканов