Гемофилия что за болезнь

Симптоматика у детей

Болезнь несвертываемость крови может быть обнаружена еще у новорожденного ребенка. У некоторых малышей вскоре после появления на свет отмечаются следующие признаки:Присутствие родовых гематом.Продолжительные кровотечения из пуповины.Возобновление кровотечений спустя несколько дней.Появление множественных синяков на теле.

Формирование гематом.Родители не всегда знают, как называется болезнь несвертываемости крови, и чем она опасна.Даже простые прививки могут приводить к затяжному кровотечению у детей. По мере взросления ребенка интенсивность симптоматики, к сожалению, не уменьшится. По причине физического увеличения ткани, сосуды могут травмироваться, что приведет к увеличению кровоизлияний.

Плохая свертываемость крови как называется болезнь

Плохая свертываемость крови, так же, как и ее сгущение не являются болезнью, это проявление заболеваний и состояний, которые определяют уменьшение в крови концентрации факторов свертывания. Болезни часто носят наследственный характер.

  1. Гемофилия. Генетически обусловленное заболевание. Выделяют два вида – когда в крови отсутствует белок, ответственный за свертывание крови или когда есть дефицит плазмы Кристмаса.
  2. Болезнь Виллебранда. Наследственный в большинстве случаев дефицит в крови пациентов специфического фактора Виллебранда. В результате не происходит образования кровяного сгустка, так как тромбоциты не приклеиваются к стенкам поврежденного сосуда, агрегации кровяных пластинок не происходит. Уменьшение в крови фактора Виллебранда также происходит в результате многократных переливаниях крови, при аортальном стенозе, ревматоидном артрите.

Это две болезни, основное проявление которых – повышенная кровоточивость. Также можно отметить состояния, связанные с количеством клеток крови, которые принимают участие в образовании кровяного сгустка – тромба на месте повреждения сосуда или нитей фибрина, фиксирующих его:

  • тромбоцитопения;
  • фибринопения.

Признаки в возрасте после 4 лет

Приблизительно после четырех лет у детей, которые страдают от гемофилии, могут развиваться такие симптомы:Появляется кровоточивость десен.Зачастую наблюдаются носовые кровотечения.Любая гематома становится обширнее и больше в своем объеме.У детей проведение полной диагностики организма может показать наличие и других осложнений.

Например, анализ мочи зачастую показывает гематурию, а именно присутствие в выделениях крови. В том случае, если происходит обострение, то весьма высок риск внутримозговых кровотечений, а кроме того, повреждений нервной системы и летального исхода в том числе.После того как доктором будет поставлен точный диагноз – болезнь несвертываемости крови, ребенку потребуется постоянно принимать лекарственные средства, которые будут препятствовать развитию кровотечений.

Причины плохой свертываемости крови

Снижение свертывающей способности крови происходит при таких факторах:

  • заболеваниях печени, которая ответственна за выработку большинства факторов свертывания:
    • онкологические – карцинома, метастазы в печень,
    • инфекционные – гепатиты,
    • уменьшающие количество функционирующей печеночной ткани – цирроз;
  • отравлениях, длительном применении антибиотиков, антикоагулянтов;
  • дефиците кальция, участвующего в формировании тромба, его участие необходимо, чтобы образовались тромбин и фибрин;
  • нехватке витамина К – образование многих факторов свертывания проходит при обязательном присутствии витамина К.
  • некоторых формах анемии, обильной кровопотере – утрата большого количества эритроцитов стимулирует костный мозг к их повышенному производству, в ущерб образованию тромбоцитов; при быстрой кровопотере организм не успевает восполнить количество тромбоцитов;
  • лейкозах – происходит нарушение образования тромбоцитов.

Симптомы у женщин

Гемофилия, или болезнь несвертываемости крови, у женщин является исключением из правил. За всю историю человечества было зарегистрировано только шестьдесят случаев этого заболевания у представительниц женского пола. В большинстве ситуаций передача гена от отца или матери, который поддался мутации, приводит к гибели плода женского пола.

Правда, в редких случаях происходит и выживание. Не исключено генетическое изменение уже в процессе жизнедеятельности. Как правило, у женщин данная патология проходит в более легкой стадии, нежели у мужчин, и отличается следующими симптомами:Присутствие обильных менструаций.Продолжительные кровотечения непосредственно после удаления миндалин или зубов.

Симптомы у мужчин

Жизнедеятельность с диагнозом «гемофилия» имеет свои особенности. У мужчин симптомы этой патологии в течение жизни возникают очень часто, а непосредственно с возрастом они становятся лишь сильнее и интенсивнее. Для того чтобы увеличить продолжительность жизни, требуется проводить постоянную профилактику и адекватное лечение.

Симптоматика у мужчин наблюдается следующая:Появление обширных синяков в различных местах на теле.Возникновение обильных забрюшинных кровоизлияний.Присутствие кровоизлияний в костную ткань и суставные полости.Наличие защемления нервных окончаний вплоть до развития паралича вследствие уплотнения огромных гематом.

Появление кровотечений из горла непосредственно после кашля или на фоне чихания.Для того чтобы избавиться от гематом, больному необходимо проведение хирургического лечения. Оно проводится лишь после качественной подготовки пациента к оперативному вмешательству. Итак, мы выяснили, что название болезни несвертываемости крови – гемофилия.

Плохая свертываемость крови: что делать

Если замечены симптомы пониженной свертываемости крови, следует посетить врача-гематолога, пройти тщательное обследование, чтобы определить причину патологии.

Основной метод, позволяющий контролировать состояние крови – биохимический анализ – коагулограмма. Все лечебные мероприятия проводят, периодически проводя тестирование.

Лечение излишнего разжижения крови должно проводиться обязательно под контролем врача, чтобы не перевести патологию в противоположное состояние и не бороться потом с повышенным тромбообразованием.

Из медикаментов обычно используют:

  • витамин К в виде инъекций;
  • аминокапроновую кислоту и другие средства, задерживающие растворение фибрина;
  • коагулянты прямого и непрямого действия;
  • препараты, стимулирующие выработку тромбоцитов — опрелвекин, гидроксимочевина.

Хорошее действие оказывает переливание плазмы крови, содержащей факторы свертываемости.

При лечении пониженной свертываемости крови большое значение имеет состав питания. Рекомендуется

  • повышенное содержание в рационе продуктов, содержащих витамин К: обогатить питание гречкой, бананами, манго, редисом, шелковицей, красным перцем, бобовыми, грецкими орехами;
  • ограничение или исключение напитков с кофеином;
  • крапива, тысячелистник, отвар скорлупы грецких орехов – народные средства, эффективные при кровоточивости.

Плохая свертываемость крови при беременности

В период беременности организм женщины испытывает немалые нагрузки, поэтому возможны состояния, которые способствуют снижению свертываемости крови. Чаще это происходит в случае

  • перегрузки иммунной системы;
  • вирусных заболеваний ;
  • применения медикаментов, разрешенных антибиотиков;
  • авитаминоза;
  • повышенного содержания в пище витамина С.

Пониженная свертываемость крови может стать причиной серьезных осложнений – послеродовых кровотечений, преждевременного прерывания беременности.

Для профилактики развития патологии следует

  • полностью отказаться от курения (и пассивного тоже);
  • полноценно питаться, восполнять дефицит витаминов;
  • наладить питьевой режим, не употребляя лишней жидкости.

