Рефлюкс при беременности

БЕРЕМЕННОСТЬ И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ИЗЖОГА У БЕРЕМЕННЫХ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — невоспалительное и/или воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса желудочного и/или дуоденального содержимого, сопровождающееся развитием характерных симптомов. Ряд авторов рассматривают изжогу беременных как отдельный симптом, появляющийся на фоне беременности и обусловленный ею.

СИНОНИМЫ

Изжога у беременных.
КОД ПО МКБ-10
K21. Гастроэзофагеальный рефлюкс.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По частоте заболевание занимает 2–3 место среди всех болезней органов пищеварения. У женщин данную патологию отмечают в 3–4 раза реже, чем у мужчин. Болезнь развивается впервые во время беременности в 21–80% случаев (чаще у многорожавших). У 5% беременных наблюдают симптоматический вариант болезни.

КЛАССИФИКАЦИЯ

· Существует следующая классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
— Рефлюкс-эзофагит (с повреждением слизистой оболочки пищевода, обнаруживаемым при эндоскопии).
— Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь без эзофагита.
· По длительности течения различают:
— острый эзофагит (остро возникающий и длящийся не более 3 мес);
— подострый эзофагит;
— хронический эзофагит (продолжающийся более 3 мес).

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ГЭРБ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Важными факторами развития данного заболевания считают:
· нарушение моторики пищевода и желудка;
· агрессивность компонентов желудочного содержимого.

Самая частая причина болезни — рефлюкс агрессивного желудочного сока в пищевод вследствие недостаточности кардиального сфинктера, в результате чего происходит асептический ожог пищевода кислотой желудочного сока.

ПАТОГЕНЕЗ

Во время беременности повышается внутрижелудочное давление, что, наряду с другими механизмами заброса желудочного содержимого (недостаточность кардиального сфинктера пищевода, аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), предрасполагает к желудочнопищеводному рефлюксу. У беременных чаще развивается так называемый рефлюкс-эзофагит.

В патогенезе рефлюкс-эзофагита играют роль не только снижение силы сокращения кардиального сфинктера и регургитация кислого содержимого, но и нарушение очищения и опорожнения пищевода от этого содержимого.

Пищевод отделён от желудка нижним пищеводным сфинктером — круговой мышцей, играющей роль «привратника», замыкающего при сокращении отверстие между желудком и пищеводом.

Во время беременности в крови увеличивается концентрация прогестерона, который способствует расслаблению гладкомышечных органов, в том числе нижнего пищеводного сфинктера (т.е. исчезает препятствие для попадания желудочного содержимого в пищевод). Кроме того, с ростом матки повышается внутрибрюшное давление, также способствующее забросу содержимого желудка в пищевод.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Изжога не оказывает неблагоприятного влияния на течение и исход беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГЭРБ У БЕРЕМЕННЫХ

В клинической картине выделяют пищеводные (изжога, отрыжка, срыгивание кислого содержимого, одинофагия, боли в грудной клетке и/или эпигастральной области) и внепищеводные проявления болезни. К клиническим проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относят:

· Изжога — наиболее частый симптом, развивающийся как минимум у 75% больных гастроэзофагеальной релюксной болезни. Данный симптом развивается чаще во II и III триместрах, обычно после употребления жирной, жареной и острой пищи, при физическом напряжении, наклонах, в положении лёжа после еды и продолжается от нескольких минут до часов, возникая несколько раз в день и усиливаясь в горизонтальном положении. Изжога сопровождается чувством тоски, подавленным настроением. На фоне длительной изжоги возможно появление болей за грудиной, отрыжки воздухом.

· Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни условно можно разделить на следующие
группы.
— Боли в грудной клетке.
— Лёгочные симптомы (хронический кашель, приступы удушья).
— Отоларингофарингеальные проявления (охриплость, постоянная дисфония, срывы голоса, боли в горле, избыточное образование слизи в гортани, гиперсаливация и др.).
— Стоматологические признаки (жжение языка, щёк, нарушение вкусовых ощущений, поражение твердых тканей зубов).
— Желудочные проявления (распирание и переполнение желудка, быстрое насыщение, «вздутие живота» после еды, боль).

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Обострение рефлюкс-эзофагита во время беременности наблюдается у 63% больных: у 11% возникает в I триместре (причём обострению способствует осложнение беременности ранним токсикозом), у 34% — во II триместре, у 54% — в III триместре.

ДИАГНОСТИКА ГЭРБ

Для постановки диагноза, как правило, достаточно клинических данных.

АНАМНЕЗ

У большинства беременных в анамнезе отмечают заболевания ЖКТ, хотя в некоторых случаях гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может возникнуть впервые на фоне беременности.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Физикальное исследование имеет небольшое значение в диагностике заболеваний пищевода.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Общий анализ крови.
· Общий анализ мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Положительный «щелочной» тест (быстрое купирование изжоги при приёме всасывающихся антацидов) служит
косвенным признаком рефлюкс-эзофагита.

· Омепразоловый тест используют для диагностики внепищеводных проявлений. Данный тест основан на уменьшении или купировании внепищеводных симптомов, если они связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, при назначении омепразола в дозе 40 мг. Положительный результат теста считают важным признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

· Для уточнения причин изжоги по показаниям у беременных проводят эзофагогастродуоденоскопию и рН-метрию, манометрию, билиметрию.

· Для наилучшей оценки поражения пищевода при рефлюкс-эзофагите показана эндоскопия.
— При катаральном (поверхностном) эзофагите отмечают диффузно отечную слизистую оболочку пищевода, с участками разлитой гиперемии, местами покрытую вязкой слизью. Часто слизистая оболочка легко ранима, имеются подслизистые кровоизлияния.
— При пептическом эзофагите изменения локализуются в дистальном отделе, часто в пределах 3–5 см над кардией.

Слизистая оболочка отёчная, легко ранимая, на ней отмечают эрозии различной формы и размеров, а иногда язвы (эрозивноязвенный эзофагит), окруженные тонким ободком насыщенно гиперемированной слизистой оболочки. Часто обнаруживают заброс желудочного содержимого в пищевод. Однако следует помнить, что отрицательные результаты эзофагоскопии не позволяют полностью исключить диагноз эзофагита, поставленный на основании клинической картины.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходима дифференциальная диагностика с наиболее частыми причинами изжоги: функциональной диспепсией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы рефлюкс-эзофагита во время беременности, как и вне её, неотличимы от клинических проявлений грыж пищеводного отверстия диафрагмы (изжога и срыгивание, усиливающиеся при наклонах туловища и в горизонтальном положении больной). Большинство больных жалуются на жжение в горле и неприятный вкус во рту. Периодически беспокоит боль за грудиной, вызванная эзофагоспазмом. Нередко отмечают признаки дисфагии, которые иногда воспринимают в качестве истерического комка в горле (90% таких «комков в горле» купируются при приёме антисекреторных лекарственных средств).

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс обнаруживают у 80% больных БА, причём у 25% таких пациентов хороший эффект в отношении ее течения удаётся получить при использовании антисекреторных препаратов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Показана консультация терапевта и гастроэнтеролога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 25 нед. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

· Максимальное усиление факторов защиты от желудочнопищеводного рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно-пептического фактора. · Устранение сопутствующей дискинезии.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Ниже приведены рекомендации по изменению образа жизни и питания, которые следует соблюдать.

· Следует избегать положений, способствующих возникновению изжоги: при отсутствии противопоказаний рекомендуют спать с приподнятым головным концом кровати.

· Необходима профилактика запоров, поскольку любое натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги.

· Рекомендовано соблюдать строгую диету, питаться дробно, малыми порциями, без переедания. Исключают из рациона жирные, жареные блюда, шоколад, поскольку эти продукты способствуют дополнительному расслаблению сфинктера пищевода. Не следует использовать черный и красный перец и другие острые приправы при приготовлении еды. Пьют чай и кофе без кофеина. Нельзя принимать газированные напитки, так как они могут усиливать изжогу.

· Необходимо одевать свободную одежду, которая не давит на область желудка.

· В первые 2 ч после еды в желудке вырабатывается соляная кислота, необходимая для переваривания пищи. Именно в это время наиболее высока вероятность появления изжоги. По этой причине не рекомендуют ложиться сразу после приёма пищи. Пешая прогулка после еды способствует ускоренному переходу пищи из желудка в кишечник, а также предупреждению запоров.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ

При терапии рефлюкс-эзофагита во время беременности можно назначать не-всасывающиеся антациды, обволакивающие и вяжущие препараты растительного происхождения (алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат, отвары ольхи соплодий, ромашки цветков, крахмал), прокинетиков, блокаторов H2-гистаминовых рецепторов.

Хороший результат отмечают при применении вяжущих препаратов в комбинации с антацидами. Для купирования сопутствующих дискинезий, нормализации тонуса ЖКТ назначают метоклопрамид внутрь в дозе 10 мг 2–3 раза в сутки в течение 10–14 сут. При использовании антацидов, содержащих магний, возможно послабляющее действие. При назначении натрия гидрокарбоната возникает отрыжка и феномен «отдачи», поэтому его применение противопоказано.

Необходимо избегать длительного приёма в высоких дозах антацидов, содержащих алюминий.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Не проводится.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика направлена на раннюю диагностику и лечение основных заболеваний пищевода. Определённое значение имеет характер питания: следует избегать употребления грубой, плохо прожёвываемой, слишком горячей или холодной пищи. Следует также отказаться от вредных привычек (приём алкоголя, курение).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

Лечение беременных с лёгкой формой рвоты можно проводить амбулаторно. При рвоте средней тяжести и тяжёлой степени лечение осуществляют в стационаре. Важное значение для нормализации функции ЦНС имеет правильно организованный лечебноохранительный режим и устранение отрицательных эмоций. Большое значение в лечении имеет рациональное питание беременных. Пища должна быть разнообразной, легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов; её следует принимать в охлаждённом виде, небольшими порциями каждые 2–3 ч в положении лёжа. Показана минеральная негазированная щелочная вода в небольших объёмах 5–6 раз в день.

