Диагностика аллергического ринита

Содержание

Монтелукаст в терапии аллергического ринита и назальных полипов: механизм действия, клиническая эффективность

УДК 616.211-002.193:615.233

Введение

Аллергический ринит (АР) является наиболее распространенным атопическим заболеванием, характеризующимся такими симптомами, как ринорея, приступы чихания, заложенность носа и зуд (Naclerio R.M., 1991). Указанные симптомы снижают качество жизни пациентов, оказывают влияние на повседневную активность, а также снижают качество сна и продуктивность работы. При этом убытки, нанесенные АР на производстве, только в США ежегодно составляют 2,4–4,6 млрд дол. в год (Crystal-Peters J. et al., 2000).

По данным Европейского исследования по респираторному здоровью (European Community Respiratory Health Survey), включавшего 140 тыс. добровольцев из 22 стран, распространенность АР составляет ≈21% (Janson C. et al., 2001). Причем доля пациентов с недиагностированным АР колеблется в пределах 25–60% (Bauchau V., Durham S.R., 2004). По данным этих авторов, специфический lgE определяется у 83% пациентов с диагностированным АР. Наиболее распростра­ненными аллергенами являются пыльца трав (52%), домашняя пыль (49%), пыльца деревьев (33%), пыльца сорных растений (27%), кожа и шерсть животных (26%), споры плесневых грибов (10%).

Следует отметить, что недостаточный контроль АР, помимо нарушений сна, повышенной дневной усталости, нарушений обучения, снижения общего когнитивного функционирования, может привести к развитию таких патологических состояний, как острый и хронический синусит, средний отит, апноэ во сне и обострению уже имеющихся заболеваний (Settipane R.A., 1999).

Что касается назальных полипов (НП), роль аллергии в формировании этой патологии остается до конца не выясненной. Считается, что НП развивается вследствие аллергической реакции на неизвестный стимул. Данная реакция способствует повышенному образованию слизи и протрузии синоназальной слизи в носовую полость. Вообще АР и НП характеризуются рядом общих признаков, включая эозинофильную инфильтрацию и присутствие таких медиаторов воспаления, как интерлейкин-5 и лейкотриены (LTC4/D4/E4) (Bachert C. et al., 2000). Коморбидность АР и НП на сегодняшний день убедительно не доказана. Так, согласно результатам исследования, проведенного в 1970-х годах, распространенность НП среди атопических пациентов (бронхиальная астма (БА), АР) сравнима с таковой в общей популяции (Settipane G.A., Chafee F.H., 1977). Однако этих данных недостаточно для того, чтобы сделать конкретные выводы.

Методы терапии АР и НП

Существует три основных момента в лечении при АР. Первый из них включает избегание аллергена, вызывающего аллергическую реакцию. В большинстве случаев у пациентов удается идентифицировать такой аллерген, однако его полное избегание далеко не всегда представляется возможным. Так, домашняя пыль может оседать на различных бытовых предметах, мебели, матрасе и при их использовании подниматься в воздух, ограничивая полезность фильтрующих приборов.

Еще одним специфическим методом лечения при АР является иммунотерапия, которая подразумевает серию контактов со специфическим аллергеном (подкожное, сублингвальное введение) после предшествующего определения сенситивности к нему для повышения порога возникновения симптомов АР. Однако в связи с потенциально угрожающими жизни побочными эффектами специфическую иммунотерапию следует проводить с особой осторожностью и только в тех случаях, когда контроля заболевания не удалось достичь другими способами (Naclerio R.M., 1991). На сегодняшний день этот подход активно развивается в сторону поиска новых технологий для минимизации системных побочных реакций, поскольку иммунотерапия остается единственным видом лечения, модифицирующим течение аллергических заболеваний (Brehler R. et al., 2013).

Третьим аспектом является применение фармакотерапии для контроля симптомов заболевания. Согласно руководству Британского сообщества по аллергии и клинической иммунологии (British Society for Allergy and Clinical Immunology), к таким препаратам относят блокаторы H1— гистаминовых рецепторов, топические и системные кортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, топические антихолинергические препараты (ипратропия бромид), интраназальные деконгестанты (α1— и α2— адреномиметики) и антииммуноглобулин-Е (Scadding G.K. et al., 2008).

По данным A.B. Drake-Lee (1994), образование НП связано с тремя основными факторами: балансом между воспалительным ответом и локальными гомеостатическими механизмами, относительно слабым кровоснабжением синусов и комплексными анатомическими особенностями решетчатой кости и среднего носового хода, которые усугубляют существующий отек тканей. В связи с этим, кроме хирургического вмешательства, также назначают топические или пероральные фармакологические препараты для снижения воспаления и контроля симптомов заболевания. Так, согласно рекомендациям Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology), при риносинусите и НП могут применять антибиотики, кортикостероиды, деконгестанты, муколитики, антигистаминные препараты, ингибиторы протонной помпы, иммуномодуляторы и антагонисты лейкотриеновых рецепторов (Thomas M. et al., 2008).