Наличие плохой свертываемости крови – повод обратить внимание на благополучие организма, провести необходимые мероприятия по оздоровлению, ввести ограничения в обычный уклад жизни. Тогда этот недуг окажется под надежным контролем и не сможет причинить большого вреда.

Поделитесь статьей в соц. сетях:

Лечение недуга

В том случае, если заболевание возникло из-за какой-либо системной патологии, которая вызвала снижение скорости кровяного свертывания, то лечение должно направляться на устранение основных причин недуга. Так, когда в основе заболевания лежит лейкоз, пациентам показано облучение наряду с химиотерапией, а при наличии необходимости и трансплантация костного мозга.

Когда в том, что кровь не сворачивается, виновна печень, больным назначается медикаментозное лечение с применением гепатопротекторных препаратов. Зачастую ремиссию заболевания достигают путем обогащения питательного рациона необходимыми компонентами, дефицит которых довел до развития патологии. Для этого пациентам назначают фолиевую кислоту, кальций, витамин К, а кроме того, незаменимые аминокислоты. Повысить свертывание крови у ребенка или взрослого, который страдает от недуга, можно посредством применения определенных лекарственных средств.

Медикаменты

Лечение такого недуга, как гемофилия (в зависимости от факторов, вызвавших ее развитие), может включать в себя использование следующих медикаментов:Применение коагулянтов, полученных из плазмы донора. Они применяются с целью остановки кровотечения.Борьба с дефицитом фибриногена осуществляется путем внутривенного ввода препаратов с его большим содержанием.

Лечение гемофилии, которая была вызвана болезнью Виллебранда, проводится инъекциями антигемофильной плазмы и криопреципитата.Отличное кровоостанавливающее воздействие демонстрируется «Контрикалом» и аминокапроновой кислотой. Эти лекарственные препараты осуществляют профилактику появления тромбов.Вне зависимости от причин возникновения этого заболевания лечение обязательно предполагает использование препаратов с повышенным содержанием железа, а кроме того, переливание донорской крови. Что еще применяется в лечении болезни несвертываемости крови?

Профилактика

Лучший народный способ профилактики и поддержки организма при наличии болезни несвертываемости крови – это соблюдение диеты, которая должна быть бедна на полиненасыщенные жиры, но богата витамином D. Правильное питание даст возможность человеку поддерживать базовые жизненные процессы, при этом не снижая еще сильнее способность крови сворачиваться.

Несмотря на то что гемофилия является неизлечимым заболеванием, при условии правильного подхода и регулярного лечения можно значительно увеличить продолжительность жизни, а вместе с тем и сохранить относительно нормальное самочувствие пациента.В случае отсутствия соответствующего лечения патологии могут быть спровоцированы обильные кровотечения, которые могут повлечь за собой смертельный исход.

Плохая кровяная свертываемость при беременности является крайне серьезным заболеванием. В его основе лежат системные патологии наряду с дефицитом таких веществ, как протромбин, фибриноген, витамин К и кальций. В любом случае больным с этим недугом требуется своевременная медикаментозная терапия, направленная на ликвидацию причин заболевания и устранение его серьезных последствий.

Низкая свертываемость крови

В нормальных условиях кровь постоянно находится в жидком состоянии. Если какой-то сосуд повреждается, частицы тканей попадают в кровоток, запускается процесс свертывания крови. При этом образуется тромб, который закупоривает поврежденный участок.

При определенных обстоятельствах может наблюдаться плохая свертываемость крови. Это чревато сильными кровотечениями и проблемами со здоровьем. Поэтому важно своевременно выяснить причины такого явления и принять меры.

Что представляет собой это заболевание

Кровь состоит из множества составляющих: белков, тромбоцитов, эритроцитов, фибринов и других. Она отвечает за доставку питательных веществ и кислорода ко всем внутренним органам и тканям.

Для того чтобы предотвратить серьезную кровопотерю при повреждении сосудов, предусмотрен процесс образования тромбов при попадании в кровоток тканевого фактора. Если этот процесс нарушен, это говорит о наличии заболевания.

Плохая свертываемость крови связана с недостатком определенных ферментов. Наблюдается пониженная выработка тромбоцитов. Такая патология опасна для здоровья и жизни человека. Если повреждение сосудов будет серьезным, то сильная кровопотеря может привести к смерти человека.

В зависимости от провоцирующего фактора может быть несколько ответов на вопрос о том, как называется болезнь:

  1. Если патология связана с недостатком в крови фибриногена, то нарушение свертываемости именуют фибринопенией.
  2. Когда ключевую роль играет наследственный фактор, болезнь принято называть гемофилией. От такой проблемы страдают в основном мужчины.
  3. Заболевание, вызванное недостатком тромбоцитов, носит название «тромбоцитопения».

Эти заболевания имеют схожие причины появления и характеризуются одинаковыми симптомами.

В чем причина недуга?

Причины плохой свертываемости крови могут быть разнообразными. Причем у мужчин и женщин заболевания может быть обусловлено различными факторами. Тем не менее выделяют и ряд общих предпосылок:

  1. Заболевания печени.
  2. Сбои в работе иммунной системы.
  3. Длительное лечение при помощи нестероидных противовоспалительных средств.
  4. Острая нехватка кальция в организме.
  5. Аллергические реакции, которые сопровождаются значительным выбросом в кровь гистаминов.
  6. Развитие онкологического заболевания.
  7. Терапия препаратами, направленными на лечение сердечно-сосудистых заболеваний.
  8. Неблагоприятная экологическая обстановка, занятость на вредном производстве.
  9. Недостаток витамина К в организме.
  10. Длительное лечение при помощи сильнодействующих антибактериальных препаратов.
  11. Прием препаратов, предназначенных для предотвращения образования в теле новых сосудов.

У женщин к появлению проблемы часто приводит лечение варикозного расширения вен. Оно проводится при помощи специализированных препаратов, например, Троксевазина, Варфарина, Детралекса и других. Эти средства способны сильно разжижать кровь, что и приводит к образованию нарушения.

У мужчин частой причиной проблемы становится наследственный фактор. Такое заболевание, как гемофилия, нередко передается из поколения в поколение именно по мужской линии.

Причины заболевания у детей

Нарушение свертываемости крови может наблюдаться даже в раннем возрасте. Самые распространенные причины у детей следующие:

  1. Заболевания сердечно-сосудистой системы.
  2. Врожденная гемофилия, которая передалась ребенку по наследству.
  3. Недостаток витамина К в организме.
  4. Аутоиммунные заболевания.
  5. Проведенное переливание крови.

Плохая свертываемость крови у ребенка может быть крайне опасной для его здоровья и даже жизни. Поэтому ее необходимо как можно раньше диагностировать и приступить к лечению.

Причины и опасность нарушения свертываемости крови при беременности

Во время вынашивания малыша организм женщины претерпевает колоссальные изменения, поэтому он вынужден подстраиваться под новые обстоятельства. Изменения происходят во многих системах. Нередко это приводит к сбоям, в том числе и в кровеносной системе. Среди основных причин плохой свертываемости крови при беременности выделяют:

  1. Преждевременное отслоение плаценты.
  2. Эмболию околоплодными водами.
  3. Перестройку иммунной системы, вызванную беременностью.