При госпитализации больную необходимо поместить в отдельную палату. Принимая во внимание небольшой срок беременности, для исключения отрицательного влияния на плодное яйцо лекарственных препаратов лечение целесообразно начинать с немедикаментозных средств. Для нормализации функционального состояния ЦНС и устранения вегетативной дисфункции возможно использование центральной электроаналгезии, иглоукалывания, психотерапии и гипнотерапии. Применение только этих немедикаментозных методов может быть достаточно для лечения лёгкой формы рвоты беременных. Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты беременных лёгкой и средней степени почти всегда бывает эффективным. Отсутствие в течение трёх суток эффекта от проводимого лечения при чрезмерной рвоте служит показанием к прерыванию беременности.

Лечение проводят строго под наблюдением врача.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Лечение в родах и послеродовом периоде проводят по акушерским показаниям.

Показана консультация терапевта и гастроэнтеролога.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализацию осуществляют по акушерским показаниям.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Критерием эффективности терапии считают исчезновение симптомов болезни.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Роды происходят в срок через естественные родовые пути.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Изжога — не самое приятное ощущение во время беременности, но она не оказывает никакого отрицательного влияния на Ваше здоровье и на развитие Вашего малыша и в большинстве случаев проходит вскоре после родов.

Вопросы

При беременности давление в брюшной полости повышается, поскольку растущая матка сдавливает все органы, в первую очередь, желудок. В силу постоянно повышенного давления в брюшной полости, у беременных часто происходят забросы содержимого пищевода в желудок, что и провоцирует рефлюкс-эзофагит. Именно поэтому рефлюкс-эзофагит представляет собой довольно частое явление у беременных женщин.
Терапия рефлюкс-эзофагита при беременности заключается в соблюдении определенных рекомендаций, касающихся питания и образа жизни. Итак, беременные женщины должны соблюдать диету № 1, которая предполагает исключение пищи, раздражающей слизистую оболочку пищевода. Принимать пищу следует часто по 5 – 6 раз в день, но небольшими порциями. Из рациона необходимо исключить жирные, жареные, острые, соленые, пряные, копченые и маринованные продукты и блюда из них. Также следует минимизировать потребление шоколада, кофе, соков цитрусовых, помидоров, хлеба из муки грубого помола и т.д. Последний прием пищи должен быть за 2 – 3 часа до сна. Кроме того, после еды нельзя ложиться или активно заниматься физическими упражнениями. Женщина должна спать на кровати с приподнятым головным концом и не носить тесной одежды.
В подавляющем большинстве случаев соблюдение вышеперечисленных рекомендаций позволяет справиться с рефлюкс-эзофагитом при беременности. Именно поэтому основным методом терапии рефлюкс-эзофагита у беременных женщин является немедикаментозные приемы минимизации предрасполагающих факторов. Однако в случае необходимости к правильному образу жизни можно добавить антацидные или вяжущие и обволакивающие препараты, которые быстро снимают изжогу, боль за грудиной и дискомфорт в области желудка. При беременности можно принимать невсасывающиеся антациды, такие, как Фосфалюгель, Алмагель и Маалокс, которые быстро купируют изжогу и боль. Антациды можно принимать по необходимости до 6 раз в сутки. Вяжущие и обволакивающие средства уменьшают повреждающее действие желудочного сока на слизистую пищевода. Данные средства можно принимать длительно, вплоть до родоразрешения, поскольку никакого вреда для матери и плода они не несут. Наиболее эффективными вяжущими и обволакивающими средствами являются отвары ромашки, зверобоя или раствор крахмала.
Ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Рабенпразол, Ланзопразол), Н2-гистаминоблокаторы (Ранитидин, Фамотидин) и прокинетки (Домперидон, Метоклопрамид, Церукал, Мотилиум) при беременности принимать нельзя.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при беременности