Бесконтрольное применение интраназальных кортикостероидов, часто отмечаемое среди пациентов с АР и НП, ассоциировано с рядом неблагоприятных эффектов. Так, специальная комиссия Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology), а также Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии (American College of Allergy, Asthma and Immunology) провела обзор литературы с целью оценки частоты и тяжести побочных эффектов, связанных с применением интраназальных кортикостероидов. Литературный поиск сфокусировали на 5 основных областях: влияние на рост, состояние костной ткани, активность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, глазные и локальные эффекты. Результаты показали повышенный риск резорбции кости, остановки роста и повышение внутриглазного давления. Комиссия пришла к выводу, что данную группу препаратов следует применять только по назначению врача, отпускать по рецепту, а пациента необходимо информировать о возможных побочных эффектах (Bielory L. et al., 2006).

Механизм действия монтелукаста при АР

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов — сравнительно новая группа препаратов, эффективность которых подтверждена для многих заболеваний с аллергическим компонентом. Общим для лекарственных средств данной группы является угнетение лейкотриенов, участвующих в формировании воспалительных реакций, однако достигается это разными способами: прямым блокированием 5-липооксигеназы (зилеутон) либо блокированием рецепторов лейкотриена 1-го подтипа — цистеинил-лейкотриены (CysLT) 1 (монтелукаст, зафирлукаст) (Montuschi P., 2010).

Как известно, CysLT играют важную роль в патогенезе не только БА, но и АР, поскольку синтезируются и высвобождаются клетками, непосредственно запускающими мукозное воспаление при АР. Показано, что ферменты, синтезирующие CysLT, такие как 5-липооксигенеаза, белок, активирующий 5-липооксигеназу, и LTC4-синтетаза, присутствуют в назальном секрете пациентов с сезонным АР. В большом количестве эти протеины экспрессированы эозинофилами и мононуклеарными клетками, при этом только 30% тучных клеток и базофилов экспрессировали указанные ферменты (Figueroa D.J. et al., 2003). Следует отметить, что большинство клеток, секретирующих CysLT, также экспрессируют рецепторы CysLT1, что предполагает наличие ауторегуляторного механизма (Peters-Golden M. et al., 2006) (табл. 1).

Таблица 1 Клетки, экспрессирующие рецептор CysLT1 и синтезирующие CysLT (модифицировано по: Peters-Golden M. et al., 2006)

По всей видимости, CysLT воздействуют на многие звенья клеточного воспаления при АР, включая гемопоэз, миграцию лейкоцитов из костного мозга, адгезию к стенкам посткапиллярных венул, трансэндотелиальную миграцию и хемоаттракцию, выживание и активацию эозинофилов и других провоспалительных клеток. Причем эффекты монтелукаста прослеживаются относительно большинства из перечисленных звеньев (Peters-Golden M. et al., 2006).

Например, адгезия лейкоцитов к стенке посткапиллярных венул является первым шагом к миграции в назальную ткань. Адгезивные молекулы экспрессируются назальным эндотелием пациентов с АР в первые 24 ч после контакта с аллергеном. CysLT способствуют лейкоцитарной адгезии путем повышения экспресии адгезивных молекул. В то же время показано, что монтелукаст угнетает CysLT- индуцированную лейкоцитарную адгезию и экспрессию адгезивных молекул (Fregonese L. et al., 2002; Peters-Golden M. et al., 2006). CysLT также являются прямыми хемоаттрактантами для эозинофилов и способствуют их миграции через стенку сосудов in vivo и in vitro. Монтелукаст угнетает данный феномен, причем такая взаимосвязь зависит от дозы препарата (Spada C.S. et al., 1994; Virchow J.C. et al., 2001; Peter-Golden M. et al., 2006). Кроме того, антагонисты лейкотриеновых рецепторов также снижают выживаемость эозинофилов и угнетают выработку ими провоспалительных медиаторов (Wang D. et al., 1994; Volovitz B. et al., 1999; Lee E. et al., 2000; Becler K. et al., 2002) (табл. 2).

