Эпителиоидная саркома мягких тканей

Эпителиоидная саркома составляет менее 1% от всех сарком мягких тканей. Она растет медленно, а при морфологическом исследовании напоминает доброкачественную опухоль, из-за чего врачи часто ставят ошибочный диагноз, предполагая гранулему, меланому или эпителиоидные сосудистые новообразования.

Эпителиоидная саркома – это редкий вид злокачественных опухолей мягких тканей, гистогенез которого точно не известен. Однако гистоморфология и иммунофенотип онкоопухоли указывают на ее мезенхимальное происхождение с многонаправленной дифференцировкой, включая эпителиальный, гистиоцитарный, фибробластический, эндотелиальный и др. компоненты.

Особенности эпителиоидной саркомы:

  1. Представляет собой образование в форме долек или узла, серовато-желтоватого цвета. Их размер составляет, в среднем, 2 см, но встречаются и большие разрастания.
  2. Микроскопически данная саркома состоит из веретено-полигональных эпителиоидных клеток, внутри которых определяются участки некроза. Встречаются также варианты из крупных карциномоподобных клеток. Иногда в опухоли присутствуют оссификации и кальциноз. Клетки, в основном, – одноядерные, с легкой атипией, но при рецидивах или метастазах они могут становиться более плеоморфными. Также в клетках присутствуют фигуры митоза.
  3. Для нее характерен инвазивный рост вдоль сухожилий. Опухоль располагается подкожно, но может прорастать вглубь мягких тканей и кость. Также не редки случаи изъязвления в коже.

Чаще эпителиоидную саркому диагностируют у мужчин. Пик заболеваемости приходится на 20-40 лет, иногда болеют дети и старики. Локализуется она преимущественно в конечностях (области кисти рук, предплечье, бедре, колене). На практике встречались поражения таза, промежности, средостения. Может развиваться сразу в нескольких местах.

Содержание

Классификация эпителиоидной саркомы

Выделено 2 основных вида эпителиоидной саркомы мягких тканей:

  • Классический, к которому относятся дистально расположенные опухоли. На его долю приходится около 90% случаев. Классическая эпителиоидная саркома представлена несколькими вариантами, название которых отображает их гистологическое строение: гранулемоподобная (схожа с гранулемой), ангиоматоидная (схожа с ангиомой), фибромоподобная (схожа с фибромой), гистиоцитоподобная (схожа с гистиоцитомой).
  • Проксимальный. Это новообразования, расположенные на предплечье, тазу, промежности, в области гениталий и средостении. Гистологически они отличаются от классических форм более крупными клетками, наличие рабдоидного компонента и цитологической атипии. Проксимальные формы эпителиоидной саркомы располагаются глубже, они более агрессивные и трудные в лечении, по этой причине при них чаще случаются рецидивы, и быстрее образовываются метастазы.

Стадии эпителиоидной саркомы можно посмотреть в классификации сарком мягких тканей.

От чего возникает эпителиоидная саркома?

В настоящее время не известно точной причины развития эпителиоидной сакромы, так как на ее возникновение не влияют питание, окружающая среда или образ жизни. Онкология является результатом генетических мутаций. В частности, при эпителиоидной саркоме встречается специфическое генетическое отклонение: инактивация гена супрессора SMARCBI / INI1, расположенного на хромосоме 22.

Нередко возникновению опухоли предшествовала травма, но обосновать какую-либо причинно-следственную связь нельзя.

Как проявляется эпителиоидная саркома?

Клинически опухоль представляет собой безболезненное, медленно растущее, плотное образование в глубоких мягких тканях, подкожном слое, редко – в коже. Часто небольшое уплотнение принимают за мозоль или бородавку. По этой причине, а также из-за скудности симптомов диагноз устанавливают лишь через 12-18 месяцев после возникновения.

Поскольку эпителиоидная саркома растет медленно, то организм не распознает патологию и не реагирует на нее. Это и позволяет ей развиваться безболезненно и незаметно. Лишь у 20% пациентов отмечается болевой синдром, что может быть связано с глубинным расположением опухоли и затрагиванием нервных магистралей.

На поздних стадиях симптомами эпителиоидной саркомы могут стать поверхностные изъязвления, кровоизлияния, бляшки, отмирание ткани. Со временем опухоль способна достигать больших размеров (20 см).

Под влиянием новообразования могут развиться контрактуры, симптом сжатия нервов и мышечная слабость. Если саркома находится в ноге, то будет заметно изменение походки, хромота, а если процесс локализуется в руке – двигательные расстройства рук.

При распространении процесса на лимфатические узлы можно увидеть их увеличение.

Диагностика заболевания

Для обнаружения онкологии рентгенологических снимков будет мало, так как эпителиоидная саркома на них практически не проявляется. Изредка можно увидеть очаги кальцификации или окостенения.

Для диагностики эпителиоидной саркомы потребуется использовать более точные методики, такие как КТ и МРТ. С их помощью определяют реальный размер патологического узла, степень его распространенности в мягких тканях и различных структурах (костях, коже, сосудах). Кроме сканирования места локализации первичной опухоли проверяют наличие метастазов. Для этого в первую очередь делают КТ органов грудной клетки. При подозрении на метастазы в костях могут провести сцинтиграфию скелета. Лимфатические узлы обследуют с помощью УЗИ.

Обязательным этапом при постановлении диагноза является биопсия тканей опухоли, с последующим гистологическим и цитологическим исследованием. Это необходимо для уточнения вида саркомы, так как по МРТ определить его невозможно.

Если были выявлены метастазы в лимфоузлах или других органах, то необходимо взять из них биопсию, чтобы убедиться, что это действительно порождение эпителиоидной саркомы, а не новая опухоль.

Морфологическая схожесть с гранулемой и меланомой создает определенные трудности в диагностике. Неправильно поставленный диагноз приводит к потере драгоценного времени. Чтобы этого не происходило нужно проводить контрольные исследования с применением иммуногистохимических тестирований.

По результатам исследований у 80% больных наблюдается потеря гена INI1. Отличительной особенностью эпителиоидной саркомы является положительная реакция на виментин, панкератин AE1 / AE3 и эпителиальный мембранный антиген. S100 обычно отрицательный (что отличает ее от злокачественной опухоли периферических нервных оболочек). Отсутствуют также эндотелиальные маркеры, присутствующие при эпителиоидной ангиосаркоме, и CK5/6, характерный для плоскоклеточной карциномы. То есть с помощью иммуногистохимического теста можно провести дифференциальную диагностику эпителиоидной саркомы.

Лечение эпителиоидной саркомы

План лечения эпителиоидной саркомы составляется на основании результатов МРТ, КТ и биопсии. Учитывается стадия болезни и общее состояние пациента.

Эпителиоидная саркома устойчива к лучевой и химиотерапии, поэтому предпочтительным вариантом лечения является хирургическое удаление с широкой резекцией.

Радикальная операция при эпителиоидной саркоме позволяет добиться самых высоких отдаленных показателей выживаемости, но она не всегда является доступной.

Причиной неполной резекции может стать:

  • большой размер опухоли;
  • локализация, неудобная для проведения операции;
  • глубинное расположение.

В таких случаях операция проводится для того, чтобы уменьшить размер новообразования и облегчить состояние пациента. В запущенных случаях врачи советуют делать ампутацию, так как есть большая вероятность рецидива эпителиоидной саркомы. Дополнительно используют такие методики, как химиотерапия и лучевая терапия, хотя они не влияют на прогноз.