Изжога – это ощущение дискомфорта или жжения за грудиной, распространяющегося кверху от эпигастральной области, иногда отдающего в область шеи. Среди взрослого населения Европы и США изжога – основной симптом ГЭРБ – встречается у 20–40% . Изжога появляется периодически, чаще всего через час после еды, при физической нагрузке, при наклоне тела или в горизонтальном положении. Иногда чтобы купировать изжогу, достаточно выпить воды. В ряде случаев помогает прием антацидов. Приступы изжоги могут повторяться достаточно часто и нарушать нормальный образ жизни. Изжога, появляющаяся более трех раз в неделю, существенно ухудшает качество жизни. Существует определенная зависимость между частотой возникновения изжоги, продолжительностью пищеводного клиренса и наличием или отсутствием повреждения слизистой оболочки пищевода. Однако у некоторых пациентов, страдающих выраженным эзофагитом, могут отсутствовать жалобы на изжогу .
Попытка дать четкое определение понятию «гастро­эзофагеальная рефлюксная болезнь» представ­ляет значительные трудности в связи с тем, что: у практически здоровых людей наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод; достаточно продолжительное воздействие кислым содержимым желудка на дистальный отдел пищевода может не сопровождаться клиническими симптомами и морфологическими признаками эзофагита; нередко при выраженных симптомах ГЭРБ отсутствуют воспалительные изменения в пищеводе.
Симптомы ГЭРБ были известны еще со времен Авиценны (980–1037 гг.). Длительное время данный симптомокомплекс имел эндоскопическое определение в виде термина «рефлюкс–эзофагит», который не предполагал нозологической самостоятельности. Впервые термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» был предложен Rossetti еще в 1966 году. Однако официально как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ получила признание только в октябре 1997 года на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале (Бельгия), а в 1999 году под соответствующей дефиницией была внесена в одну из рубрик Международной классификации болезней 10 пересмотра, согласно которой ГЭРБ относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и без эзофагита (К21.1). Следует отметить, что для классификации ГЭРБ принципиальное значение имеет степень выраженности рефлюкс–эзофагита.
Также предложено выделять эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную ГЭРБ. Последнее определение распространяется на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствуют повреждения слизистой пищевода. Таким образом, ГЭРБ – не синоним рефлюкс–эзофагита. Это более широкое понятие, включающее в себя как формы с повреждением слизистой оболочки пищевода, так и случаи (более 70%) с типичными симптомами ГЭРБ, при которых при эндоскопическом исследовании видимые изменения слизистой оболочки пищевода отсутствуют.
ГЭРБ – многофакторное заболевание. Принято выделять ряд предрасполагающих к его развитию факторов: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, хиатальная грыжа, некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, b–адреноблокаторы и др.), факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища и др.).
Непосредственной причиной рефлюкс–эзофагита является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, лизолецитин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода.
Выделяют следующие причины, приводящие к развитию ГЭРБ: недостаточность запирательного механизма кардии желудка; рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод; снижение пищеводного клиренса; уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода.
Таким образом, большинство клиницистов и научных исследователей термином ГЭРБ обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия) .
Истинная распространенность ГЭРБ мало изучена. Это связано с большой вариабельностью клинических проявлений: от эпизодически возникающих изжог, при которых больные редко обращаются к врачу, до ярких признаков осложненного рефлюкс–эзофагита, требующего стационарного лечения.
Как уже отмечалось, среди взрослого населения Европы и США изжога, кардинальный симптом ГЭРБ, встречается у 20–40% популяции, однако только 2% лечатся по поводу рефлюкс–эзофагита. Последний выявляется у 6–12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование.
Особое место необходимо выделить данному синдрому в акушерской практике . У большинства женщин он возникает впервые в гестационный период. Изжога столь часто беспокоит беременных, что как сами пациентки, так и многие врачи акушеры–гинекологи считают ее нормальным проявлением беременности, не требующим особого внимания. Многие ученые предлагают выделять «изжогу беременных», как отдельный симптом, свойственный беременности, появляющийся на ее фоне и ею же обусловленный. Часто изжога начинается во время беременности и заканчивается вскоре после родоразрешения. Однако необходимо помнить, что нередко изжога является следствием обострения имевшейся ранее ГЭРБ .
Влияние беременности на ЖКТ сводится к уменьшению перистальтики кишечника вследствие снижения чувствительности хеморецепторов кишечника к серотонину, гистамину, уменьшению тонуса гладкой мускулатуры кишечника на фоне действия гормонов гестации. Кроме того, имеет место увеличение внутрибрюшного давления и дискоординация активности толстой и прямой кишки на фоне давления растущей матки, увеличение провоспалительного потенциала мезенхимальных тканей и обострение ранее существовавших воспалительных заболеваний ЖКТ (гастрит, панкреатит, холецистит, аноректальная патология, дисбиоз кишечника и др.), дисфункция кишечника и прямой кишки вследствие замедления кровотока в воротной и нижней полой венах и полнокровия геморроидальных вен .
Желудочно–кишечный тракт участвует в регуляции водно–электролитного обмена и детоксикации, концентрации магния, железа, натрия и кальция. При сокращении водного рациона, отсутствии в рационе осмотически–активных веществ и растительной клетчатки параметры стула и дефекации изменяются. Гормоны гестации в большинстве случаев нарушают микробное равновесие биоценозов всех слизистых оболочек беременной женщины. В глотке и кишечнике развивается тенденция к избыточному бактериальному росту, развитию кислой и бродильной диспепсии .
Кроме того, увеличение вязкости желчи приводит к быстрой декомпенсации гидролиза жиров в случае пищевой перегрузки и развитию кишечной диспепсии. У беременной изменяется барьерно–иммунологическая функция ЖКТ. Уменьшается секреция соляной кислоты и увеличивается выделение муцина в желудке. Нару­шается равновесие биоценозов полости рта, тонкой и толстой кишки. Увеличивается проницаемость эпителия тонкой и толстой кишки, в связи с чем возрастает риск перемещения токсинов и патогенов в жидкие среды организма. Происходит дестабилизация иммунологического статуса желудка и кишечника .