Таблица 2 Влияние CysLT и монтелукаста на клеточное воспаление при АР

Стадии клеточного воспаления при АР
(модифицоровано по: Peters-Golden M. et al., 2006)
Эффект
CysLT Монтелукаст
Гемопоэз CysLT и LTB4 стимулируют пролиферацию миелоидных стволовых клеток, индуцированную гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (Stenke L. et al., 1993; ; Braccioni F. et al., 2002) Угнетает пролиферацию клеток-предшественников эозинофилов и базофилов, индуцированную добавлением CysLT (LTD4) в присутствии гранулоцитарно-­макрофагального колониестимулирующего фактора и интерлейкина-5 (Leung D.Y.M. et al., 2002)
Миграция из костного мозга CysLT (LTD4) способствует хемотаксису и трансэндотелиальной миграции CD34(+)
гемопоэтических клеток-предшественников (Bautz F. et al., 2001; Boehmler A.M. et al., 2009)
Влияние монтелукаста
не установлено
Адгезия к стенкам посткапиллярных венул Лейкотриены индуцируют вазорелаксацию и лейкоцитарную адгезию к стенке сосудов (Bäck M., 2007) Монтелукаст угнетает индурованную CysLT экспрессию адгезивных молекул, что супрессирует адгезию лейкоцитов к сосудистой стенке (Fregonese L. et al., 2002).
Миграция и хемоаттракция Лейкотриены являются селективными хемоаттрактантами для эозинофилов и способствуют их миграции через стенку сосудов (Spada C.S. et al., 1994) Монтелукаст угнетает миграцию эозинофилов через эндотелий сосудов к назальным тканям (Virchow J.C. et al., 2001)
Выживаемость клеток Лейкотриены наряду с гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором и фибронектином повышают выживаемость эозинофилов (Lee E. et al., 2000) Исследования демонстрируют снижение выживаемости эозинофилов in vitro при применении монтелукаста (Becler K. et al., 2002)
Клеточная активация CysLT способствует активации эозинофилов с высвобождением провоспалительных медиаторов, таких как эозинофильный катионный протеин и эозинофильный протеин Х. Повышенный уровень указанных медиаторов наблюдается в назальных смывах у лиц с БА и АР (Wang D. et al., 1994) Монтелукаст снижает концентрацию эозинофильного катионного протеина в назальных смывах пациентов с БА (Volovitz B. et al., 1999)

Механизм действия монтелукаста при НП

НП представляют собой образования в верхней носовой полости, состоящие из соединительной ткани, провоспалительных клеток, небольшого количества железистых клеток и капилляров. Они покрыты эпителием различного типа, преимущественно респираторным псевдомногослойным эпителием с реснитчатыми и бокаловидными клетками. На сегодняшний день этиология их образования остается до конца не выясненной. Известно, что в патогенезе НП определенную роль играют такие химические медиаторы, как гистамин, серотонин, лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4, LTB4), норадреналин и, возможно, простагландин D2 (Almeida Arvizu V. et al., 2005).

Таким образом, назальный полипоз можно охарактеризовать как хроническое воспалительное заболевание верхнего отдела респираторного тракта, приводящее к формированию эдематозных полипов, происходящих из ткани слизистой оболочки околоносовых пазух, и персистирующей назальной обструкции (Schäper C. et al., 2011). У пациентов с НП и непереносимостью ацетилсалициловой кислоты, отмечаемой у >⅓ лиц с НП (Patriarca G. et al., 1986), выявлена активизация 5-­липоксигеназного пути, преимущественно в тучных клетках, что приводит к усиленной продукции лейкотриенов (Adamjee J. et al., 2006). Это скорее всего обусловлено «генетическим блоком» генов — регуляторов продукции циклооксигеназы-1 и запуском других путей метаболизма арахидоновой кислоты. В свою очередь, это приводит к накоплению токсических метаболитов, в том числе лейкотриенов, биологические эффекты которых играют ключевую роль в развитии хронического эозинофильного воспаления и выраженной интоксикации (Попович В.І. та співавт., 2013). A.R. Sousa и соавторы (2002) приводят факты, свидетельствующее о повышении экспрессии рецептора CysLT1 назальными субмукозными клетками у пациентов с хроническим риносинуситом, сопровождающим НП, и гиперсенситивностью к ацетилсалициловой кислоте. Показано, что in vitro антагонисты СyLT конкурируют с лейкотриеном D4 за связь с рецепторами, присутствующими в мембранах клеток легких морских свинок и человека. Эти препараты блокируют лейкотриены D4 и Е4, под их влиянием снижается концентрация медиаторов воспаления в зоне его развития, а также происходит блокада эффектов, возникающих под действием ацетилсалициловой кислоты (Попович В.І. та співавт., 2013).

Участие данных механизмов в патогенезе риносинусита и формировании НП, а также особенности эффектов антагонистов лейкотриеновых рецепторов дают основания предположить, что монтелукаст может быть эффективен при данной патологии и может применяться с целью уменьшения отека тканей, снижения риска рецидивирования НП и контроля симптомов сопутствующих аллергических заболеваний.

Клиническая эффективность монтелукаста у пациентов с АР и НП (результаты рандомизированных контролируемых испытаний)

В рандомизированном контролируемом клиническом испытании, проведенном J. van Adelsberg и соавторами (2003), приняли участие 1214 добровольцев с сезонным АР. После 2-недельного курса терапии в группе монтелукаста в сравнении с плацебо отмечали значимое улучшение в отношении дневных и ночных назальных и глазных симптомов, глобальной оценке АР и качестве жизни. В качестве активного контроля использовался лоратадин, который также продемонстрировал бóльшую эффективность в сравнении с плацебо, подтверждая валидность результатов.

В другом исследовании H. Yasar и соавторы (2011) оценивали влияние монтелукаста на уровень аргиназы в сыворотке крови. Выборка состояла из 25 пациентов с сезонным АР и 16 лиц без АР и астмы, составивших контрольную группу. После 4-недельной терапии монтелукастом (10 мг) в группе активной терапии отмечали достоверное снижение уровня аргиназы и симптомов ринита в сравнении с исходными показателями (р=0,01 и р=0,001 соответственно). Также зарегистрировали достоверные межгрупповые различия по уровню аргиназы в группе монтелукаста (р=0,05) и корреляцию между уровнем данного лабораторного показателя и симп­томами ринита (rs=0,40; р=0,05).