Нарушение свертываемости крови у беременных может привести к негативным последствиям для здоровья и даже жизни. Велика вероятность появления послеродовых кровотечений, преждевременных родов или выкидыша. Поэтому специалисты обязательно назначают ряд соответствующих анализов для выявления патологии.

Беременной женщине необходимо внимательно относиться к своему здоровью. Обязателен полный отказ от курения и употребления даже малых доз спиртных напитков. Следует правильно выстроить питьевой режим, так как избыток жидкости в организме может спровоцировать разжижение крови.

Как проявляется заболевание

О наличии недуга свидетельствуют характерные симптомы. К ним относят:

  1. Длительные и сильные кровотечения даже при небольших повреждениях сосудов.
  2. Появление на теле синяков неизвестного происхождения.
  3. Учащенные кровотечения из носа.
  4. Слишком обильные менструации.
  5. Кровоточивость десен во время чистки зубов или употребление твердой пищи.
  6. Кровоизлияние в кишечник, которое обнаруживается по примеси крови в каловых массах.

Эти признаки должны стать поводом незамедлительно обратиться к врачу. Специалист проведет правильную диагностику, и выяснит точную причину появления симптоматики.

К чему может привести отсутствие должного лечения?

Если заболевание вовремя не диагностировать и не приступить к лечению, могут развиться серьезные осложнения. Специалисты дают несколько ответов на вопрос о том, чем опасно нарушение свертываемости крови:

  1. Кровоизлияния в мозг.
  2. Сильные болевые ощущения и кровоизлияния в области суставов.
  3. Появление кровотечение в различных зонах желудочно-кишечного тракта.

При серьезных открытых ранах будет достаточно сложно остановить кровотечение. Чрезмерная кровопотеря приведет к нарушению в работе всех внутренних органов. Если человеку вовремя не окажут помощь и не проведут переливание крови, он погибнет.

Методы терапии

После того как вы выяснили причины болезни, необходимо определиться с тем, что делать дальше. Лечение плохой свертываемости крови будет трудным и длительным. Только при соблюдении всех предписаний врача удастся добиться хорошего результата.

Основным методом терапии становится применение соответствующих медикаментозных препаратов. К ним относят:

  1. Витамин К для инъекций.
  2. Средства, тормозящие разрушение фибрина в крови. К ним относят аминокапроновую кислоту и некоторые другие.
  3. Лекарства, призванные улучшать свертываемость крови (коагулянты). Они могут быть прямого или непрямого действия.
  4. Препараты, восстанавливающие нормальную выработку тромбоцитов. Чаще всего применяют опрелвекин и гидроксимочевину.

Хороший эффект дает переливание пациенту плазмы донорской крови. В ней содержатся естественные факторы свертываемости крови.

Конкретные препараты и их дозировки подбираются врачом индивидуально для каждого пациента. Необходимо строго соблюдать инструкцию по применению, так как передозировка таких средств может приводить к негативным последствиям.

Наряду с медикаментозной терапией, специалисты рекомендуют придерживаться определенного режима питания. Неплохой результат дает и лечение народными средствами.

Лучшие народные методики

После того как вы выяснили, почему произошло нарушение, необходимо незамедлительно приступить к лечению. Одновременно с приемом медикаментов можно воспользоваться и народными рецептами на основе лекарственных растений. Среди самых действенных из них выделяют:

  1. Отвар двудомной крапивы. Благодаря содержащимся в ней витаминам К и С она способна повышать свертываемость крови и уровень гемоглобина, а также снизить концентрацию сахара. Для приготовления лекарства берут столовую ложку высушенного измельченного сырья или пять листиков свежей молодой крапивы. Заливают их стаканом кипятка и дают настояться не менее получаса. Приготовленный настой пьют по четверти стакана перед каждым приемом пищи.
  2. Хорошим эффектом обладает отвар, приготовленный на основе скорлупы грецких орехов. Для его приготовления необходимо заготовить скорлупу так, чтобы в ней остались все перегородки, которые покрывают ядро. Столовую ложку измельченной скорлупы заливают половиной литра кипятка и проваривают в течение 20 минут. После этого средство фильтруют и принимают по 20 мл по три раза в сутки.
  3. Свойством улучшать свертываемость крови обладает арника. На ее основе готовят настой. Для этого две ложки высушенного сырья запаривают 200 мл кипящей воды. Спустя 40 минут можно будет фильтровать состав. Принимают такое лекарство по столовой ложке три раза в сутки.
  4. Эффективным средством станет препарата на основе тысячелистника. В стакане кипятка запарить 15 грамм сухой травы и настаивать около 15 минут. Принимать отфильтрованное средство необходимо по столовой ложке перед едой три раза в сутки.

В отдельных случаях применение таких средств может привести к появлению аллергических реакций. Перед применением обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Правильный рацион

Немаловажным аспектом терапии становится правильное питание. Необходимо вводить в рацион как можно больше продуктов, которые улучшают свертываемость крови и благоприятно влияют на ее состав. К ним относят:

  1. Зеленные культуры. Особое внимание необходимо уделить салату и шпинату. Именно в них содержится большое количество витамина К.
  2. Обязательно есть жирные сорта рыбы, например, форель или семгу. Ввести в рацион печень трески.
  3. В меню должно быть как можно больше овощей. Полезными считаются капуста, морковь, кукуруза, огурцы, томаты и сельдерей.
  4. Есть больше фруктов: яблок, бананов, гранатов, груш. Пить соки.
  5. Пользу принесут и ягоды красного цвета, например, малина, смородина и земляника.
  6. Грецкие орехи.
  7. Бобовые: фасоль, чечевица, горох.
  8. Белый хлеб.
  9. Гречневая каша.
  10. Животные жиры: сливки, сливочное масло. Выбирая мясо, лучше отдать предпочтение баранине или свинине. Полезна и свиная печень.

Постарайтесь полностью исключить из своего рациона следующие продукты:

  1. Алкогольные напитки.
  2. Крепкий черный чай и кофе.
  3. Колбасные изделия.
  4. Жирные и дареные блюда.
  5. Майонез.
  6. Кондитерские изделия.
  7. Полуфабрикаты.

Рацион должен быть сбалансированным. Необходимо много продуктов, богатых витаминами и минералами. Только так можно быстро восстановить здоровье.

Теперь вы знаете, как называется нарушение свертываемости крови, почему оно происходит и как с ним справиться. Поэтому при первых же тревожных симптомах обратитесь к врачу и пройдите медицинское обследование.