Таким образом, дисбиоз желудочно–кишечного тракта у беременной нарушает пищеварение и приводит к стойким жалобам и нарушению стула. Разви­ва­ются метаболические нарушения, нарушается иммунологическая компетентность организма, что увеличивает частоту инфекционных заболеваний беременной. Среди других причин расстройств пищеварения у беременной наиболее значимыми являются сопутствующие соматические заболевания и проводимая фармакотерапия различных заболеваний, таких как бронхиальная астма, урогенитальная патология, заболевания щитовидной железы, варикозная болезнь, патология беременности, требующая постельного режима и спазмолитической терапии, а также, возможно, неполноценное и несбалансированное питание, курение и др. .
Основные клинические синдромы при нарушении функции желудочно–кишечного тракта у беременных: тошнота и рвота в I триместре беременности, синдром кислой желудочной диспепсии, гастро–эзофагеальный рефлюкс, холестаз беременных, обострение хронического холецистита, синдром кишечной диспепсии, синдром дисбиоза слизистых оболочек (избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, вагинальный дисбиоз, дисбактериоз полости рта и глотки), запор.
Гастроэзофагеальный рефлюкс при беременности представляет серьезную проблему. В течение всей беременности изжогу и дисфагию испытывают 30–50% женщин, а в некоторых группах населения ее частота приближается к 80%. Причем 50% женщин испытывают изжогу в течение I триместра беременности, 25% – II триместра и 10% – в III триместре. Раз­личий в частоте изжоги среди первородящих и повторнородящих женщин не выявлено .
В последние годы отмечен существенный прогресс в диагностике и лечении ГЭРБ. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н2–рецепторов, ингибиторы протонной помпы, прокинетики) существенно увеличило возможности лечения даже тяжелых форм ГЭРБ .
Целью лечебных мероприятий при ГЭРБ должно быть максимальное усиление факторов защиты от ре­флюкса и ослабление агрессивного кислотно–пепти­ческого фактора. Эти мероприятия должны начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни и соблюдения диеты . Прежде всего женщине следует избегать тех положений, которые способствуют возникновению изжоги. При отсутствии противопоказаний – сон с приподнятым головным концом кровати (под углом 15°). Крайне нежелательно длительное пребывание в наклонном положении, вынужденное положение в постели с опущенным изголовьем, выполнение гимнастических упражнений, связанных с напряжением брюшного пресса, ношение тугих поясов, корсетов. Необходимо избегать запоров, если таковые развиваются, так как любое натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги. После приема пищи не следует ложиться, лучше посидеть или даже постоять, это способствует более быстрой эвакуации желудочного содержимого .
Необходим более частый прием пищи (5–7 раз в день), малыми порциями, избегать переедания. В пищу желательно включать продукты, обладающие щелочной реакцией («пищевые антациды»): молоко, сливки, сметану, творог, паровые омлеты, отварное мясо, рыбу, птицу, сливочное и растительное масло, белый хлеб. Блюда и гарниры из овощей следует употреблять в отварном или протертом виде. Яблоки лучше запекать. Не рекомендуются жирные жареные блюда из мяса, птицы, рыбы, копчения, острые соусы и приправы, кислые фруктовые соки и компоты, овощи, содержащие грубую клетчатку (белокочанная капуста, редис, редька, репчатый лук, чеснок), грибы, черный хлеб, шоколад, газированные и шипучие напитки, горячий чай, черный кофе .
При незначительной изжоге этих мероприятий вполне может оказаться достаточно. В случаях выраженной изжоги, появлении других симптомов ГЭРБ необходимо обсудить с пациенткой все положительные и возможные отрицательные стороны медикаментозной терапии.
Традиционно в гастроэнтерологии при лечении ГЭРБ широко используются три основные группы препаратов: ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2–рецепторов гистамина и антациды, которые обеспечивают эффективный контроль над кислотообразованием. Первые две группы лекарственных средств воздействуют на различные отделы париетальной клетки, подавляя выработку соляной кислоты. Антациды действуют на уже выделившуюся в просвет желудка кислоту, нейтрализуя ее, адсорбируют пепсин и желчные кислоты, а также многие из них обладают цитозащитным действием. Клинически действие антацидных препаратов проявляется купированием изжоги, исчезновением диспепсических жалоб, таких как боль и дискомфорт.
К сожалению, препараты, используемые для терапии ГЭРБ, не тестировались с применением рандомизированных контролируемых исследований у беременных (по этическим соображениям). Большинство рекомендаций по их применению основывается на описаниях случаев терапии и когортных исследованиях, проводившихся фармацевтическими компаниями, или рекомендациях Food and Drug Administration (США) .
FDA разделила по безопасности все лекарства, применяемые в период беременности, на пять категорий: A, B, C, D и X, основываясь на их системной доступности и всасываемости, а также сообщениях о врожденных уродствах у человека и животных. При этом блокаторы Н2–рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) и ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол) были отнесены к категории В («лекарства, которые принимались ограниченным числом беременных и женщин детородного возраста без каких–либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. При этом в исследованиях на животных не выявлено повышения частоты повреждений плода или такие результаты получены, но доказательств зависимости полученных результатов с применением препарата не выявлено»). Поэтому единственной безопасной у беременных группой препаратов являются антациды.
Антациды относятся к одной из самых часто используемых групп лекарственных средств у беременных. Их принимают для лечения изжоги и других проявлений рефлюкса около 30–50% женщин в гестационный период. Многообразные свойства антацидов и широкий спектр показаний к их применению привели к созданию большого числа данных лекарственных средств. Антациды не однородны по своим свойствам и механизму действия на организм.