H. Yamamoto и соавторы (2012) в своем недавнем исследовании рассматривали эффективность профилактики сезонного АР, вызванного пыльцой японского кедра, с помощью монотерапии монтелукастом и комбинированной терапии монтелукаст + лоратадин. Прием монтелукаста в течение 1 мес до пика цветения данного дерева достоверно снижал количество баллов, набранных по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) относительно симптомов ринита (чихание, ринорея, заложенность носа, покраснение глаз, слезотечение). Клинические улучшения по данной шкале наблюдали у 69,3%. Добавление лоратадина к группе пациентов с недостаточно контролируемым ринитом способствовало достоверному снижению назальных симптомов, чихания и ринореи (р<0,05 по всем трем симптомам).

V. Modgill и соавторы (2010) сравнивали эффективность добавления блокатора H1-гистаминовых рецепторов или монтелукаста к топическому кортикостероиду флутиказону при АР в рамках проспективного рандомизированного контролируемого исследования. Выборку из 90 пациентов разделили на 3 равные группы: участники 1-й получали флутиказон в виде назального спрея 1 раз в сутки, 2-й — флутиказон + цетиризин, 3-й — флутиказон + монтелукаст. Данное исследование показало, что комбинированная терапия с монтелукастом в сравнении со стандартной терапией не уступает по эффективности в отношении контроля общих симптомов АР и более действенна в отношении контроля ночных симптомов. Кроме того, как отмечают авторы исследования, терапия монтелукастом в отличие от цетиризина не вызывает психомоторных нарушений.

Данные, полученные G. Philip и соавторами (2002), демонстрируют эффективность монтелукаста у пациентов с БА и сезонным АР. После 2 нед терапии разница между группой монтелукаста в сравнении с плацебо по шкале симптомов ринита составила в среднем –0,12 (95% доверительный интервал (ДИ) –0,18… –0,06; р≤0,001). Схожие различия отмечали также по шкале дневных назальных (–0,14; 95% ДИ –0,21… –0,07; р≤0,001) и ночных симптомов (–0,10; 95% ДИ –0,16… –0,04; р≤0,001). Кроме того, достоверные различия в пользу монтелукаста зарегистрировали в отношении дневных глазных симп­томов, качества жизни и глобальной оценки АР с позиции врача и пациента. Что касается симптомов БА, монтелукаст продемонстрировал достоверное снижение глобальное оценки тяжести БА с позиции пациента и врача в сравнении с плацебо (–0,24; 95% ДИ –0,41… –0,06; р=0,008 и –0,17; 95% ДИ –0,33… –0,01; р=0,037 соответственно). Также в группе монтелукаста значимо снизилась потребность в приеме агонистов β- адренорецепторов (р≤0,005).

Сравнение будезонида (в виде ингаляций + интраназально) и монтелукаста при АР в сочетании с БА показало, что данные препараты обладают сравнимой эффективностью в отношении снижения воспаления в нижних отделах дыхательных путей и симп­томов АР. Различия в пользу будезонида отмечали лишь в уровне маркеров воспаления верхних отделов дыхательных путей (Wilson A.M. et al., 2001).

Ю.И. Фещенко и соавторы (2011) провели лечение 30 пациентов с БА и сопутствующей патологией верхних дыхательных путей (АР, вазомоторный ринит, назальный полипоз). Терапия включала применение монтелукаста (Лукаст®, «Pharma International», Иордания) в течение 3 мес. Средняя оценка по визуально-аналоговой шкале до начала лечения у пациентов с назальными симптомами (n=12) составила 7,8. Через 3 мес приема препарата этот показатель значимо снизился и составил 1,4 балла, при этом 4 пациента вообще перестали отмечать симптомы ринита.

Что касается НП, эффективность монтелукаста изучали преимущественно в сочетании с другими препаратами, а также у пациентов с сопутствующей аспирин-­индуцированной астмой. Так, R.A Stewart и соавторы (2008) проводили терапию пациентов с НП с использованием преднизолона в таблетках (14 дней) в сочетании с будезонидом в виде назального спрея (8 нед, контрольная группа) и с добавлением монтелукаста (8 нед, основная группа). После проведенной терапии авторы отметили значительно меньшую встречаемость головной, лицевой боли (р=0,013 и р=0,048 соответственно) и чихания (р=0,03) в группе монтелукаста.

В другом клиническом испытании эффективность монтелукаста оценивали у пациентов с назальным полипозом и БА с/без переносимости ацетилсалициловой кислоты). Испытуемых распределили на две группы с назначением топических и ингаляционных кортикостероидов в сочетании с монтелукастом либо плацебо. Оценку состояния пациентов проводили с помощью ВАШ, назальной эндоскопии, акустической ринометрии, измерения назальной пиковой скорости вдоха и выдоха, уровня оксида азота, оценки симптомов БА. В группе монтелукаста отмечали более существенное улучшение в симптомах НП среди пациентов с толерантностью к ацетилсалициловой кислоте (р<0,01) и в симптомах БА независимо от переносимости этого препарата (p<0,05) в сравнении с контролем. Также отмечали более существенное повышение пиковой скорости выдоха (p<0,05). По мнению авторов работы, результаты подтверждают, что монтелукаст эффективен в лечении пациентов с НП и астмой (Ragab S. et al., 2001).