Из химиопрепаратов наибольшую эффективность показала комбинация Доксорубицина и Ифосфамида. Назначают их при мультифокальных или опухолях больших размеров (>5 см), а также при наличии метастазов. Доказательств того, что химиотерапия при эпителиоидной саркоме увеличивает выживаемость, нет, так как крупные исследования по данному вопросу не проводились.

Лучевая терапия обычно применяются до операции для уменьшения размера новообразования. Она может помочь избежать ампутации, однако облучения вызывают дополнительные проблемы, поскольку ткани после воздействия радиации восстанавливаются дольше.

До нашего времени не существует доказанного эффективного метода лечения эпителиоидной саркомы, но возможно в будущем он будет изобретен.

Метастазирование и рецидив

Эпителиоидная саркома имеет тенденцию к образованию рецидивов и метастазов после лечения. В отличие от других опухолей мягких тканей, она распространяется не только по кровотоку, а еще и по лимфатическим узлам. По статистике метастазируют 50% опухолей.

Метастазы при эпителиоидной саркоме находят в:

  • легких (51%);
  • лимфатических узлах (34%);
  • костях (22%). Расширенная резекция или ампутация конечности, в сочетании с высокодозной химиотерапией позволяет достичь наименьших показателей рецидивирования.

Чтобы вовремя обнаружить рецидив необходимо проходить обследования у врача раз в 3-6 месяцев. Лучше всего показывает состояние опухоли магнитно-резонансная томография.

Прогноз при эпителиоидной саркоме

При условии радикального лечения больные 1 и 2 стадии могут прожить в среднем 7 лет. 5-летняя выживаемость составляет 50-70%, а 10-летняя – 40-50%.

Для пациентов с эпителиоидной саркомой 4 стадии с отдаленными метастазами медиана выживаемости ровняется 8 месяцам.

К неблагоприятным условиям относятся: неполное удаление новообразования, прорастание в сосуды, некроз тканей, пожилой возраст, наличие метастазов. Также для прогноза важными факторами являются размер опухоли, ее расположение, митотический индекс, мультифокальность.

Благоприятные прогностические факторы – это: молодой возраст, размер опухоли до 5 см и женский пол, так как показатели выживаемости для женщин в 2 раза лучше, чем для мужчин!

Эпителиоидная саркома – это редкая опухоль мягких тканей, развивающаяся из мезенхимальной ткани и обладающая свойствами, характерными для эпителиоидных клеток. Обычно она возникает в дистальных конечностях (пальцах или кистях рук, предплечьях, ступнях) пациентов в возрасте 18-23 лет и представляет собой небольшую мягкую массу или группу шишек. В научной литературе описана и проксимальная разновидность эпителиоидной саркомы, которая часто обнаруживается в верхних конечностях. Хотя в большинстве случаев эпителиоидная саркома поражает молодых людей, ни одна возрастная группа не застрахована от данного заболевания.

Заболевание имеет тенденцию к местным рецидивам и последующему возникновению метастазов в ближайших лимфатических узлах, легких, костях, головном мозге и других участках тела, включая волосистую часть кожи головы. В целом, эпителиоидная саркома очень часто рецидивирует после лечения и заново развивается приблизительно на том же участке, где находилась первичная опухоль.

Эти явления, как и поздняя стадия опухоли, прогрессирование и степень злокачественности, приводят в итоге к неблагоприятному прогнозу. Общий показатель выживаемости на протяжении 5 лет после постановки диагноза «эпителиоидная саркома» варьируется от 25 до 78%.

Как проводится диагностика эпителиоидной саркомы в Израиле?

Президент общества онкологов и радиотерапевтов Израиля

Профессор Офер Миримский, онколог, специалист по лечению сарком:

При диагностике эпителиоидной саркомы очень важен квалифицированный гистологический анализ. В плане гистологии эпителиоидная саркома формирует узелки с некрозом в центре, окруженные нормальными полигональными клетками с эозинофильной цитоплазмой и веретенообразной периферией.

Эпителиоидные саркомы обычно дают положительные результаты на виментин, цитокератины, мембранный антиген эпителиальных клеток и антиген CD34. В то же время они выдают отрицательные результаты на протеин S100, десмин и ген FLI-1.

В Ассоциации Врачей Израиля состоит 24 ведущих онколога страны, оставьте заявку ниже и мы свяжем Вас с врачом, который «специализируется» на лечении эпителиоидной саркомы. Русскоговорящий переводчик предоставляется бесплатно. Консультация врача

Как лечат эпителиоидную саркому в Израиле

Основным методом лечения этого вида опухолей является хирургическая операция. Эпителиоидная саркома характеризуется распространением в лимфатические узлы (в 22-48% случаев) и развитием метастазов (в 21-63% случаев). Поэтому важно провести иссечение опухоли с обеспечением гистологически чистого края.

Сколько стоит лечение эпителиоидной саркомы в Израиле?

Ниже мы приведем цены в долларах на некоторые наиболее распространенные виды диагностики и лечения эпителиоидной саркомы.

Вид диагностики или лечения Стоимость
МРТ $713
Биопсия опухоли $423
Компьютерная томография пораженной области $415
Радиотерапия опухоли (1 поле) $191

В каком случае лечение будет эффективным?

Залог успешного лечения – правильный выбор врача. В нашей Ассоциации вы сможете получить бесплатную консультацию по этому вопросу. Чтобы связаться с нами, заполните данную форму – и мы ответим вам в течение двух часов.

Видео


Еще фото
Автор (ы): Н.А. Игнатенко, к.в.н., член ESVD и ESVE, Киев, Украина
Журнал: №3 — 2016
Кожа является органом, чаще всего уязвимым для новообразований у собак. И наиболее встречающимися являются круглоклеточные (по морфологии клеток) опухоли. К ним относятся: гистиоцитома, лимфома, трансмиссивная венерическая саркома, мастоцитома (наиболее частая), плазмацитома и меланома. О мастоцитоме можно прочесть в моей статье (№1’2015, VetPharma, http://vetpharma.org).

О первых трех поговорим подробнее. Эти новообразования легко отдают клетки при тонкоигольной аспирации, поэтому их можно назвать самыми часто выявляемыми новообразованиями кожи.

Простым, доступным и распространенным методом диагностики является цитологическое исследование. Однако его одного не всегда может быть достаточно для дифференцировки, а также определения стадии заболевания, назначения адекватной терапии и определения прогноза. В некоторых случаях требуются гистологические и иммуногистохимические методы диагностики.

Гистиоцитарные новообразования
Наиболее часто мы привыкли сталкиваться с гистиоцитомами у молодых животных – круглыми быстро растущими изъязвляющимися новообразованиями, часто похожими на «клубничку» из-за поверхности без шерсти розового цвета. Другие гистиоцитарные заболевания у собак встречаются значительно реже, но о них также важно помнить. Термин «гистиоцитома» был введен R.M. Mulligan в 1948 г. для обозначения доброкачественных опухолей кожи собак соединительнотканного происхождения.

Гистиоцит происходит из СД34+ стволовой клетки, которая дифференцируется впоследствии в макрофаги и дендритные клетки (к последним относятся клетки Лангерганса и интерстициальные дендритные клетки).

Клетки Лангерганса располагаются в дыхательной, половой системах, желудочно-кишечном тракте и коже. На коже клетки Лангерганса располагаются в эпидермисе, дендритные клетки – в дерме.

Частота встречаемости гистиоцитом колеблется, по данным различных авторов, от 10 до 30% среди всех опухолей кожи у собак. Чаще наблюдается в молодом возрасте – примерно в 50% случаев заболевание описано у собак моложе 2 лет.