Антацидные лекарственные средства принято подразделять на всасывающиеся (системные, растворимые) и невсасывающиеся (несистемные, нерастворимые). К всасывающимся антацидам относится натрия гидрокарбонат. Он часто применяется в повседневной жизни для избавления от изжоги, но не подходит для длительного систематического приема. Во–первых, несмотря на способность питьевой соды быстро купировать изжогу, действие ее кратковременно, а поскольку при взаимодействии с желудочным соком образуется углекислота, обладающая выраженным сокогонным действием, происходит повторное выделение новых порций соляной кислоты и изжога вскоре возобновляется с новой силой. Во–вторых, натрий, содержащийся в соде, всасываясь в кишечнике, может привести к появлению отеков, что крайне нежелательно у беременных женщин.
К невсасывающимся антацидам, обладающим высокой эффективностью и слабой выраженностью побочных эффектов, относятся алюминий– и магнийсодержащие препараты, которые допустимо назначать беременным, не опасаясь подвергнуть мать и плод особому риску. Проводившиеся исследования на животных доказали отсутствие у них тератогенного воздействия, хотя от 15 до 30% магния и еще меньшее количество солей алюминия могут всасываться после реакции с соляной кислотой. Невсасывающиеся антациды реализуют свое действие посредством двух основных механизмов: они нейтрализуют и адсорбируют продуцируемую желудком соляную кислоту. Немаловажен и тот факт, что лечение антацидными препаратами кислотоассоциированных заболеваний у беременных (ГЭРБ, язвенная болезнь) представляет собой наиболее экономичную с точки зрения стоимости терапию. Баланс стоимость/польза в данном случае явно положительный.
Некоторые производители не рекомендуют применять у беременных препараты, содержащие фосфат алюминия, о чем сообщается в инструкциях. Кроме того, замечено, что сульфат магния может привести к задержке родов и слабости родовой деятельности, развитию судорог.
Разнообразие антацидов создает определенные трудности при выборе оптимального антацидного препарата в клинической практике. Поэтому на современном этапе разработаны следующие требования к антацидным препаратам (так называемый «идеальный» антацид): быстрое и продолжительное действие; способность адсорбировать компоненты желчи, пепсин, изолецитин; буферность действия (рН 3,0–5,0); оптимальное соотношение ионов Al и Mg; отсутствие феномена «отмены»; отсутствие газообразования; минимальная энтеральная абсорбция ионов алюминия и магния; малое количество и низкая частота побочных эффектов; хорошие органолептические свойства.
В полной мере указанным требованиям соответствует относительно новый для российского фармацевтического рынка (в Европе опыт применения более 25 лет) альгинатсодержащий препарат Гевискон (и его более концентрированная форма – Гевискон Форте), который с одной стороны, не влияет на механизмы выработки соляной кислоты в желудке (не изменяет его нормальную физиологию), а с другой – согласно многочисленным литературным свидетельствам обладает существенными временными рамками для поддержания внутрипищеводного рН>4, что является неотъемлемым условием достижения клинико–эндо­ско­пи­че­ской ремиссии рефлюкс–эзофагита. Основные фармакологические и клинические эффекты Гевискона Форте связаны с наличием альгиновой кислоты, которая представлена в препарате в виде альгината натрия (1000 мг/10 мл). Клинические возможности альгинатов в гастроэнтерологии многогранны. При взаимодействии препарата с хлористоводородной кислотой желудочного сока образуется плотный гелевый барьер–плот, который предохраняет слизистую пищевода от дальнейшего воздействия соляной кислоты и пепсина, что проявляется в значительном ослаблении диспепсических и болевых ощущений. Одновременно обеспечивает протекцию рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Именно в формировании механического барьера–плота, который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод, заключается основной механизм действия препарата. Антирефлюксные свойства Гевискона Форте можно назвать в некотором роде универсальными не только по степени значимости и временному интервалу, но и по качественным характеристикам. Создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, Гевискон Форте способен значительно и длительно (более 4,5 ч) уменьшать количество как патологических гастроэзофагеальных рефлюксов, так и дуоденогастроэзофагеальных, создавая тем самым условия физиологического «покоя» для слизистой оболочки пищевода. Важно подчеркнуть отсутствие системного действия Гевискона Форте, механизм которого имеет физическую природу (в отличие даже от невсасывающихся антацидов, способных влиять как на повышение уровней алюминия в плазме и в моче при приеме алюминийсодержащих препаратов, так и на консистенцию стула). Гевискон Форте назначают в дозе 10 мл 3 раза в сутки (через 40 минут после приема пищи) и на ночь в течение 2–3 недель, затем по необходимости при возникновении симптомов ГЭРБ.
Таким образом, в заключение необходимо отметить, что прием альгинатного препарата Гевискон Форте дает возможность акушерам–ги­неко­логам справляться с таким частым осложнением при беременности, как ГЭРБ. Быстрое, эффективное и безопасное купирование симптомов диспепсии и ГЭРБ (изжога, кислая отрыжка, дисфагия) благоприятно влияет на самочувствие будущей мамы и течение гестационного процесса.
Литература
1. Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. М.: КРОН–ПРЕСС, 1990; с. 41–61.
2. Бурков С.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у женщин в период беременности. Гинекология. 2001; Т.6, №5: С.12–15.
3. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика. Фарматека. 2003; № 7 (70): С.20–25.
4. Клиническая фармакология. Под ред. Кьюмерле Х.П., Брендел К.М. М.: Медицина, 1987.
5. Ушкалова Е.А. Лечение гастроэзофагеального рефлюкса у беременных женщин. Гинекология. 2001; Т.3, №3: С.89–90.
6. Dean BB, Crawley JA, Schmitt CM, Wong J, Ofman JJ. The burden of illness of gastro–oesophageal reflux disease: impact on work productivity. Aliment Pharmacol Ther 2003 May 15;17:1309–17.
7. Lacroix I, Damase–Michel C, Lapeyre–Mestre M, Montastruc JL. Prescription of drugs during pregnancy in France. Lancet 2000; 356 (18): 1735–6.
8. Lewis JH, Weingold AB. The committe on FDA–related matters for the American College og Gastroenterology. The use of gastrointestinal drugs during pregnancy and lactation. Am J Gastrienterol 1985; 80 (11): 912–23.
9. Richter JE. Gastroesophageal reflux disease during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:235–61.
10. Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J, et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2001;96:656–65.
11. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastro–oesophageal reflux disease and motility disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003;17:163–79.
12. Stanghellini V. Management of gastroesophageal reflux disease. Drugs Today (Barc) 2003; 39 (suppl. A):15–20.