B.E. Mostafa и соавторы (2005) сравнивали эффективность монтелукаста (n=20) и беклометазона (n=20) в форме назального спрея при применении после оперативного вмешательства по поводу НП. Существенную редукцию симптомов отмечали как в группе монтелукаста, так и в группе беклометазона. Однако изменения в таких симптомах, как зуд и головная боль, в группе монтелукаста были более существенны. В то же время беклометазон способствовал более значимому улучшению в отношении нарушения обоняния и назальной обструкции. Последующее наблюдение пациентов в течение 1 года не показало существенных межгрупповых различий в частоте возникновения рецидивов. Авторы отметили необходимость в более детальном изучении вопроса, каким из исследуемых препаратов следует отдавать предпочтение при лечении тех или иных пациентов.

Выводы

Таким образом, доступные на сегодняшний день данные демонстрируют бóльшую эффективность монтелукаста в сравнении с плацебо и как минимум равную — с лоратадином в терапии АР. Сравнение с кортикостероидами при АР и БА показало схожее влияние данных препаратов на симптомы и функции внешнего дыхания, а применение монтелукаста в сочетании с флутиказоном позволяет лучше контролировать ночные симптомы в сравнении с добавлением к флутиказону цетиризина. Комбинированная терапия с применением монтелукаста как минимум не уступает по эффективности стандартной и более действенна в отношении контроля ночных симптомов АР и, в отличие от цетиризина, не вызывает психомоторных нарушений. Этот эффект достигается путем воздействия монтелукаста на все звенья клеточного воспаления при АР, что подтверждается результатами многих исследований (табл. 3).

Таблица 3 Краткий обзор исследований эффективности монтелукаста при АР *Бронхопровокационный тест со снижением объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 20% при применении аденозинмонофосфата.

Основываясь на результатах исследований по применению монтелукаста при АР, в зависимости от переносимости и ответа на терапию возможно его сочетанное применение с антигистаминными препаратами или интраназальными кортикостероидами, что в последнем случае позволит не повышать дозу гормонального препарата и, таким образом, снизить риск возникновения побочных эффектов кортикостероидов.

Кроме того, активация 5-липоксигеназного пути и повышение экспрессии CysLT1-рецепторов при НП позволяет судить о возможном положительном эффекте монтелукаста у пациентов с данной патологией. Результаты рандомизированных контролируемых испытаний наглядно демонстрируют более значимое улучшение состояния лиц с НП и БА, принимавших монтелукаст и кортикостероиды, чем при приеме только кортикостероидов, а также существенное улучшение в симптомах заболевания после хирургического удаления полипов, сравнимое с таковым при применении беклометазона со схожим риском рецидива НП.

Список использованной литературы

Монтелукаст в терапии аллергического ринита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

55 жыл ^

УДК 615.03:616.24-002-08

С.В. БОКАЕВА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РОВАМИЦИНА В ЛЕЧЕНИИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

АГП № 1, Актау

Актуальность. Число больных пневмонией увеличивается с каждым годом, так, по данным Национального института здоровья США, ежегодно свыше 4 000 000 американцев переносят пневмонию, из них 25% нуждаются в стационарном лечении. Пневмонии занимают шестое место среди причин смерти в США, что свидетельствует о достаточно высоком уровне смертельных исходов.

Цель исследования. Изучение клинической эффективности и переносимости антибиотиков группы макролидов (ровамицин) при лечении внебольничных пневмоний в условиях дневного стационара.

Материалы и методы. В амбулаторных условиях, в дневном стационаре, проведено лечение 36 больных в возрасте 16 — 58 лет (19 мужчин и 17 женщин). Средний возраст составил 48,3±1,98 лет. Критерием отбора больных явилась рентгенологически подтвержденная внебольничная пневмония легкой или средней степени тяжести с поражением 1 -2 сегментов. Микробиологическое исследование мокроты не проводилось. У всех пациентов ровамицин явился препаратом первого выбора. Ровамицин назначался в дозе 3 млн. ЕД 3 раза перорально или внутривенно в течение 7 — 10 дней.

Результаты исследования. У всех пациентов отмечен положительный эффект в виде нормализации температуры тела и улучшения клинической симптоматики на 1-3 день лечения. Исчезновение инфильтрации в легких, подтвержденное ренгенологически, произошло на 11 — 14 день лечения у 26 больных (72,%). Выраженный положительный эффект с сохранением остаточной инфильтрации в легочной ткани отмечено у 8 больных (22,2%). У 2 больных (5,6%) потребовалось подключения второго антибиотика (це-фалоспорины 3 и 4 поколения) в связи с затянувшейся клинической симптоматикой. Нежелательные эффекты наблюдались у 3 больных (8,3%), принимавших рова-мицин, имелись жалобы на тошноту, которая прошла без отмены препарата.