Г) гемофилия

9. Гемофилия А у детей обусловлена недостаточностью в крови фактора

а) VI

б) VII

В) VIII

г) IX

10. Самое характерное проявление гемофилии, являющееся наиболее частой причиной инвалидизации у детей

а) кровоизлияние в мозг

Б) гемартрозы

в) гемоторакс

г) геморрагическая сыпь

11. Для какого заболевания характерны частые кровотечения у мальчиков

а) тромбоцитопенической пурпуры

б) тромбоцитопатии

в) гемолитической анемии

Г) гемофилии

12. Гемофилия у детей чаще проявляется в возрасте (годы жизни)

А) 1–2

б) 3–4

в) 5–6

г) 7–8

13. Наиболее часто встречаемый вид гемофилии

А) А

б) В

в) С

г) А и С

14. С целью гемостаза при гемофилии А у детей внутривенно вводят

а) эритромассу

б) аминокапроновую кислоту

В) криопреципитат

г) дицинон

15. С целью гемостаза при гемофилии у детей внутривенно применяют

а) консервированную донорскую кровь

б) тромбин

В) концентраты факторов VIII и IX

г) контрикал

16. При лечении ребенка с гемофилией все препараты вводятся только

А) внутривенно

б) внутримышечно

в) подкожно

г) внутрикожно

17. Ребенок с гемофилией должен постоянно наблюдаться

а) детским травматологом

Б) гематологом специализированного центра

в) детским хирургом

г) главным врачом поликлиники

18. При простудных заболеваниях детям с гемофилией нельзя назначать

а) парацетамол

Б) ацетилсалициловую кислоту

в) аскорбиновую кислоту

г) димедрол

19. Инвалидность оформляют детям, больным

А) гемофилией

б) железодефицитной анемией

в) гемолитической анемией

г) тромбоцитопенической пурпурой

20. Для тромбоцитопенической пурпуры у детей характерны

А) асимметрично расположенные петехиально-пятнистые геморрагические элементы

б) симметрично расположенные петехиально-пятнистые геморрагические элементы

в) асимметрично расположенные пятнисто-папулезные элементы

г) симметрично расположенные пятнисто-папулезные элементы

21. Маточные кровотечения у девочек старшего возраста отмечаются при

а) алиментарных анемиях

б) гемофилии

В) тромбоцитопенической пурпуре

г) геморрагическом васкулите

22. Препараты железа рекомендуют запивать

а) молоком

Б) соком

в) чаем

г) минеральной водой

23. Для детей с тромбоцитопенической пурпурой типичны

А) носовые кровотечения

б) желудочно-кишечные кровотечения

в) легочные кровотечения

г) гематурия

24. Системное воспалительное заболевание капилляров, артериол и венул кожи, суставов, брюшной полости и почек с вовлечением в патологический процесс у детей системы крови — это

Фактор спасения

Татьяна Андреевна, как проявляется гемофилия, в чем состоит ее опасность?

Татьяна Андреева: Гемофилия — это наследственный дефицит факторов свертываемости крови. Либо фактора VIII — и тогда это гемофилия А, либо фактора IX — это гемофилия В. Дефицит возникает в связи с мутацией гена в женской Х-хромосоме. Она передается через относительно здоровую мать мальчикам. При этом все дочери мужчины, страдающего гемофилией, являются передатчицами этого гена. Однако эта дочь может родить и здорового сына или передать своей дочери то же носительство. Правда, сейчас мы уже знаем, что примерно у 40 процентов больных возникают и спорадические, то есть случайные, мутации. Более точно это определяет медико-генетическая экспертиза.

Известно, что в редчайших случаях подобного рода патология встречается и у девочек. Как протекает болезнь у них?

Татьяна Андреева: В нашем центре не стоят на учете пациентки с женской гемофилией, когда поражены две Х-хромосомы. Это редчайшие случаи, когда ребенок рождается в союзе женщины-передатчицы дефектного гена и мужчины, больного гемофилией. В мире насчитывается всего несколько таких пациенток. Если болезнь не лечить, они погибают в пубертатном возрасте по понятным причинам.

Однако сейчас у нас на учете стоит девочка, у которой отец страдает тяжелой формой гемофилии. У нее снижен фактор VIII до таких же уровней, как у пациентов с тяжелой формой гемофилии. Мы также наблюдаем пациенток-носительниц гена гемофилии, у которых уровни факторов VIII или IX снижены. Порой мы даже вводим их в регистр, чтобы они в определенных ситуациях (при удалении зуба, например, или при травме, в родах и т.п.) получали необходимый препарат.

Многие считают, что наиболее опасны для больного гемофилией порезы или другие раны, при которых он может истечь кровью. А как на самом деле?

Татьяна Андреева: Нет, все сложнее. Да, имеет место повышенная склонность к кровотечениям. Но как у каждого заболевания, у гемофилии есть разные степени тяжести. Главная проблема — тяжелые кровотечения в суставы — возникает у пациентов, у которых активность фактора свертывания меньше одного процента. В дальнейшем могут возникать воспалительные процессы, затрагивается мышечно-связочный аппарат, кровообращение нарушается, и в суставе происходят глубокие изменения, которые приводят к инвалидности.

Хотелось бы, чтобы инновационные лекарства становились доступны быстрее

Как заболевание дает о себе знать? Сразу с рождения?

Татьяна Андреева: Обычно родители обращают внимание на проявления болезни, когда ребенок 5-7 месяцев начинает вставать в кроватке. Сначала у него возникают кровотечения из слизистых оболочек, потом он начинает ползать, ходить, естественно падает — у малыша возникают обширные гематомы мягких тканей — на ножках, ягодицах и т.д. И если болезнь не распознана, ребенок не получает адекватного лечения, то к пяти годам у таких пациентов два-три крупных сустава уже бывают деформированы.

Какова распространенность гемофилии у нас в стране? Есть ли точная статистика?

Татьяна Андреева: У нас считается, что гемофилией А страдает один человек на десять тысяч мужского населения. В более развитых странах принято считать, что один человек на пять тысяч, потому что тяжелую форму гемофилии невозможно не заметить, а легкие формы порой диагностируются гораздо позже. Одному такому пациенту мы поставили диагноз, когда ему было уже 57 лет. Ему была проведена биопсия аденомы простаты, и кровотечение долго не останавливалось.

Гемофилия В встречается реже — у одного мальчика на тридцать-пятьдесят тысяч родившихся. Количество пациентов в регионах разное.

Существует ли у нас федеральный регистр больных гемофилией?

Татьяна Андреева: У нас есть федеральная база пациентов, в которой есть паспортные данные и получаемые ими препараты. Но это не клинический регистр, который нам требуется. В таком регистре должна отражаться актуальная схема лечения, а также результаты лечения, переносимость препаратов, нежелательные побочные эффекты и т.д. Мы надеемся, что клинический регистр будет постепенно сформирован, потому что это необходимо и врачам, и больным.

На что следует обратить внимание родителей, чтобы не пропустить заболевание?

Татьяна Андреева: Следует насторожиться, если у ребенка возникает множество синяков. Или длительное кровотечение при смене молочных зубов или при удалении зуба, при различных инвазивных манипуляциях. Перед любым хирургическим вмешательством детям и взрослым должен выполняться анализ крови для определения активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ), протромбинового времени и ряда других показателей. Если в этих показателях выявляются отклонения, то такие пациенты обследуются в нашем центре. Мы определяем активность факторов VIII, IX и ряда других факторов свертывания крови. И порой мы выявляем гемофилию.

Куда следует обратиться родителям, если есть эти признаки?

Татьяна Андреева: Прежде всего к своему участковому педиатру. В случае необходимости он направит на консультацию к гематологу. А уже потом, если потребуется, будет проведена и медико-генетическая консультация. Ведь существуют разные заболевания с повышенной кровоточивостью, с нарушениями в гемостазе. Есть и более редкие коагулопатии, встречающиеся еще реже, чем гемофилия, например, дефицит VII фактора. Обследование позволяет выявить все нарушения в системе свертывания крови.

Во всех ли регионах доступно такого рода обследование и консультирование?