Быстрорастущая, куполообразной формы, не инкапсулирована, в среднем 1–2, иногда до 4 см в диаметре, рано изъязвляется. Не причиняет животному беспокойства.
При цитологическом исследовании отмечается мономорфная инфильтрация изолированными округлыми клетками, в 2–3 раза превышающими размер малого лимфоцита.
Ядра клеток гистиоцитомы круглые и овальные, содержат одно ядрышко и более. Цитоплазма слабо ацидофильная, вакуолизирована, край нечеткий, сливающийся с фоном препарата. Нередко выявляется зернистость. Относительно часто встречаются митозы (2,4–8,7 митотических фигур на 1000 клеток). Иногда в цитологических препаратах обнаруживаются нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки. Особенно выражена лимфоидная инфильтрация гистиоцитомы в стадии разрешения (что в некоторых случаях может затруднять цитологический диагноз). Иммуногистохимическое исследование опухоли показывает сильно положительное окрашивание с Е-кадгерином. По мере усиления лимфоидной инфильтрации гистиоцитомы интенсивность окрашивания Е-кадгерином снижается.
Лечение и прогноз
Наиболее часто наблюдается спонтанная регрессия опухоли после достижения ею максимального размера от 3 недель до 2 месяцев. В случае, если опухоль не исчезает, показано хирургическое иссечение. Рецидивы при хирургическом иссечении редки. Прогноз благоприятный.

Механизм возникновения регрессии гистиоцитом не известен, предполагают ключевую роль цитотоксических Т-лимфоцитов (СД8+), которые в больших количествах находят в инфильтрате опухолей на стадии разрешения как в цитологических, так и в гистологических препаратах. Нецелесообразно инфильтрировать опухоль стероидами, поскольку они угнетают функцию цитотоксических Т-лимфоцитов, замедляя процесс регрессии. Кожный гистиоцитоз из клеток Лангерганса характеризуется множественными новообразованиями кожи, клетки которых морфологически происходят из клеток Лангерганса. Редко множественные новообразования могут поражать слизистую кайму (размером от маленького узелка до больших новообразований в состоянии изъязвления). По некоторым данным, к этому предрасположены шарпеи. Болеют животные среднего возраста. Как и в случае гистиоцитомы, кожный гистиоцитоз способен к самостоятельной регрессии. Но, согласно литературным данным, животных часто приходится усыплять из-за потери контроля над течением заболевания. Описано лечение иммуносупрессивными препаратами, в частности, циклоспорином, цитостатиками – ломустином, а также ингибиторами тирозинкиназы. Однако единой эффективной схемы лечения нет.

Кожный гистиоцитоз из дендритных клеток считается заболеванием воспалительной природы: активированные дендритные клетки инфильтрируют стенки кровеносных сосудов дермы, приводя к лимфогистиоцитарному васкулиту. Инфильтраты сливаются между собой, образуя опухолеподобные массы. Клинически могут наблюдаться множественные кожные изъязвленные новообразования до 4 см в области шеи и головы. Описано поражение региональных лимфатических узлов. Патология очень редкая. Породной предрасположенности нет. При кожном гистиоцитозе из дендритных клеток наблюдается обширная лимфоидная инфильтрация Т-лимфоцитами, но регрессии не происходит.

Терапия
Описано применение системных иммуносупрессантов: циклоспорина, азатиоприна, хлорамбуцила, преднизолона, кетоконазола в сочетании с ненасыщенными жирными омега-кислотами, антибиотиками, антигистаминными препаратами.
Системный гистиоцитоз встречается еще реже кожного гистиоцитоза, поражает кожу, слизистые оболочки носа, конъюнктиву, могут вовлекаться лимфатические узлы. К нему предрасположены бернские зенненхунды, крупные и гигантские породы собак: ротвейлеры, ирландские волкодавы, бассеты. Клиническая картина похожа на кожный гистиоцитоз, но сопровождается системными нарушениями: апатией, анорексией, потерей веса, конъюнктивитами, анемией, редко – гиперкальциемией. Описано поражение легких, почек, селезенки, костного мозга. Встречается преимущественно у молодых собак (от 2 до 8 лет). Прогноз осторожный, заболевание носит рецидивирующий характер, что приводит к эвтаназии.

Гистиоцитарная саркома
Заболевание впервые описано в конце 1970-х гг. Может встречаться на коже, в подкожной жировой клетчатке, лимфатических узлах, легких, костном мозге, суставах. Может быть единичным и множественным. Единичные поражения встречаются в селезенке, суставах и на коже.

Суставная форма гистиоцитарной саркомы является самой частой опухолью суставов! Клиническая картина: множественные новообразования в пери- и интраартикулярной области, которые сливаются между собой. Очень агрессивное ведение с уровнем метастазирования – 91% и средней продолжительностью жизни 5,3 месяца. Предрасположены: бернские зенненхунды (с особо злокачественным течением и ранним инвазированием легких). Заболевание часто встречается у ротвейлеров, может наблюдаться у собак других пород. Предрасположены собаки среднего и пожилого возраста, но встречаются отдельные сообщения о гистиоцитарной саркоме у собак младше 3 лет. Описано первичное поражение головного мозга у 5% собак с гистиоцитарной саркомой. Для диагностики и стадирования важны: цитологические и гистологические исследования новообразования. При наличии цитопении – биопсия костного мозга. Медицинские морфологи (как цитологи, так и гистологи) очень часто путают с синовиальной саркомой. У людей более частая проблема – синовиальная саркома, у собак – гистиоцитарная. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики требуется иммуногистохимическое исследование.

Лечение
На сегодняшний день есть единичные упоминания об эффективности лучевой терапии. Описана ремиссия у 29% собак с периартикулярной саркомой, получавших ломустин в режиме монохимиотерапии.

Лечение и прогноз гистиоцитарной саркомы: осторожный. Средняя выживаемость – 108 дней. Протокол комбинирования ломустина с доксорубицином вызывал положительный ответ у 58% пациентов. Общая выживаемость – 185 суток.
Кожная форма лимфомы
Кожная форма лимфомы – группа заболеваний, характеризующихся пролиферацией кожи злокачественно измененных лимфоцитов. Различают эпителиотропную и неэпителиотропную формы лимфомы. Эпителиотропная форма лимфомы характеризуется инфильтрацией раково-измененных Т-лимфоцитов эпидермиса и придатков кожи. Эта редкая патология кожи составляет менее 1% от всех лимфом. Характерна для собак среднего и пожилого возраста. Породной предрасположенности не наблюдается, но в литературе есть упоминания о большей породной предрасположенности у спаниелей и боксеров.

Диагностика заболевания начинается с характерной клинической картины, но в случае кожной формы лимфомы, как видно из табл. 2, клинические проявления могут быть разнообразны, и в списке дифференциальных диагнозов будут многочисленные аутоиммунные заболевания (волчанка, пузырчатка, мультиформная эритема и др.), аллергические дерматиты, хронические пиодермии и ранее упомянутые круглоклеточные новообразования. Предварительный диагноз ставится на основании цитологического заключения. Цитологически наблюдается мономорфная инфильтрация зрелыми лимфоцитами, зачастую – без признаков атипии, что требует гистологического исследования, а в некоторых случаях – иммуногистохимического для подтверждения диагноза.