Выводы. Антибиотик из группы макролидов (ровамицин) эффективен при лечении внебольничных пневмоний легкой и средней степени. Широкий спектр антибактериальной активности, эффективность и хорошая переносимость ровамицина делают его препаратом выбора при лечении легких и средних внебольничных пневмоний в условиях дневного стационара.

УДК 616.211-002.193

Ю.И. БУДЧАНОВ

МОНТЕЛУКАСТ В ТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия, Тверь, Россия

Аллергический ринит (АР) — широко встречающееся заболевание, уровень ежегодной распространенности которого имеет экспоненциальный рост. Наличие АР является решающим фактором риска для развития бронхиальной астмы. Пациенты, страдающие АР, имеют в 3 раза больше шансов заболеть астмой, чем здоровые лица, и, как правило, ринит предшествует формированию бронхиальной астмы (у 3249% больных).

Важнейшими медиаторами развития аллергического воспаления являются: в раннюю фазу АР — ги-стамин, триптаза, а в позднюю фазу ведущим медиатором являются лейкотриены, опосредующие патофизиологические эффекты аллергического ответа. Это объясняет недостаточную терапевтическую эффективность в ряде случаев антигистаминных препаратов при аллергических заболеваниях и в частности АР.

Лейкотриены ответственны за длительную активацию нейтрофилов, эозинофилов, Т-лимфоцитов, за формирование воспаления в тканях и развитие отсроченных реакций. Они являются наиболее сильным медиатором вызывающим сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей в 100-1000 (!) раз сильнее, чем гистамин. Создание антилейкотриеновых препаратов позволило блокировать важные патогенетические звенья аллергических реакций при бронхиальной

астме и АР. В связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании АР и в частности назальных симптомов (чихание, заложенность носа, ринорея), одним из направлений фармакотерапии АР в настоящее время стало применение антилейкотриеновых препаратов, к которым относятся монтелукаст (сингуляр) и зафирлу-каст. Монтелукаст и зафирлукаст являются блокато-рами цистеиниловых лейкотриеновых рецепторов. Первому из них, без сомнения, принадлежит приоритет в клинической практике, в связи с наилучшей изученностью и удобством применения — 1 раз в сутки, жевательные таблетки.

Монтелукаст в дозе 10 мг ежедневно достоверно улучшал качество жизни пациентов с персистирующим АР по сравнению с плацебо. Важным установленным фактом при применении монтелукаста, как в течение короткого, так и длительного периодов времени, является его хорошая переносимость.

Лечение антагонистами лейкотриеновых рецепторов обеспечивает отчетливый дополнительный терапевтический эффект у пациентов с АР, получающих антигистаминные препараты и/или кортикостероды. Ожидается, что внедрение антилейкотриеновых препаратов в клиническую практику позволит существенно повысить эффективность лечения различных форм АР.

Батые Цазацстан медицина журналы 3 (35) 2012 ж.

Выделения из носа с кровью

Причины появления кровяных выделений из носа при насморке у взрослых и у детей

Сами по себе кровяные выделения из носа – это не самостоятельное заболевание, а лишь один из симптомов имеющихся нарушений в организме. Все причины возникновения насморка с кровью можно разделить на два вида: физиологические и патологические.

Все физиологические факторы отличаются своей кратковременностью. Устранить их гораздо легче, чем патологические. А вот как раз они обычно спровоцированы более серьезными обстоятельствами.

Если у человека есть врожденные или приобретенные дефекты носа (например, полипы или искривленная перегородка), то это тоже может привести к появлению крови из носа.

Почему идет кровь из носа (видео)

В этом видеоролике обсуждаются носовые кровотечения, появление которых должно заставить насторожиться. В частности, такой симптом, как сопли с примесью крови.

Типы насморка с кровью

Насморк с кровью отличается характером и цветом выделений. На основании этого, можно сделать определенные выводы о причине возникновения явления.

  • Бледные салатовые выделения свидетельствуют о самом начале болезни. На этой стадии от нее еще легко избавиться.

Лечение насморка с кровью

В процессе основного лечения у взрослых и детей, самым главным и первоочередным является устранение причин, которые привели к возникновению данного симптома. Затем нужно заняться облегчением состояния больного, и провести мероприятия по заживлению воспалительного процесса.

Что еще можно сделать для облегчения состояния?

  • Важно сморкаться правильно, освобождая каждый носовой ход от скопившейся там слизи, по очереди.

Особенности лечения у детей

У детей также можно использовать все те же самые способы, отличаться будут только дозировки лекарственных средств.

При беременности

Если проблема беспокоит достаточно сильно, то можно попробовать использовать некоторые лечебные методы. Однако далеко не все обычные способы разрешены.

  • промывания растворами с морской солью;

Обычно после родов ситуация налаживается сама по себе.

Профилактика

  • Полоскание носа отварами лекарственных трав.

При появлении насморка с кровью не следует оставлять эту проблему без внимания. Самостоятельно можно лишь догадываться о том, что послужило причиной появления кровяных выделений из носа. Лучше провести диагностику у специалиста, чтобы установить точный диагноз.