Татьяна Андреева: К сожалению, не везде. Но врачи всегда имеют возможность в каких-то непонятных случаях обратиться в федеральные центры и проконсультировать пациента. И для этого не обязательно ехать, можно взять кровь у пациента, переслать в профильное учреждение. Мы проводим анализ крови, проводим заочную консультацию, устанавливаем диагноз и даем рекомендации. Конечно, бывают и сложные случаи, когда пациенту действительно надо приехать. А если известны случаи болезни в семье, то беременные женщины могут пройти пренатальную диагностику, при которой определяется пол плода. Сейчас есть ряд центров, где могут провести процедуру ЭКО, отобрав эмбрион без отклонений, и тогда родится здоровый ребенок.

Если профилактическое лечение проводится как надо, госпитализация не требуется

По программе высокозатратных нозологий все пациенты с гемофилией уже более 10 лет получают бесплатно эффективные лекарства. Как протекает заболевание теперь?

Татьяна Андреева: Если профилактическое лечение проводится, как надо, и больной привержен этой терапии, то, во-первых, тяжелых кровотечений не возникает. Во-вторых, не требуется госпитализация, как было раньше, это домашнее лечение. Но мамы должны очень хорошо знать, как правильно вводить лекарство. Поэтому мы проводим большую работу — проводим школы гемофилии. Детям профилактику начинаем эскалационно — инъекции сначала один раз в неделю. А если возникнет обширное кровотечение или кровоизлияние в сустав, тогда вводим препарат два-три раза в неделю. При кровотечениях или травмах правило номер один — начинать лечение как можно раньше, не позже двух часов с момента кровотечения.

Какие ограничения существуют для пациентов?

Татьяна Андреева: Избегать травм, резких движений, тяжелых физических нагрузок, контактных видов спорта. Но физическая активность тем не менее рекомендуется. Им запрещены аспирин и подобные препараты, внутримышечные инъекции. Есть некоторая проблема с прививками, лучше, когда они вводятся подкожно, причем не в день введения препаратов. Сейчас появилась проблема, связанная с гаджетами, — когда человек постоянно сидит в вынужденной позе с телефоном или планшетом, могут страдать локтевые суставы.

Какие из препаратов, которые существуют для этого заболевания в мире, сегодня доступны российским пациентам?

Татьяна Андреева: Абсолютно все — и плазматические, и рекомбинантные третьего поколения. В этом году в РФ зарегистрировано сразу несколько новейших препаратов, причем они включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

В прошлом году некоторые аукционы по закупкам лекарств для льготных категорий не состоялись. Как это сказалось на обеспечении пациентов?

Татьяна Андреева: Конечно, такого рода задержки нежелательны. В этом году вводится обязательная маркировка препаратов, нас предупредили, что это тоже может задержать поступление лекарств. Мы составляем заявки по международным непатентованным наименованиям (МНН). Если говорить о препаратах, произведенных из плазмы и имеющих одно МНН, то закупаются разные торговые наименования. При необходимости можно один препарат заменить другим, но это нежелательно, поскольку, во-первых, пациенты привыкают к определенной терапии и, во-вторых, у одного и того же пациента эффективность разных препаратов может быть разной.

Доступны ли новые препараты подкожного введения, о которых говорят как о большом достижении современной фармацевтики?

Татьяна Андреева: Да, это совершенно новое слово — они есть для ежедневного введения, а есть и те, которые можно вводить раз в неделю, в две недели и даже раз в месяц. Там маленькая иголка, как для введения инсулина. Но у них есть накопительный эффект. Это совсем новый опыт для нас, а все новое — это новые вызовы, но и новые нежелательные явления. Пока их закупают только регионы. Мы не знаем, будут ли они централизованно закупаться в 2021 году. Но должны быть к этому готовы — и врачи, и пациенты.

Суммируя проблемы больных гемофилией, какие из них, по вашему мнению, требуют быстрейшего решения?

Татьяна Андреева: Я уже отметила, что нежелательна частая смена препаратов. Хотелось бы, чтобы инновационные лекарства становились доступны быстрее. Лабораторное обследование сегодня довольно дорогостоящее, а тарифы на него во многих регионах очень низкие, поэтому оно там не развивается. И еще одна проблема — в регионах нет профильных центров по ведению этих пациентов. Конечно, таких больных немного, но сейчас пойдут новые препараты, за пациентами надо тщательно наблюдать. Это возложено на онкогематологов, у которых на первом месте пациенты с онкологией. Но надо помнить, что и у наших пациентов бывают жизнеугрожающие кровотечения. А если пациент на профилактике и его постоянно наблюдают, значительно улучшается качество его жизни.

Наконец, есть проблема стационаров. Пациенты дома лечатся высокоэффективными, безопасными препаратами. Когда попадают в стационар дети, то, как правило, в специализированные отделения, где всегда есть какой-то запас препаратов. А взрослые больные, у которых продолжительность жизни сейчас практически такая же, как в общей популяции, попадают в другие стационары, где, к сожалению, им не могут быстро закупить нужные препараты. А те, что есть у него дома, применять не разрешают, поскольку неизвестно, как он его хранил, и если возникнет нежелательная реакция, то ответственность ложится на врача. Некоторым пациентам требуется эндопротезирование суставов, и для операции необходимо большое количество препаратов для обеспечения гемостаза, которое ему никто закупать не будет. Пациент начинает копить их, не проводит адекватно текущую терапию, его состояние ухудшается — возникает порочный круг.

Когда 12 лет назад приняли программу высокозатратных нозологий, это был огромный прорыв. По обеспеченности пациентов с гемофилией мы вышли на уровень Западной Европы. Хотелось бы, чтобы он не снижался и наши пациенты были обеспечены эффективным лечением, которое сохраняет им здоровье и все радости жизни.

Гемофилия: статистика, классификация

Гемофилия
— геморрагическое заболевание возникающее вследствие генетически
обусловленной низкой активности факторов VIII (гем А) или IX (гем В)
свёртывания крови.

Статистика гемофилии

• Наследование сцеплено с полом
• Распространённость 1:10000 новорождённых
мальчиков
• 70% — 80% — гемофилия А, 20% — 30% – гемофилия
В
• Приблизительное количество больных в мире
составляет 400.000
• В России зарегистрировано: 4601 пациент с гем А
и 638 – с гем В (сентябрь 2007)

Фактор свёртывания VIII

Синтезируется в эндотелиальных
клетках и синусоидных клетках
печени
В плазме находится в комплексе с
фактором Виллебранда
Депо в эндотелиоцитах

Фактор свёртывания IX

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОФИЛИИ
ТЯЖЕСТЬ
ГЕМОФИЛИИ
Тяжелая
форма
Среднетяжелая форма.
Легкая
форма
АКТИВНОСТЬ
Ф. VIII ИЛИ IX
(%)
<1
1–5
>5 — <50
ВОЗРАСТ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

ПЕРВЫХ
ПРОЯВЛЕНИЙ
До года.
Как правило,
в первые три
года жизни.
?
ХАРАКТЕР
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО
СИНДРОМА
Выраженный кожный гемосиндром,
кровоизлияния в мягкие ткани и
суставы, длительные кровотечения
после травм. Характерны
«спонтанные» кровоизлияния.
Менее выраженный кожный гемосиндром. Кровоизлияния в суставы и
мягкие ткани возникают после более
значительных травм. Возможны
«спонтанные» гемартрозы при развитии хронического синовиита.
Геморрагический синдром всегда
связан со значительными травмами
или возникает после оперативных
вмешательств. «Спонтанные»
кровоизлияния не характерны.

ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕМОФИЛИИ

Отсроченные (вторичные) геморрагические
проявления:
Отсроченные длительные кровотечения из ран
Гематомы мягких тканей, межмышечные гематомы
Гемартрозы
Почечные кровотечения
Кишечные кровотечения
Внутричерепные кровоизлияния
Другие (редкие) проявления
ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПАЦИЕНТОВ С
ГЕМОФИЛИЕЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ
Кэрролом Бирчем, 1937 г. (113 Случаев)
Причина смерти
кол-во
случаев
Операции
25
Раны
23
Носовое кровотечение
Внутреннее кровоизлияние
Кровоизлияние в ЦНС
Наличие крови в моче
Кровоизлияние в легкое
Родовая травма и кровотечение
из пуповины
6
21
7
4
5
7
Примечания
обрезание 15
удаление зуба 6
вакцинация)1
вскрытие гематомы 2
(Тонзиллэктомия 1
порез губы, прикушенный
язык, порез пальца,
содранная кожа и т.д.
Сроки возникновения первых проявлений
у больных тяжелой и среднетяжелой
формами гемофилии А и В.
12%
40%
35%
13%
До 1 мес
от 1 до 6 мес
от 6 до 12 мес
старше 12 мес
Характер геморрагических проявлений в периоде
новорожденности у больных тяжелой и среднетяжелой формами
гемофилии А и В (n=21).
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Кожный гемосиндром
Кровотеч. из мест
инъекц/забора крови
Гематомы мягких
тканей
Внутричерепные
гематомы
Кефалогематомы
Постинъекционные
гематомы
Кровотечение из
пуповинного остатка
Имеющиеся данные позволяют условно
разделить геморрагические проявления у
больных гемофилией в периоде
новорожденности на 2 групы.
A.
Спонтанные:
B.
Внутричерепные гематомы.
Кефалогематомы.
Кровотечения из пуповины.
Кожный гемосиндром
Другие (редко).
Ятрогенные:
Гематомы и кровотечения после венепункции.
Гематомы и кровотечения после забора капиллярной
крови (часто гематомы пяточной области).
Другие (редко).
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ
• Наиболее опасные проявления
в периоде новорожденности.
• Возникают в период от момента рождения
до 1 месяца.
• Диагностика затруднена.
• При отсутствии данных о гемофилии
в семейном анамнезе возможно
неправильное ведение.
• Смертность — около 7%.
• Поздние неврологические осложнения — около 40%.
Опасные ятрогенные геморрагические
проявления – последствия венопункций и
забора капиллярной крови.
Травматичная венопункция
привела к развитию
гематомы руки со
сдавлением и ишемией
органа.
Последствия – ребенок
потерял руку.
Наиболее
значимое
проявление
гемофилии, приводящее пациентов к
инвалидизации – поражение опорно-
двигательного
аппарата
вследствие
кровоизлияний в суставы и мышцы
ВОЗРАСТ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПЕРВЫХ
ГЕМАРТРОЗОВ У ДЕТЕЙ
Суставы:
до 1 года
от 1 до 2
лет
от 2 до 3
лет
старше 3 лет
коленные
0
5
1
1
голеностоп.
1
2
3
1
локтевые
0
0
0
0
другие
1
0
0
0
Всего:
2
7
4
2
РАЗВИТИЕ ПОРАЖЕНИЯ ОПОРНОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.
КРОВОИЗЛИЯНИЕ
ОСТРОЕ , ПОЗЖЕ ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
ГИПЕРТРОФИЯ СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СУСТАВА, РАЗРУШЕНИЕ ХРЯЩА, ОСТЕОПОРОЗ,
ГИПОТРОФИЯ МЫШЦ

17. ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ

ДИАГНОСТИКА
1. Клинические проявления, данные анамнеза
2. Лабораторное обследование:

скрининг: АЧТВ (удлинение), ПВ (норма), ТВ (норма), время
кровотечения (норма)

активность ф.VIII, IX (снижение), тесты активности
Виллебранда (норма), активность ф. XI, XII (норма)
3. Дополнительные тесты:

генетическое обследование

антиген ф.VIII или IX
ф.
ОСНОВЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С
ГЕМОФИЛИЕЙ
1. Основное: адекватная заместительная
терапия препаратами, содержащими
дефицитные факторы
2. Другое:

профилактика травм

исключить приём дезагрегантов и антикоагулянтов
3. Применение
гемостатиков
дополнительных

20. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕМОФИЛИИ А

Концентраты фактора VIII
• Препарат дозируется и рассчитывается в международных единицах
активности (МЕ)
• 1 МЕ перелитая из расчёта на 1 кг веса повышает активность фактора
VIII в крови на 1% — 1,5% – 2%
• Период полувыведения фактора VIII составляет около 12 часов
• Формула для расчёта при тяжёлой и среднетяжёлой форме у детей
младшего возраста:
Доза (МЕ)= масса тела х желаемый уровень фактора в % х 1 (0,75)
• Формула для расчёта при тяжёлой и среднетяжёлой форме у детей
старшего возраста:
Доза (МЕ)= масса тела х желаемый уровень фактора в % х 0, 5

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ ГЕМОФИЛИИ В
Концентраты фактора IX
• Препарат дозируется и рассчитывается рассчитывается в
международных единицах активности (МЕ)
• 1 МЕ перелитая из расчёта на 1 кг веса повышает активность фактора
IX в крови на 1%
• Период полувыведения фактора IX составляет 24 часов
• Формула для расчёта при тяжёлой и среднетяжёлой форме у детей:
Доза (МЕ)= масса тела х желаемый уровень фактора в %

22. Оказание гемостатической помощи

ОКАЗАНИЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
• Максимально раннее начало (в период наличия только
субъективных признаков или сразу после травмы):
• Уменьшение тяжести повреждения и степени кровопотери
• Снижение расхода препарата
• Быстрое введение адекватной гемостатической дозы (50 – 100
МЕ/кг):
• Быстрая остановка кровотечения
• Снижение расхода препарата
• Достаточно длительное поддержание гемостатического уровня
фактора в крови:
• Быстрое обратное развитие
• Профилактика ранних рецидивов
• Более полное восстановить функции

23. Применение непрерывной инфузии концентрата фактора VIII

ПРИМЕНЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОЙ ИНФУЗИИ
КОНЦЕНТРАТА ФАКТОРА VIII
• Введение концентрата ф.VIII со скоростью 4 – 6 МЕ/кг в час
поддерживает в крови пациента активность 100%
• В растворе концентраты ф.VIII сохраняют стабильную
активность до 6 — 8 часов.
• Применяется:
– в ранний послеоперационный период
– при массивных кровоизлияниях, тяжёлых травмах
– В других случаях, когда необходимо поддерживать стабильно высокую
активность ф.VIII в крови
• Позволяет экономить до 25% препарата
• Необходим контроль активности ф.VIII

24. Лечение гемартрозов

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАРТРОЗОВ
• Основная стратегия – длительная адекватная заместительная терапия
КФС -10 МЕ/кг.
• Помимо гемостатической терапии показано:
– проведение пункций суставов с аспирацией содержимого, промыванием и
введением стероидных противовоспалительных препаратов.
– при необходимости местно применяют мешки со льдом, анальгезию
– при выраженном болевом синдроме возможна кратковременная (1 – 2 дня)
иммобилизация (более длительная иммобилизация быстро приводит к мышечной
атрофии и остеопорозу)
– противовоспалительная терапия (гормональные или нестероидные препараты
местно или через рот)
– физиотерапия: УВЧ, фонофорез или электрофорез с гидрокортизоном,
– ЛФК,
– массаж

25. Гематомы мягких тканей

ГЕМАТОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
• В тяжёлых случаях – синдром сдавления.
• Часто – альтерация тканей изливающейся кровью
• При длительном течении имеется риск формирования псевдоопухоли
с разрушением окружающих тканей. Показано:
– в тяжёлых случаях — иммобилизация
– физиотерапия с момента начала заместительной терапии КФС
– при развитии синдрома сдавления возможна хирургическая
декомпрессия
– ЛФК
– массаж
– при длительной персистенции – противовоспалительная терапия
• Пункции гематом противопоказаны!