Лечение и прогноз
В случае единичных узлов и эпителиотропной формы лимфомы показано их хирургическое удаление. Описаны случаи длительной клинической ремиссии у собак с единичными узловыми поражениями после лучевой терапии или их хирургического удаления. Эпителиотропные формы лимфомы относятся к вяло текущим медленно прогрессирующим лимфомам. Однако они и дальше хуже отвечают на химиотерапию, чем мультицентрическая и некоторые другие формы. Описано использование СОР, АСОР, Висконсин-Мэдисон протоколов, но их эффективность значительно ниже, чем в случае системных лимфом, достичь полной ремиссии, как правило, не удается. Для лечения кожной формы лимфомы применяют также ненасыщенные омега-3 жирные кислоты, ретиноиды. Вариантом первого выбора остается использование ломустина 60-90 мг/м2 1 раз в 3 недели пожизненно при условии обязательного мониторинга гематологических показателей.

Прогноз осторожный, ближе к неблагоприятному, вследствие существенного ухудшения качества жизни животных с множественными поражениями эпителитропной формой лимфомы, не поддающимися терапии.

Трансмиссивная венерическая саркома
Это новообразование локализуется преимущественно в наружных половых органах у собак, поэтому находка этого поражения на коже может вызывать затруднения в диагностике. Клиническая картина может быть не характерна.

О трансмиссивной венерической саркоме известно чуть более ста лет, но генетические исследования последних лет показывают, что возраст этого новообразования может быть более 4000 лет. В отличие от двух опухолей, которые образуются спонтанно, новообразование передается имплантационно: кроме полового пути, могут быть укусы, попадание клеток опухоли на травмированные участки слизистых оболочек (носа в том числе, рис. 6–7) и кожи (рис. 8–9). Цитология: опухолевые клетки могут располагаться группами или по отдельности, округлы, диаметр от 14 до 30 мкм. Содержат округлые ядра с выраженным хроматином, иногда несколько ядрышек, с многочисленными фигурами митозов. Цитоплазма светлая, в некоторых случаях наблюдаются также лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки.

Диагностика трансмиссивной венерической саркомы заключается в цитологическом исследовании. Следует помнить о том, что медицинские морфологи, не знакомые с этой патологией, не встречающейся у людей, могут ошибочно диагностировать другие круглоклеточные новообразования, включающие: лимфому, мастоцитому и гистиоцитому, плазмацитозу, беспигментную меланому. Поэтому важно ознакомить морфолога с подобной патологией.

Лечение
Эффективен режим монохимиотерапии винкристином в дозировке 0,5-0,7 мг/м2 (максимум до 1 мг/м2) с недельным интервалом. Требуется от двух до 7 введений. Описано комбинирование винкристина с циклофосфаном (в дозировке 200 мг/м2). Но некоторые авторы упоминают неэффективность циклофосфана в режиме монотерапии и сомневаются в целесообразности его дополнения к более эффективному винкристину. У животных, плохо переносящих винкристин, используют винбластин в дозировке 2 мг/м2. Хирургическое лечение показано в случае ограниченного единичного поражения, а также в редких случаях неполной эффективности химиотерапии.

Прогноз – благоприятный.

Резюме
Цитологическая диагностика круглоклеточных новообразований кожи является ведущим методом диагностики ввиду простоты и доступности метода, а также легкости получения материала. Однако следует помнить, что в случае гистиоцитарных новообразований отличить доброкачественные новообразования от злокачественных цитологически не представляется возможным.

Лимфоидная инфильтрация кожи может наблюдаться не только при лимфоме, но и вызывать сложность в постановке диагноза гистиоцитомы на стадии разрешения, а также может встречаться при экстрагенитальной форме трансмиссивной венерической саркомы. Цитологически клетки венерической саркомы, локализованной в наружных половых органах, не отличаются от клеток венерической саркомы, поражающей кожу или слизистую оболочку носа. Для дифференциальной диагностики лимфомы во многих случаях требуется гистологическое исследование, а в некоторых случаях – иммуногистохимическое. Правильная диагностика является залогом успешной терапии, которая различна при различных круглоклеточных новообразованиях: спонтанной регрессии – в случае гистиоцитомы, осторожного прогноза – в случае гистиоцитарной саркомы; эффективного излечения – посредством монохимиотерапии винкристином в случае трансмиссивной венерической саркомы, и невозможности достичь полной ремиссии – в случае кожной формы лимфомы.


Назад в раздел

Злокачественное новообразование соединительной и мягких тканей неуточненной локализации

Рубрика МКБ-10: C49.9

МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / C00-C97 Злокачественные новообразования / C45-C49 Злокачественные новообразования мезотелиальной и мягких тканей / C49 Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей

Определение и общие сведения

Саркомы мягких тканей

Саркомы мягких тканей — группа злокачественных опухолей, происходящих из примитивной мезенхимальной ткани, дающую впоследствии начало образованию соединительной ткани, сухожилий, мышц, связок и пр.

Заболеваемость саркомами мягких тканей составляет 9 на 1 млн детского населения в год. В 80% случаев эти опухоли обнаруживают у детей до 5 лет.

К мягким тканям относят поперечно-полосатую и гладкую мускулатуру, жировую ткань, сосуды, оболочки нервов, фасции, связки, сухожилия. Источник роста определяет гистологическую структуру опухоли и её название.

Рабдомиосаркома

Рабдомиосаркома — злокачественная опухоль, происходящая из скелетной (поперечно-полосатой) мышцы.

Эпидемиология

На долю рабдомиосаркомы приходится около половины всех случаев мягкотканых сарком у детей. Она составляет 10% всей онкологической патологии детского возраста. В заболеваемости этой опухолью выделяют два возрастных пика — в 1-7 и 15-20 лет. Первый совпадает с периодом манифестации врождённых злокачественных новообразований детского возраста — нейробластомы и нефробластомы, второй — с типичным возрастом диагностики злокачественных опухолей костей.

Этиология и патогенез

Рабдомиосаркома и наследственные синдромы

Примерно в трети случаев рабдомиосаркома сочетается с различными пороками развития: мочеполового тракта (8%), ЦНС (8%), пищеварительной системы (5%), сердечно-сосудистой системы (4%). В 4% случаев выявляют добавочную селезёнку, в 1% — гемигипертрофию. Рабдомиосаркому можно встретить при синдромах, предусматривающих предрасположенность к развитию злокачественных новообразований — Беквита-Видеманна, Ли-Фраумени (определяет высокую частоту развития злокачественных опухолей у членов семьи; связан с мутацией гена р53), Реклингхаузена, Рубинстайна-Тейби (сочетание карликовости и олигофрении с гипертелоризмом, асимметрией лица, клювовидным носом, аномальным прикусом, гиперметропией, астигматизмом, характерным укорочением и утолщением больших пальцев кистей и стоп, а также часто и с другими аномалиями скелета и внутренних органов).

Клинические проявления

Рабдомиосаркома может локализоваться в любой области тела, в том числе в местах отсутствия скелетной мускулатуры (например, мочевой пузырь, желчевыводящие пути). Для этой опухоли характерно лимфогенное и гематогенное (в лёгкие, кости, костный мозг) метастазирование.

Локализации рабдомиосаркомы в области головы и шеи и в мочеполовом тракте чаще выявляют у детей в возрасте до 10 лет, в то время как для подростков характерны опухоли конечностей, туловища и паратестикулярные рабдомиосаркомы.

Злокачественное новообразование соединительной и мягких тканей неуточненной локализации: Диагностика

Осмотр и физикальное обследование

Клиническая картина рабдомиосаркомы и других сарком мягких тканей в наибольшей степени зависит от их локализации.

• При расположении опухоли в конечностях характерно наличие пальпируемого опухолевого образования, вызывающего дефигурацию конечности и нарушающего её функции. Образование обычно довольно плотное, его пальпация не вызывает заметной болезненности.