Гастроэзофагеальный рефлюкс при беременности: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Гастроэзофагеальный рефлюкс представляет собой кислотозависимую патологию пищевода, обусловленную повреждением слизистой при забросе содержимого желудка, которое возникает или обостряется под влиянием гестационных факторов.

Причины

Гастроэзофагеальный рефлюкс кислотного желудочного содержимого возникает на фоне ослабления кардиального сфинктера, нарушения моторики пищевода и желудка, повышения желудочной секреции и снижения защитных свойств слизистой пищевода. Помимо этого, развитию ГЭРБ сппососбтвуют врожденные и приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы со смещением в заднее средостение абдоминального отдела пищевода, части или всего желудка, курение, погрешности в питании и ожирение.

Важную роль в развитии патологии играет употребление нитратов, антидепрессантов, прогестинов, антихолинергических средств, блокаторов кальциевых каналов и других медикаментозных препаратов, провоцирующих развитие транзиторной релаксации пищеводного сфинктера. Одним из триггеров данной патологии принято считать беременность. Высокая частота появления ГЭРБ на этапе гестации может возникать по самым разным причинам.

Повышение уровня прогестерона вызывает расслабление нижнего пищеводного сфинктера с дальнейшим восстановлением тонуса в послеродовом периоде. В результате уменьшения тонуса гладкомышечных волокон и снижения чувствительности интестинальных рецепторов к гистамину и серотонину физиологическая гиперпрогестеронемия замедляет моторику пищеварительного тракта и ухудшает опорожнение желудка, что провоцирует развитие рефлюкса.