26. Кровотечения из ран слизистой полости рта

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ РАН СЛИЗИСТОЙ
ПОЛОСТИ РТА
• Имеется риск тяжёлой кровопотери. Показано:
– Заместительная терапия высокими дозами КФС 20-40МЕ/кг
– При возможности – хирургический и механический гемостаз
– Использование ингибиторов фибринолиза (транексамовой и
аминокапроновой кислоты)
– Диета с исключением плотной пищи
– Избегать повторного травмирования
– Тщательный контроль гемоглобина

27. Внутричерепные кровоизлияния

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ
Опасны для жизни
Максимально раннее начало лечения
При наличии показаний – оперативное лечение
Длительная адекватная заместительная терапия

28. Почечные кровотечения

ПОЧЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
• Часто развиваются на фоне аномалий развития
или воспаления.
• Показано
тщательное
нефрологическое
обследование и лечение
• Противопоказано
применение
ингибиторов
фибринолиза
• Дозы фактора – 40МЕ/кг
• Преднизолон перорально в дозе 1 мг/кг в сутки с
последующей быстрой отменой

29. Оперативное лечение, травмы

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ТРАВМЫ
• Проводить на 100% активности -100Ме/кг 2 раза в сутки
• Тщательный хирургический (механический) гемостаз
• В ранний послеоперационный период поддерживать
активность ф. не ниже 50 – 70%, возможно проведение
непрерывной инфузии
• Длительность заместительной терапии не менее 2 недель
после операции.
• Постепенное снижение дозы начинать с 4 – 6 суток после
операции или травмы.
• Через 10 – 14 дней переходить на режим
профилактической заместительной терапии

30. Желудочно-кишечные кровотечения

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
• У детей, почти всегда являются следствием
заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Помимо адекватной гемостатической терапии
необходимо:
• тщательное (эндоскопическое) обследование для выявления
источника кровотечения
• применение ингибиторов фибринолиза внутривенно и через
рот
• лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного
тракта.

31. Тактика гемостаза при тяжелой гемофилии.

Только профилактическое лечение позволяет
сохранить здоровье больным тяжелой формой
гемофилии.

32. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Базовый принцип:


Пациенты с активностью ф. VIII или IX выше 2%
редко страдают от артропатии.
Поддержание активности фактора VIII или IX на
уровне выше 2%.
Варианты


Первичная: начало до 2х лет или после первого
кровоизлияния в сустав. Наиболее эффективна.
Вторичная:
a.
b.
постоянная профилактика, начатая после 2 или более
кровоизлияний в сустав или после 2х лет,
профилактическое введение препарата в течение
длительного времени для остановки рецидивирующих
гемартрозов.

33. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Классическая схема профилактического
лечения гемофилии А:
25 – 40 МЕ/кг 1 раз в 2 дня или 3 раза в
неделю
Классическая схема профилактического
лечения гемофилии В:
25 – 40 МЕ/кг 1 раз в 3 дня или 2 раза в
неделю.

34. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ:
Отсутствие кровоизлияний в суставы
Отсутствие признаков хронического или
острого воспаления суставов
Отсутствие выраженного кожного
геморрагического синдрома
Остаточная активность факторов перед
очередным введением препарата не менее
2%

35. ГОЛЛАНДСКИЙ ОПЫТ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОФИЛИЕЙ (Данные клиники Ван Кревельда 2001 и 2002 годы)

Годы рождения
1970s
1980s
1990s
Число пациентов
112
181
211
Домашнее лечение
21%
67%
90%
Профилактическое лечение
35%
57%
63%
Лечение «по требованию»
55%
31%
28%
Среднегодовое количество
препарата (МЕ/кг)
886
1508
1870
Среднее количество кровотечений в
суставы за год
7.7
5.5
2.8
Другие данные этого центра свидетельствуют о значительном преимуществе начала профилактического лечения до 4х летнего возраста.

36. Проблемы:

ПРОБЛЕМЫ:
Венозный доступ, особенно у детей первого года
жизни.
Высокая стоимость лечения

37. Домашнее лечение

Стратегия ведения пациентов при которой:
гемостатический препарат находится у пациента
препарат вводится самим пациентом или кем-либо
окружения вне лечебного учреждения
препарат
может
вводится
либо
профилактики, либо по необходимости
по
схеме
из
его
первичной

38. Условия проведения домашнего лечения

наличие концентратов факторов свёртывания
требования к венозному доступу
наличие людей, способных проводить в/в инъекции
комплаентность ребёнка и членов его семьи
ведение отчётной документации родителями (информация о дате,
дозе, серии, причинах введения,
эффективности,
геморрагических
проявлениях)
строгий контроль со стороны врача: состояние
пациента,
ведение документации, адекватность
действий семьи пациента

39. Критерии эффективности домашнего лечения

наличие концентратов факторов свёртывания
требования к венозному доступу
наличие людей, способных проводить в/в инъекции
комплаентность ребёнка и членов его семьи
ведение отчётной документации родителями (информация о дате,
дозе, серии, причинах введения,
эффективности,
геморрагических
проявлениях)
строгий контроль со стороны врача
Ингибиторная форма гемофилии возникает
вследствие выработки антител к фактору
свёртывания крови
Ингибиторная форма гемофилии А (5% — 55%)
Ингибиторная форма гемофилии В (<1% — 6%)
Факторы, предрасполагающие к развитию
ингибитора:
Генетические
Возраст начала лечения
Интенсивность лечения?
Используемые препараты

41. Ингибиторная форма гемофилии: клинические особенности

Как правило возникает после первых нескольких
введений (6 – 7, до 20), дальше риск значительно
снижается
• Применение «обычных» доз концентратов факторов
свёртывания VIII (IX) не эффективно
• Постепенно нарастает
гемосиндрома
выраженность
и
тяжесть
• Значительно увеличивается риск развития опасных
кровотечений и кровоизлияний
• Катастрофически ухудшается качество жизни

42. Ингибиторная форма гемофилии лабораторная диагностика

Активность ингибитора измеряется в единицах Бетезда (БЕ)
(1 БЕ блокирует 50% активности фактора VIII в плазме пациента)
По активности ингибитора различают:
Низко реагирующие пациенты – активность ингибитора никогда не
превышала 5 БЕ.
Высоко реагирующие пациенты – активность ингибитора хотя бы раз
поднималась выше 5 БЕ.