• При локализации опухоли в забрюшинном пространстве возникают боли в животе, его увеличение и асимметрия, симптомы сдавления кишечника и мочевыводящих путей.

• В случае локализации опухоли в области туловища, головы, шеи новообразование можно выявить при физикальном осмотре: дефигурация поражённой части тела, ограничение движений в этой области. При этом опухоли шеи способны сочетаться с огрубением голоса и дисфагией, опухоли носоглотки — с локальной болью, носовыми кровотечениями, дисфагией, опухоли параназальных синусов — с локальными болью и отёком, синуситами, односторонними выделениями и кровотечениями из носовых ходов, опухоли среднего уха — с хроническим отитом с гнойными и геморрагическими выделениями, наличием полипоидных масс в наружном слуховом ходе, периферическим параличом лицевого нерва, опухоли орбиты — с птозом, косоглазием, снижением остроты зрения.

• Опухоли параменингеальных локализаций сопровождаются параличом лицевых нервов, менингеальными знаками, дыхательной недостаточностью вследствие инвазии опухоли в ствол мозга.

• Опухоли малого таза сопровождаются обструкцией кишечника и мочеполового тракта. При опухолях мочевого тракта отмечают нарушение пассажа мочи, вплоть до её острой задержки; над лоном можно пропальпировать плотное образование. При опухолях мочевого пузыря и простаты в части случаев возникает макрогематурия. Для опухолей влагалища и матки характерны влагалищные кровотечения, наличие во влагалище гроздевидных опухолевых масс. При опухолях придатка яичка отмечают его увеличение и болезненность.

Лабораторные и инструментальные исследования

В основе диагностики сарком мягких тканей лежит морфологическая верификация диагноза. Однако до её проведения необходима оценка первичного очага опухоли и локализаций возможных метастазов. При диагностике первичного опухолевого очага в диагностический план включают исследования, применимые при данной локализации опухоли: рентгенографию, УЗИ, РКТ и МРТ, экскреторную урографию, цистографию и т.д. Диагностику возможных метастазов выполняют по стандартному плану, исходя из характерных для сарком мягких тканей локализаций метастазов. Выполняют рентгенографию и РКТ грудной клетки, радиоизотопное исследование скелета, исследование миелограммы, УЗИ регионарных лимфатических узлов.

Перечень диагностических мероприятий при злокачественных опухолях мягких тканей, применяемых в зависимости от планируемой стратегии лечения, приведён

Злокачественное новообразование соединительной и мягких тканей неуточненной локализации: Лечение

Лечение сарком мягких тканей комплексное. Оно включает химиотерапию, радикальную операцию и лучевую терапию. Современные программы химиотерапии предусматривают использование таких цитостатиков, как алкилирующие агенты (ифосфамид, циклофосфамид), винкаалкалоиды (винкристин), антрациклиновые антибиотики (доксорубицин), актиномицин-Д, ингибиторы топоизомеразы (этопозид), препараты платины (карбоплатин).

Хирургическое лечение сарком мягких тканей следует проводить, руководствуясь общим принципом хирургической радикальности. При изначально нерезектабельных опухолях первым этапом следует проводить биопсию. Это позволяет впоследствии избежать повторного местного роста опухоли из её макро- или микроскопических остатков, что особенно актуально при локализациях в голове, шее, орбите. В части случаев даже после эффективной полихимиотерапии опухоли могут оставаться нерезектабельными (опухоли носоглотки, параменингеальные локализации). В этом случае хирургическое лечение не показано, местный контроль осуществляют средствами консервативной химиолучевой терапии.

При локализации опухоли в мягких тканях конечностей возможны значительный объём поражения и вовлечение сосудисто-нервного пучка в опухоль.

В подобных случаях, несмотря на отсутствие признаков распространения злокачественного процесса на костные структуры, единственно радикальной оказывается органоуносящая операция. Операции с сохранением конечности проводят либо после сокращения размеров опухоли в результате химиотерапии, либо инициально при небольших опухолях, имеющих при УЗИ и РКТ\МРТ чёткие границы.

В случае изолированного поражения рабдомиосаркомой дна мочевого пузыря (другие отделы от опухоли свободны) при хорошем ответе на химиотерапию возможна резекция стенки мочевого пузыря. В большинстве случаев мочевой пузырь бывает поражён либо тотально, либо опухоль локализуется в области мочепузырного треугольника, поэтому возникает необходимость экстирпации мочевого пузыря с последующей хирургической реконструкцией путей оттока мочи. Оптимальной тактикой одномоментного хирургического лечения в онкопедиатрической практике следует считать уретеросигмостомию, в противоположность как уретерокутанеостомии, так и одномоментному формированию сложных артифициальных мочевых резервуаров из различных отделов кишечной трубки. На фоне химиотерапии в первом случае велик риск восходящей уроинфекции с развитием двустороннего пиелонефрита, а во втором — несостоятельности сформированного резервуара вследствие сниженной на фоне действия цитостатических агентов регенерационной способности тканей. Как альтернатива возможна тактика с первоначальной уретерокутанеостомией и последующим (через несколько месяцев после окончания химиолучевого лечения) этапом формирования артифициального мочевого резервуара.

Паратестикулярные опухоли удаляют вместе с яичком и семенным канатиком из пахового доступа (орхофуникулэктомия). При рабдомиосаркоме матки показана её экстирпация, при опухоли влагалища — удаление влагалища. При опухолях, поражающих оба эти органа, матку и влагалище удаляют единым блоком с опухолью.

Лёгочные метастазы при их резектабельности подлежат хирургическому удалению. Костные метастазы в связи с их фатальностью для прогноза удалять не следует.

Лучевую терапию при рабдомиосаркоме проводят в соответствии с критериями, определёнными конкретной программой лечения. Доза облучения зависит от локализации опухоли или метастазов.

Высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга назначают пациентам с рабдомиосаркомами из группы высокого риска: при IV стадии опухоли.

Прогноз

Рабдомиосаркома связана с относительно благоприятным прогнозом: при I стадии выживают до 80% больных, при II — до 65%, при III — до 40%. IV стадия сопряжена, как правило, с фатальным прогнозом. Прогноз лучше при эмбриональном типе опухоли (до 70%) по сравнению с альвеолярным и другими типами (50-60%). Прогноз ухудшается с увеличением размера опухоли на момент диагностики (обычно учитывают: больше или меньше 5 см размер опухоли в наибольшем измерении). В зависимости от расположения рабдомиосаркомы выделяют благоприятные и неблагоприятные локализации. Прогноз при неблагоприятных локализациях хуже, чем при благоприятных; тем не менее он не фатален. К благоприятным локализациям относят орбиту, паратестикулярную область, поверхностные области головы и шеи, вульву, влагалище, матку. Неблагоприятные локализации включают туловище, конечности, мочевой пузырь, простату, грудную и брюшную полости, глубоко расположенные области головы и шеи. Лучшие исходы наблюдают у детей до 7 лет по сравнению с более старшими. Это связывают как с уменьшением частоты эмбрионального типа рабдомиосаркомы, так и с увеличением частоты распространённых форм опухоли с возрастом пациентов. Прогноз при местном рецидиве после программного лечения, в том числе после радикальной операции, как правило, фатален.

Профилактика

Липосаркома

Липосаркома — мезенхимальная злокачественная опухоль из жировой ткани, представленная многочисленными вариантами и разновидностями.