При использовании материалов сайта, ссылка на страницу используемого материала обязательна.

Насморк – знакомый каждому симптом, возникающий практически при любом заболевании носоглотки. Однако появление в выделениях крови может насторожить и даже напугать. Стоит разобраться в возможных причинах насморка с кровью у взрослого, нужно ли пугаться при возникновении такого симптома.

  • На самом деле, в подавляющем большинстве случаев появление кровавых выделений из носа не говорит ни о каком серьезном заболевании. Чаще всего это указывает на слабость сосудов в носоглотке, в носовых пазухах, их тонкие стенки, которые оказываются повреждены во время высмаркивания и чихания.

    Однако стоит отметить, что насморк с кровяными выделениями и кровотечение из носа – разные вещи, несмотря на то, что природа у них крайне схожа. При насморке в слизи, выделениях, возникающих из-за заболевания носоглотки или простуды, можно обнаружить сгустки крови.

    Кровотечение из носа можно назвать более серьезным состоянием, кровяные выделения при нем обильные, насморк отсутствует. Кровотечение может провоцировать кашель и чихание, но они никогда не являются его причиной. При кровотечении следует немедленно обратиться за помощью, если оно очень обильное, стоит сразу вызвать «скорую помощь».

    Кровь из носа при насморке

    В подавляющем большинстве случаев кровяные выделения возникают из-за повреждения сосудов при чихании. Данное состояние может возникнуть даже у абсолютно здоровых людей, о серьезных проблемах со здоровьем это не говорит. При интенсивном чихании сосуды слизистой носа могут лопаться.

    При обычной простуде подобное состояние возникает реже, поскольку чаще всего сосуды слизистой слабеют на фоне слабости организма в целом, сниженного иммунитета, недостатка необходимых витаминов и микроэлементов. Поэтому вероятность насморка с кровью возрастает при более тяжелых заболеваниях: остром гайморите, синусите, обострении аллергического насморка, гриппе.

    Существуют более серьезные заболевания, которые могут спровоцировать появление данного симптома, к ним относят мигрень и спазм сосудов головы. В данном случае появление кровавых выделений из носа будет сопровождаться головной болью, головокружением, другими неприятными симптомами.

    Также при некоторых простудных заболеваниях и аллергии может страдать слизистая носа, вследствие чего в слизи могут встречаться кровяные выделения. В данном случае в носу будет постоянно присутствовать сухость, можно будет обнаружить небольшие трещинки на слизистой и вокруг носа.

    Вызвать сухость слизистой и кожных покровов в целом может также похолодание. Подобное состояние возникает у многих людей в холодное время года, зимой, особенно если похолодание было резким. При сильной сухости во время насморка, чихания могут присутствовать выделения с кровью.

    Стоит отметить, что единичный приступ насморка с кровью не является серьезным поводом для беспокойства в большинстве случаев. Однако если кровяные выделения встречаются постоянно, стоит обратиться к врачу и серьезно заняться укреплением сосудов и капилляров, поддержкой иммунитета.

    Важно! С данной проблемой следует обращаться к отоларингологу.

    Причины насморка с кровью из одной ноздри

    Стоит отметить, что сопли с кровью не обязательно должны выделяться из обеих ноздрей. Слабость сосудов может быть разной, поэтому выделения всего из одной ноздри не являются показателем заболевания.

    Последствия

    Насморк с кровяными выделениями не является опасным состоянием, поэтому каких либо тяжелых последствий обычно не наблюдается. Однако само появление крови – повод обратить внимание на состояние собственного иммунитета и кровеносной системы. Возникновение насморка с кровью – последствие существующих проблем.

    Данный симптом говорит о низком иммунитете, повышенной слабости сосудов. Данное состояние может привести к более серьезным проблемам, возрастает вероятность различных инфекционных поражений, простудных заболеваний. В случае с аллергией данный симптом говорит о том, что аллергическая реакция может прогрессировать.

    Что делать в домашних условиях

    В первую очередь не стоит паниковать, данный симптом не является настолько серьезным. Главное – отличить обычный насморк с примесью кровяных выделений и кровотечение из носа, которое сопровождается чихом. Во втором случае в зависимости от обильности может даже потребоваться «скорая помощь».

    Важно! Если кровяные выделения из носа сопровождаются головокружением, слабостью, резким упадком сил, следует обратиться к врачу.

    Чем лечить насморк с кровью

    Если крови выделяется немного, тяжелые воспалительные процессы вроде гайморита отсутствуют, нет выраженных головных болей и головокружения, не обязательно предпринимать серьезные меры, особенно если случай единичный. В целом, нужно успокоить слизистую и заняться терапией, улучшающей состояние иммунитета, укрепляющей сосуды и капилляры. Обычно применяются следующие методики:

    1. Сосудосуживающие капли в нос. Не следует применять их очень часто, они подходят для случая, если выделения с кровью достаточно обильны, при этом присутствует заложенность. Не следует выбирать капли, раздражающие слизистую, больше всего подходят средства на основе ксилометазолина.
    2. Промывание носа со средствами, оказывающими ранозаживляющее воздействие. Больше всего в данном случае подходят некрепкие настои лекарственных трав, например, ромашки. Одну столовую ложку высушенного растения нужно залить стаканом кипятка, настаивать в течение 15 – 20 минут.
    3. Прием средств для укрепления стенок сосудов. В данном случае не требуются медицинские препараты, достаточно обратиться к средствам на основе натуральных ингредиентов. Советуют настои и отвары на основе шиповника, клюквы, брусники, прием меда.