43. Ингибиторная форма гемофилии: остановка кровотечений

Высокие дозы концентрата фактора VIII (при
гемофилии А)
«Шунтирующие препараты»
Свинной концентрат фактора VIII

44. Ингибиторная форма гемофилии: остановка кровотечений

Высокие дозы концентратов фактора VIII:
низко реагирующий ингибитор
доза 20 – 40 МЕ/кг + 20 МЕ/ВЕ
доза 70 – 140 МЕ/кг
непрерывная инф. со скоростью 4 – 14 МЕ/кг час

45. Ингибиторная форма гемофилии: остановка кровотечений

«Шунтирующие» препараты
Активированный концентрат факторов
протромбинового
комплекса «ФЕЙБА»
Концентрат активированного рекомбинантного
фактора VII
«НовоСэвен» (Эптаког альфа)
Неактивированные концентраты факторов
протромбинового
комплекса
индивидуальные особенности реакции на препараты

46. Ингибиторная форма гемофилии: остановка кровотечений

«ФЕЙБА» фирма «Бакстер»
Разовая доза: 50 – 100 МЕ/кг
Суточная доза не более 200 МЕ/кг
Интервал введения 12 часов (при использовании
дозы 100 МЕ/кг)
Осложнения: возможны тромбозы
разовой

47. Ингибиторная форма гемофилии: остановка кровотечений

«НовоСэвен» НовоНордиск (Эптаког альфа)
90 – 120 мкг/кг каждые 2 – 4 часа до момента остановки
кровотечения
270 мкг/кг разово
Осложнения: возможны тромбозы

48. Ингибиторная форма гемофилии: элиминация ингибитора

Методики
внутривенный иммуноглобулин в курсовой
(2 или 5 дней)
плазмаферез
гемосорбция
Ретуксимаб ?
дозе 2 г/кг
Эффект временный
Показания:
экстренный гемостаз: операции, тяжёлые кровотечения
перед индукцией иммунной толерантности

49. Протоколы индукции иммунной толерантности

Протоколы
Низкодозные
Характеристики
25 МЕ/кг каждый 2ой день в течение 1 –
12 месяцев. (В основном у низкореагирующих пациентов)
Промежуточные
50 МЕ/кг ежедневно. Иногда в сочетании
со стероидными гормонами.
Продолжительность 1 – 12 месяцев.
Высокодозные
(Боннский прот.)
200 – 300 МЕ/кг ежедневно в 2
введения. Длительность от нескольких
месяцев до 3х лет.
В/в иммуноглобулин, циклофосфамид,
гемосорбция (при титре ингибитора
Протокол Мальмо
более 10 БЕ), ф. VIII до 40 – 100% в
плазме на протяжении 2 — 3 недель.

50. Болезнь Виллебранда

БолезньП.В.
Виллебранда
Свирин

51. Фактор Виллебранда

Высокомолекулярный гликопротеид плазмы.
Представлен полимерами с возрастающей
молекулярной массой от 540 до нескольких
тысяч КДа.
Ген — короткое плечео12 хромосомы.
Постсинтетические
изменения
в
эндоплазматическом ритикулуме и аппарате

Гольджи
В плазме редуцируется АДАМАТС 13
Пулы хранения (сверхтяжёлые мультимеры):
• Тромбоциты
– α гранулы
• Эндотелиоциты
Палада

тельца
Вейбла-

52. Функции фактора Виллебранда

• Опосредование адгезии тромбоцитов к коллагену
субэндотелия в условиях высокой скорости тока крови
• Связывание фактора VIII:
– Зашита от преждевременной протеолитической
инактивации
– Доставка и создание высокой концентрации в
области повреждения
• Активность пропорциональна молекулярной массе
(чем больше размеры мультимера, тем он активнее).

53. Диагностика болезни Виллебранда

• Геморрагический
анамнез
пациента
или
родственников
• Скрининг (время кровотечения, исследование на
PFA 100)
• Определение активности фактора Виллебранда
• Дополнительные тесты для уточнения формы бВ

54. Клинические проявления (по литературным данным)

Обильные носовые кровотечения
Десневые кровотечения
Выраженный кожный гемосиндром
Кровотечения после удаления зубов
Кровотечения после тонзилектомии
Послеродовые кровотечения
Меноррагии
Гемартрозы
Внутричерепные кровоизлияния
После- и интраоперационные кровотечения
5% – 60%
7% — 51%
12% — 24%
1% — 13%
2,4% — 11%
6% — 23%
23% — 44%
редко
редко
часто

55. Диагностические тесты

• Время кровотечения (удлиняется в 50%)
• Активность:




Ристомицин кофакторная активность (vWF:RCo)
Коллаген связывающая активность (vWF:CB)
Фактор VIII связывающая активность (vWF:FVIIIB)
Исследование антигена активного центра
• Антиген (vWF:Ag)
• Агрегация тромбоцитов с ристомицином (ристоцетином
или аггристином) (RIPA)
• Активность ф. VIII (FVIII:C)
• Количество тромбоцитов
• Анализ мультимеров

56. Классификация

• Тип I – частичный количественный дефицит
• Тип II – качественные дефекты (подтипы А,
B, M, N).
• Тип III – полное отсутствие фВ в крови

57. Лечение

• Специфическая терапия:
• Заместительная терапия препаратами ф. VIII с фВ
• Десмопрессин
• Неспецифическая терапия
Дицинон
Аминокапроновая кислота
Местные кровоостанавливающие средства
Механический гемостаз

58. Десмопрессин (DDAVP)

• Показан при типе I
• Внутривенно — 0,3 мкг/кг или
интраназально — 300мкг (по 150
мгк в каждую ноздрю) х 1 раз в
сутки
• Возможно повторное введение
на следующий день
• Развивается тахифилаксия
• Противопоказан у детей до 4х
лет: может приводить к
гипонатриемии
• Желательно проводить анализ
эффективности
у
каждого
пациента

59. Препараты, содержащие фактор Виллебранда

Торговое название
Фирмапроизводитель
Страна
Соотношение
фВ/фVIII
Содержание мультимеров
Vilate
Octapharma
Швейцария
0,9 – 1,0
Физиологическое
Koate DVI
Bayer
США
<0,5 не станд
Нет тяжелых
Immunate
Baxter
Австрия
<0,5 не станд
Нет тяжелых
Emoclot D.I.
Kedrion
Италия
<0,5 не станд
Нет тяжелых
Octanate
Octapharma
Швейцария
<0,5 не станд
Нет тяжелых
Haemoctin SD
Biotest
Германия
<0,5 не станд
Нет тяжелых

60. Расчет дозы концентрата ф. VIII с ф.Виллебранда (рекомендации ГНЦ РАМН)

• X = M х (L-P) х 0,5.
• Где Х — доза фактора свертывания крови для однократного
введения (МЕ); M — масса тела пациента, кг; L — процент
желаемого уровня фактора в плазме пациента; P исходный уровень фактора у пациента до введения
препарата.
• При этом надо учитывать, что 1 МЕ фактора VIII,
введенного на 1 кг массы тела пациента, повышает
содержание фактора VIII в плазме пациента на 2 % .

61. Профилактическое лечение при болезни Виллебранда

• Дозировки не отработаны (можно
ориентироваться на лечебные дозы)
• Показания:
Тип 3