Практически липосаркома может развиваться в любой части тела, где есть жировая ткань, но обычно опухоль наблюдается на нижних конечностях (бедро), в области плечевого сустава, ягодичной области, излюбленной локализацией считается также забрюшинное пространство. Заболеваемость липосаркомой повышена в старших возрастных группах. По частоте встречаемости среди злокачественных опухолей мягких тканей липосаркома занимает 2-е место. Следует отметить, что липомы, локализующиеся в подкожной жировой клетчатке, как правило, не озлокачествляются. Липосаркома формируется в межмышечных, межфасциальных или периартикулярных тканях, в виде как бы отграниченных узлов разной величины, может достигать огромных размеров (до 3-5 кг).

Основной симптом — пальпируемая опухоль. При дифференцированных формах новообразование мягкоэластической консистенции, безболезненное; при недифференцированных — более плотное. Границы опухоли пальпаторно четко не выявляются, так как она локализуется в субфасциальных и межмышечных пространствах. Липосаркома не прорастает кожу или кости. При дифференцированных формах опухоль увеличивается медленно, иногда достигая значительных размеров, и только тогда обнаруживается больным. Низкодифференцированные липосаркомы растут быстро и могут достигать больших размеров, метастазируют гематогенным путем, обычно в легкие, а также в печень, сердце, головной мозг и даже в селезенку. Изредка возникают метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Лечение хирургическое — иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. К таким калечащим операциям, как ампутация и экзартикуляция конечности, следует прибегать при отсутствии эффекта от предоперационного лечения и местнораспространенных процессах.

Фибросаркома

Опухоль развивается из фибробластов. Для фибросаркомы характерно наличие расположенных пучками веретенообразных клеток и того или иного количества коллагена. При гистологическом исследовании возникают трудности в дифференциальной диагностике с рабдомиосаркомой, синовиальной и лейомиосаркомами, а также с агрессивным фиброматозом. Две формы фибросаркомы — у детей до 1 года и старше 1 года (обычно у подростков старше 15 лет) — имеют важные различия. В первой группе опухоли локализуются в конечностях и туловище, во второй — в конечностях. У детей до 1 года, при локализованной опухоли, достаточно применения одного только хирургического метода. При этом даже в случаях последующих местных рецидивов и/или отдалённых метастазов отмечают лучшие исходы, чем у больных старше 1 года. В этой последней категории по гистологической структуре фибросаркомы схожи с данными новообразованиями у взрослых и имеют склонность к частому местному рецидивированию и позднему метастазированию в лёгкие.

Синовиальная саркома

Опухоль характеризуется сочетанием мезенхимального и эпителиального компонентов. В случаях недостаточной выраженности последнего могут возникнуть трудности морфологической диагностики. Чаще всего, но не обязательно, синовиальная саркома локализуется в зоне, прилежащей к какому-нибудь суставу, при этом чаще страдают нижние конечности по сравнению с верхними. Обычно синовиальную саркому встречают в подростковом возрасте. Прогноз при этой опухоли ухудшается с возрастом, увеличением размера опухоли при диагностике, становится фатальным при III и IV стадиях.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома мягких тканей

Источник роста опухоли — фибробласты. Опухоль развивается в нижних конечностях, для неё характерен ранний детский возраст. В отличие от фибросаркомы в этом же возрасте прогноз при применении только хирургического лечения плохой (в комплексе с операцией показано химиолучевое лечение).

Геманлиоперицитома

Источник роста — перициты. Выделяют инфантильную и взрослую формы опухоли. При инфантильной форме опухоль локализуется в конечностях и туловище. Несмотря на наличие признаков злокачественности при инфантильной форме гемангиоперицитомы регистрируют, как правило, хорошие исходы. При изначально резектабельных опухолях возможно применение только хирургического метода. При изначально нерезектабельных опухолях неоадъювантная химиотерапия может послужить средством перевода опухоли в резектабельное состояние. Взрослая форма гемангиоперицитомы характерна для детей старше 10 лет и взрослых пациентов. Опухоль поражает конечности, забрюшинное пространство, область головы и шеи. При комплексном лечении при I-II стадиях выздоравливают 30-70% пациентов, при III-IV стадии прогноз плохой.

Альвеолярная саркома

Опухоль следует отличать от альвеолярного варианта рабдомиосаркомы. Гистогенез этой опухоли недостаточно изучен. Опухоль локализуется в нижних конечностях, в области головы и шеи. Встречают у подростков старше 15 лет и взрослых пациентов. Выздоравливают, по разным оценкам, 30-60% пациентов. Прогноз лучше в молодом возрасте, при опухоли размером менее 5 см, при локализации в орбите.

Лейомиосаркома

Источник роста — гладкомышечные клетки. Опухоль возникает в забрюшинном пространстве, желудочно-кишечном тракте, сосудистой стенке. У детей встречают в любом возрасте. При программном лечении безрецидивная выживаемость составляет 30-40%.

Периферическая примитивная нейроэктодермальная опухоль (PPNET)

Гистологически опухоль идентична саркоме Юинга, но локализуется в мягких тканях, наиболее часто — в туловище. Встречают относительно редко. При I-II стадиях и комплексном лечении прогноз относительно благоприятный, при III-IV стадиях — плохой.

Выбухающая дерматофибросаркома

Синонимы: Dermatofibrosarcoma Protuberans

Определение и общие сведения

Выбухающая дерматофибросаркома — редкая проникающая саркома мягких тканей, как правило, с низкой злокачественностью, возникающая из дермы кожи и связанная со специфической хромосомной транслокацией t (17, 22).

Распространенность оценивается 1 на 10 000, а ежегодная заболеваемость оценивается примерно 1 / 200 000.

Этиология и патогенез

Выбухающая дерматофибросаркома является опухолью фибробластного происхождения: более 90% случаев связаны с дисрегуляцией продукции тромбоцитарного фактора роста, возникающей в результате хромосомной транслокации или образования дополнительного кольца хромосомы t (17; 22). В контрольной точке транслокации чаще всего участвует второй экзон гена PDGFB хромосомы 22 (22q13.1), с фузией коллагена I типа и гена альфа 1 (COL1A1) на хромосоме 17 (17q21.33). Эта хромосомная транслокация приводит к усилению гена PDGFB в форме фузии протоонкогена COL1A1 / PDGFB.

Клинические проявления

Выбухающая дерматофибросаркома может обнаруживаться в любом возрасте, включая младенчество и детство, но обычно она манифестирует со 2-го по 5-е десятилетие жизни. От 85 до 90% опухолей являются низкосортными опухолями, а остальные классифицируются как высокоспециализированные опухоли фибросаркоматозного типа. Опухоли обычно представляют собой уплотненную розовую или фиолетово-красную бляшку или узелковую массу на стволе, локализуются на проксимальных отделах конечностей или в области головы и шеи. Рост имеет тенденцию замедляться при местном проникновении в более глубокие ткани и имеет склонность к рецидиву после удаления. Метастазы встречаются редко. Возникновение спорадическое.

Диагностика

Диагноз можно заподозрить на основании гистологических анализа образцов биопсии, показывающих наличие хорошо дифференцированной фибробластической опухоли с характерным микроскопическим появлением переплетенных пучков клеток, образующих завихряющийся рисунок и положительное окрашивание CD34. Цитогенетический анализ может быть использован для подтверждения диагноза. Методы визуализации, такие как МРТ или КТ, наиболее полезны для оценки глубины инвазии опухоли или идентификации метастазов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз должен включать фибросаркому, дерматофиброму, нейрофиброму и другие опухоли мягких тканей.