Повышение внутрибрюшного давления, обусловленное нарушением взаиморасположения внутренних органов брюшной полости вследствие увеличения размеров плода и матки. При смещении желудка к диафрагме возникает формирование эвакуаторного застоя и его содержимого, что увеличивает риск развития диафрагмальной грыжи. Фактор повышения внутрибрюшного давления наиболее значим при вынашивании многоплодной беременности и крупного плода.

Симптомы

Примерно в 75% пациенток, страдающих гастроэзофагеальным рефлюксом, жалуются на изжогу, которая усиливается по мере приближения родов. Дискомфорт и жжение за грудиной могут возникать после употребления острой, жирной, жареной пищи, переедания, физических нагрузок в лежачем положении и при наклоне. Приступы изжоги могут повторяться несколько раз в день, при этом их продолжительность может варьироваться от минут до нескольких часов. У беременных, страдающих данной патологией, может отмечаться появление отрыжки кислым или горьким, ощущения комка в горле, загрудинных болей при глотании с иррадиацией в прекардиальную область, шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство.

Иногда во второй половине гестации у пациентки может возникать тошнота и рвота, а в тяжелых случаях затрудняется проглатывание сначала твердой, а позже и жидкой пищи.

Постановка диагноза при беременности происходит на основании типичной клинической симптоматики с ежедневным возникновением изжоги. Инструментальные методы, которые применяются при диагностике заболевания, на этапе гестации используются ограниченно из-за возможной провокации преждевременных родов и усугубления других осложнений. С диагностической целью женщине может быть назначен щелочной тест, эндоскопия пищевода, внутрипищеводная рН-метрия, манометрия. При необходимости могут быть назначены гастрокардиомониторинги, импедансометрим желудочнокишечного тракта и билиметрия. Рентгенологические исследования пищевода при беременности не проводятся.

Лечение

Лечение направлено на устранение клинической симптоматики, восстановление слизистой пищевода, профилактику осложнений и рецидивов. Примерно в 25% случаев состояние может быть улучшено немедикаментозными методами. Для этих целей женщине рекомендуют отказаться от курения, проводят коррекцию диеты и рекомендуют принимать пищу дробными дозами. Из рациона исключаются цитрусовые, шоколад, кофеинсодержащие напитки, специи, мята, алкоголь.

При неэффективности немедикаментозных методов проводят назначение невсасывающихся антацидов и альгината. В результате нейтрализации соляной кислоты происходит снижение переваривающих способностей пепсина, адсорбция лизолецитина, желчных кислот, улучшение эвакуации содержимого желудка, снижается повреждающий эффект рефлюктата.

При низкой эффективности или отсутствии эффекта проводят назначение блокаторов H2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы и прокинетиков.

Профилактика

Профилактика гастроэзофагеального рефлюкса предполагает нормализацию диеты и образа жизни, а также отказ от вредных привычек, достаточный отдых и сон, контроль прибавки веса при склонности к ожирению, исключение продуктов, раздражающих эзофагеальную слизистую или стимулирующих гиперсекрецию желудка.

Рефлюкс+эзофагит на 21 неделе = кашель

Девочки чем лечились при таких диагнозах?
У меня во время второй беременности эзофагит обострился и добавился рефлюкс. Кашель был 2 месяца, докашлялась до ИЦН и пессария. В роддоме нашелся терапевт, который сразу при помощи Омеза купировал этот специфичечкий кашель за сутки. А подкашливание прошло через неделю после родов.
А теперь, в третью беременность кашель перешел все границы.
Ренни фигня, убирает только изжогу, но не кашель…. Омез в максимальной дозировке (1 капсула утром+ 1 капсула вечером) не берет, фосфалюгель работает, но спровацировал у меня эммм…. сории за подробность…..сильнейший запор, а у меня шейка и так 34 мм.
Терапевт «беременный » советует продолжить Омез, плюс еще Церукал до еды, кисели между едой, отвар ядрицы овсянной 3-4 раза в сутки, есть через три часа маленькими порциями, после еды час не садиться и даже не сидеть, не наклоняться, а приседать. На ночь абрикосовое масло по задней стенке носа капать.
В общем-то все понятно, менять образ жизни, и такой режим я бы выдержала. Но укладываю спать свою младшую сидя в кровати )(опираясь на подушку) или лежа рядом с собой, по-другому не получается. Сама она без моей руки, обнимающей ее не засыпает…. Укладывание дневное сложное…. По несколько раз приходим в спальню на кровать, и пытаемся заснуть начиная с 14-ти часов, а по факту засыпать может как в 14 , так и в 16.30 (от времени просыпания утром не зависит).
Может вообще ее не укладывать ? такой режим возможен, но дочка может иногда неожиданно заснуть в 18.00 , при чем очень глубоким сном
1 час постоять после еды, а потом укладывать, сидя рядом с ней?
Девочки, какими еще средствами еще спасались? Что помогало?
Может что с режимом посоветуете, у кого дети-погодки есть? Вопросов куча, посоветоваться не с кем