Лечение

Полная хирургическая резекция с четкими полями является стандартным методом лечения первичной и рецидивирующей выбухающей дерматофибросаркомы. Микроскопическая хирургия Мооса с использованием последовательного горизонтального среза с немедленным микроскопическим исследованием может уменьшить количество удаленной ткани и связана с низким риском рецидива. Послеоперационная лучевая терапия может быть использована, когда резекция является неполной. Иматиниб может быть показан пациентам с неоперабельным местно-распространенным поражением или при наличии метастазов. Цитотоксическая терапия малоэффективна.

Прогноз

Прогноз благоприятный для низкосортных поражений, но более плохой для высокоспециализированной опухоли фибросаркоматозного типа из-за более высокого риска рецидива и метастазов. В целом, уровень смертности низкий (<3% в 10 лет).

Ангиосаркома

Общее название относительно редких злокачественных опухолей, развивающихся из элементов стенки кровеносных или лимфатических сосудов. В эту группу включают, в зависимости от особенностей гистологического строения, гемангиоэндотелиому, гемангиоперицитому, лимфангиосаркому и саркому Капоши. Заболевание возникает одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте 40-50 лет, чаще на конечностях, преимущественно нижних.

Клиническая картина

Клинически выявляют опухолевый узел мягкоэластической консистенции, болезненный при пальпации, малоподвижный из-за сращения с окружающими тканями и не имеющий четких границ, локализующийся в глубине мягких тканей. Опухоль растет существенно быстрее, чем другие саркомы мягких тканей, склонна к изъязвлению. На рентгенограммах на фоне мягкотканной тени можно видеть лимфогенное метастазирование и частое (более чем у половины больных) гематогенное распространение метастазов в легкие.

Лечение

Ангиосаркома чувствительна к лучевому воздействию. Лечение комбинированное — предоперационная ЛТ с последующим широким иссечением опухоли и регионарной лимфаденэктомией. При значительной распространенности процесса возникают показания к ампутации (экзартикуляции).

Рабдоидная опухоль

Определение и общие сведения

Рабдоидная опухоль представляет собой агрессивную детскую саркому мягких тканей, которая возникает в почках, печени, периферических нервах и других мягких тканях по всему организму. Рабдоидная опухоль центральной нервной системы называют атипичной тератоидно-рабдоидной опухолью.

В Великобритании, скорректированную по возрасту ежегодную заболеваемость рабдоидной опухолью с вне-ЦНС локализацией оценивают порядка 1/2000000 детей, но это цифра может быть заниженной. В общей сложности у грудных детей в возрасте до года на долю рабдоидной опухоли может приходиться 20% случаев рака почек и 15% случаев опухолей мягких тканей. В том же самом возрастном диапазоне атипичная тератоидно-рабдоидноая опухоль может быть наиболее распространенной злокачественной опухолью задней черепной ямки.

Этиология и патогенез

В 90% случаев рабдоидной опухоли определяется биаллельная инактивация гена-супрессора опухолевого роста SMARCB1 (22q11.23), кодирующего часть SWI/SNF–комплекса реконструкции хроматина, который обладает широким спектром регуляции экспрессии генома. Редкие случаи рабдоидной опухоли связаны с биаллельной мутацией гена SMARCB1 (19p13.3), кодирующего другую часть SWI/SNF–комплекса реконструкции хроматина.

В 25% случаев рабдоидная опухоль связана с генеративной мутацией SMARCB1. Изредка генеративные мутации наследуются от бессимптомных родителей как по причине гонадного мозаицизма, так и в результате неполной пенетрантности мутации. У носителей в зрелом возрасте могут развиться множественные шванномы или менингиомы.

Клинические проявления

Рабдоидная опухоль в большинстве случаев возникает в грудном возрасте или детстве (наиболее часто у пациентов в возрасте < 2 лет, а медиана манифестации составляет около 20 месяцев). В большинстве случаев первые симптомы патологии связаны с компрессионными эффектами опухоли, такими как респираторный дистресс-синдром, увеличение живота, паралич периферических нервов. Подкожные узловые метастазы характерны для пациентов с неонатальными опухолями. В исключительных случаях заболевание может возникать у пациентов в подростковом и зрелом возрасте. Рабдоидная опухоль развивается в почках, печени, периферических нервах и различных мягких тканях. В <1/3 случаев может отмечаться гиперкальциемия. Рабдоидная опухоль с вовлеченим ЦНС классифицируется как атипичная тератоидно-рабдоидноая опухоль, она составляет около половины всех случаев рабдоидных опухолей.

Диагностика

После обнаружения опухоли методами диагностической визуализации, проводятся ее биопсия. Опухоль состоит из диффузной пролиферирации округлых или полигональных клеток с эксцентричными ядрами, выпуклыми ядрышками и гиалиновой эозинофильной цитоплазмой, содержащей гиалоидные включения, расположенные слоями или в виде скоплений (рабдоидные клетки). Опухолевые клетки в большинстве случаев позитивны по отношению к глипикану-3 (50% случаев), виментину, эпителиальным маркерам (кератины, антигены эпителиальной мембраны) и мезенхимальным маркерам (актин гладких мышц, мышечно-специфический актин, белок S100). Диагноз подтверждается отсутствием окрашивания ядер SMARCB1 (или SMARCA4) при использовании иммуногистохимического метода.

Дифференциальный диагноз

В ходе дифференциальной диагностики следует исключить все недифференцированые саркомы, периферическую примитивную нейроэктодермальную опухоль у детей, эпителиоидную саркому (в особенности проксимальный тип) у более зрелых пациентов, внескелетную миксоидную хондросаркому и недифференцированные хондромы в случаях поражения ската черепа.

Лечение

Стандартного метода лечения рабдоидной опухоли не существует. Лечение включает в себя резекцию опухолевой массы (максимально полную), комбинированную агрессивную химиотерапию и, при возможности, лучевую терапию. Однако у пациентов молодого возраста использование лучевой терапии может быть ограничено.

Прогноз

5-летняя выживаемость низкая, около 20%. Прогностические факторы включают в себя метастазы, молодой возраст при постановке диагноза (< 2 лет) и неполная резекция.

Недифференцированная плеоморфная саркома

Определение и общие сведения

Недифференцированная плеоморфная саркома представляет собой агрессивную саркому мягких тканей или костей, которая может возникать в любой части тела, клинически проявляется припухлостью, пальпируемыми массами, болью, патологическими переломами и редкими системными проявлениями. Недифференцированная плеоморфная саркома характеризуется высоким риском рецидива и метастазирования.

Недифференцированная плеоморфная саркома занимает 4-е место среди наиболее распространенных сарком мягких тканей, имеется незначительное преобладание мужчин. Заболеваемость в Европе близка к 0.8-1/ 100000 в год.

Этиология и патогенез

Предполагается, что недифференцированная плеоморфная саркома происходит от примитивной мезенхимальной клетки, способной дифференцироваться в гистиоциты, фибробласты, миофибробласты и остеокласты. Этиология опухоли остается неизвестной. Предшествующая лучевая терапия является вероятным фактором риска в некоторых случаях.

Клинические проявления

Недифференцированная плеоморфная саркома чаще всего возникает в течение шестого и седьмого десятилетий жизни. Наиболее распространенными локализациями являются нижние конечности (главным образом бедро), за которыми следуют верхние конечности, забрюшинное пространство, внутренние органы, голова и шея (у детей). Первичная костная недифференцированная плеоморфная саркома чаще всего встречается в дистальных отделах бедренной кости, проксимальном отделе голени, проксимальных отделах бедренной и плечевой костей. Пациенты могут предъявлять боль, отек/массу и патологические переломы. В коже недифференцированная плеоморфная саркома представляет собой относительно безболезненный, быстро расширяющийся узел. Анорексия, недомогание, лихорадка и потеря веса присутствуют при забрюшинной и воспалительной форме опухоли. Большинство опухолей рецидивируют локально. Отдаленные метастазы часты (наиболее часто в легкое), регионарные метастазы встречаются редко.

Диагностика

Любые опухолевые массы размером более 5 см вероятно являются саркомой. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является средством выбора для визуализации конечностей, она демонстрирует высокий сигнал на взвешенных Т2 изображениях. Гистология образца биопсии имеет решающее значение для установления диагноза и выявляет плеоморфную популяцию веретеновидных клеток с большими атипичными клетками, которые часто проявляют многочисленные нерегулярные фигуры митоза, наблюдаются области кровоизлияния и некроза, лимфогистиоцитарные инфильтраты и инвазию дермы. Иммуногистохимическое окрашивание отрицательное на S-100, HMB-45, CD34 и цитокератин, что помогает исключить другие опухоли мягких тканей. Большинство случаев, ранее диагностированных как злокачественная фиброзная гистиоцитома, были реклассифицированы в другие гистологические типы саркомы.

Дифференциальный диагноз

При появлении на коже недифференцированную плеоморфную саркому трудно отличить от атипичной фиброксантомы или dermatofibrosarcoma protuberans (выбухающая дерматофибросаркома). Гистологические дифференциальные диагнозы включают лейомиосаркому, рабдомиосаркому, лимфому и меланому.

Лечение

Немедленное хирургическое удаление опухолевой массы без знания ее гистологического характера настоятельно не рекомендуется, поскольку оно связано с повышенным риском смерти из-за неправильной резекции и повышенного риска рецидива. Недифференцированную плеоморфную саркому лучше всего подвергать широким хирургическому иссечению. Иногда для устранения всего поражения может потребоваться ампутация. Адъювантная лучевая терапия используется для высокозлокачественных, крупных (> 5 см), глубоко укоренившихся опухолей, при хирургических операциях при сохранении конечностнй и при отсутствии негативных краев. Для неоперабельных сарком первичная лучевая терапия может быть вариантом лечения, но обычно предпочтительными вариантами являются схемы, содержащие доксорубицин — это лечение первой линии для локальных неоперабельных и/или метастатических поражений. Химиотерапия с ифосфамидом, трабектедином, дакарбазином, пазопанибом продемонстрировала эффективность при недифференцированной плеоморфной саркоме.

Прогноз

Есть данные о 5-летней общей выживаемости у 48% у пациентов с опухолями головы и шеи против 77% для пациентов с опухолями, возникающими на туловище и конечностях. Формы с детским началом имеет лучший прогноз.

Эпителиоидная саркома

Эпителиоидная саркома — редкая опухоль мягких тканей, характеризующаяся высокой частотой местных рецидивов, поражением регионарных лимфатических узлов и отдаленными метастазами. Обычно эпителиоидная саркома поражает мягкие ткани пальцев, кисти, предплечья, голени или стопы, реже других участков тела.

Источники (ссылки)

Причины и механизмы развития саркомы Юинга и примитивной нейроэктодермальной опухоли (PNET)

Саркому Юинга и примитивную нейроэктодермальную опухоль (PNET), которые являются первичными злокачественными образованиями из мелких круглых клеток и поражают кости и мягкие ткани, относят к одной группе опухолей.

Саркома Юинга и PNET имеют схожий нейрогенный фенотип, т.к. ассоциируются с одинаковой хромосомной транслокацией. Саркому Юинга и PNET рассматривают как варианты одной опухоли, различающиеся по дифференцировке. Опухоли с нейрогенной дифференцировкой относят к PNET, недифференцированные — к саркоме Юинга (данное разделение не имеет клинической значимости).

Саркома Юинга/PNET составляет 6-10% первичных злокачественных опухолей из костной ткани и занимает среди всех злокачественных опухолей костей у детей второе место по распространности после остеосаркомы. Саркома Юинга/PNET отличается самым ранним возрастом манифестации: большинство пациентов — дети 10-15 лет (80% опухолей развивается у пациентов моложе 20 лет). Мальчики болеют немного чаще, чем девочки, а лица с темным цветом кожи — значительно реже представителей европеоидной расы.

Большинство сарком Юинга/PNET сопровождается транслокацией, вовлекающей ген EWS, который расположен на 22-й хромосоме и кодирует факторы транскрипции семейства ETS. Чаще всего вовлекается ген FLI1 в результате транслокации t(11;22)(q24;ql2).

Ген, образованный слиянием указанных регионов, продуцирует химерный фактор транскрипции, нарушающий экспрессию сети генов-мишеней, что приводит к атипичной пролиферации клеток и их устойчивости к апоптозу. По данным других исследований, саркома Юинга/PNET может развиваться из мультипотентной мезенхимальной стволовой клетки.

а) Морфология. Саркома Юинга/PNET развивается в костномозговом канале и поражает кортикальный слой кости, периост и окружающие мягкие ткани. Опухоль представляет собой мягкую светло-коричневую массу, часто с очагами некроза и кровоизлияний. При микроскопии представлена тяжами мономорфных мелких округлых клеток, размером немного крупнее лимфоцитов. Клетки содержат небольшое количество светлой богатой гликогеном цитоплазмы.

Наличие розеток Гомера-Райта (опухолевые клетки располагаются вокруг центрального фибриллярного пространства) является признаком нейрогенной дифференцировки. Строма в опухолях скудная, несмотря на небольшие фиброзные прослойки. При достаточно богатой клеточности митотическая активность опухоли относительно низкая.

б) Клинические признаки. Саркома Юинга/PNET в основном развивается в диафизах длинных трубчатых костей, чаще в бедренной, и плоских костях таза. Проявляется в виде растущей болезненной опухоли, часто с классическими признаками воспаления (отек, повышение температуры, напряжение мягких тканей). У некоторых пациентов развивается паранеопластический синдром — субфебрильная лихорадка, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), анемия, лейкоцитоз, — что создает ложное впечатление инфекции.

На рентгенограмме выявляется деструктивная литическая опухоль с нечеткими краями, прорастающая в окружающие мягкие ткани. В результате реактивных изменений периоста формируются костные структуры по типу луковой шелухи.

Лечение комплексное и включает химиотерапию, хирургическое удаление опухоли, в некоторых случаях — облучение. Применение химиотерапии позволило улучшить прогноз с 5-15 до 75% 5-летней выживаемости. Не менее 50% пациентов проходят длительный курс лечения. Важным прогностическим признаком является выраженность некроза в опухоли после химиотерапии. Также для определения прогноза проводят генетическое исследование.

Саркома Юинга.
Видны тяжи мелких круглых клеток с небольшим количеством светлой цитоплазмы.

— Читать «Причины и механизмы развития гигантоклеточной опухоли»

Оглавление темы «Патогенез опухоли кости»:

  1. Причины и механизмы развития остеохондромы
  2. Причины и механизмы развития хондромы
  3. Причины и механизмы развития хондробластомы
  4. Причины и механизмы развития хондромиксоидной фибромы
  5. Причины и механизмы развития хондросаркомы
  6. Причины и механизмы развития фиброзного кортикального дефекта
  7. Причины и механизмы развития фиброзной дисплазии
  8. Причины и механизмы развития фибросаркомы
  9. Причины и механизмы развития саркомы Юинга и примитивной нейроэктодермальной опухоли (PNET)
  10. Причины и механизмы развития гигантоклеточной опухоли