    Если предпринять эти меры, насморк с кровью больше не будет беспокоить. Если у него аллергическая природа, присутствует раздражение слизистой и сухость, нужно правильно подобрать антигистаминные препараты. Нужно пить достаточно жидкости, не менее пары литров простой воды в сутки.

    Также в зимнее время года советуют пользоваться специальными кремами и мазями с ранозаживляющим и смягчающим воздействием, если в носу на коже и слизистых возникают трещины и сухость. В крайнем случае, подойдет даже детский крем и облепиховое масло.

    Не следует забывать об укреплении иммунитета. Защитным силам организма помогут витаминно-минеральные комплексы, занятия спортом, правильное сбалансированное питание. Особенно это важно в холодное время года. С крепким иммунитетом и сильными сосудами проблема насморка с кровью вряд ли когда-нибудь потревожит.

    Информация предоставлена в ознакомительных целях.

    Насморк, при котором выделяются сопли с кровью, вызывает сильную тревогу, особенно если возникает у ребенка. Но не всегда это симптом опасного заболевания, поэтому паниковать раньше времени не стоит. Для начала следует разобраться с причинами, вызвавшими неприятное явление, и уже затем принимать соответствующие меры.

    Откуда кровь?

    Слизистая оболочка носовых ходов пронизана множеством капилляров. При повреждении этих мельчайших кровеносных сосудов кровь попадает в полость носа, смешивается с выделяемой слизью, появляются кровавые сопли.

    Сопли с кровью – это не носовое кровотечение. В первом случае выделяется лишь небольшое количество кровянистого секрета, тогда как при кровотечении кровь обильно течет из носа, что может указывать на повреждение крупного сосуда. В такой ситуации требуется оказание неотложной помощи для остановки кровотечения. В носовых ходах кровеносные сосуды расположены очень близко к поверхности слизистой. Вот почему носовое кровотечение может возникнуть при любой, даже самой незначительной травме.

    Появление кровянистых выделений может отмечаться даже у здорового человека, если по той или иной причине у него повышается ломкость капилляров слизистой носа

    У взрослых

    Причины повреждения кровеносных сосудов слизистой оболочки носа различны. Чаще всего примеси крови в слизи обнаруживается при сильном сморкании. Грипп, респираторные вирусные инфекции, синуситы (воспаление пазух носа) сопровождаются выделением из носа жидкого секрета. Отсутствие должного лечения приводит к изменению характера отделяемого секрета – появляются густые желтые или зеленые сопли. Чтобы очистить нос требуется больше усилий при сморкании, а это в свою очередь может привести к повреждению кровеносных сосудов.

    Особенно часто выделение слизи с кровью отмечается по утрам, поскольку за время сна слизистая оболочка носа пересыхает, а капилляры становятся ломкими.

    Также кровь в соплях может появиться при некоторых других заболеваниях и состояниях. Это:

    • мигрень;
    • артериальная гипертензия;
    • спазм сосудов головного мозга;
    • системный васкулит (группа заболеваний, связанная с воспалением и последующим разрушением стенок мелких, средних и крупных кровеносных сосудов);
    • механическое повреждение слизистой;
    • полипы в носу;
    • доброкачественные и злокачественные новообразования.

    Нередко причиной кровяных выделений из носа становится применение некоторых медикаментов – сосудосуживающих капель и спреев, антикоагулянтов и антиагрегантов (средств, влияющих на свертываемость крови).

    Слизь с прожилками крови может выделяться у людей, чья профессиональная деятельность связана с резкими перепадами атмосферного давления. В группе риска – водолазы, летчики, шахтеры, альпинисты.

    Выделения из носа с примесями крови могут появиться в результате солнечного удара или чрезмерного теплового воздействия, например, после посещения сауны или бани

    Причины появления кровянистых выделений у ребенка:

    • сухой воздух в помещении;
    • ломкость капилляров, вызванная недостатком витаминов С и Р в организме;
    • сильное сморкание при насморке во время гриппа, синусита и прочих респираторных заболеваний;
    • частое применение сосудосуживающих капель, приводящее к иссушению слизистой и ломкости капилляров;
    • повышение внутричерепного давления;
    • кратковременные спазмы сосудов головного мозга, вызванные чрезмерной физической активностью либо резкой сменой климата.

    Если кровянистые выделения у ребенка появляются слишком часто или изменяется характер выделений (цвет, вязкость), нужно обязательно показать малыша врачу. Ведь для выявления точной причины неприятного симптома могут потребоваться дополнительные обследования.

    У беременных

    Неприятный симптом может появиться на фоне общего ослабления организма, например, у женщин во время беременности. На фоне снижения общих защитных сил организма понижается прочность и эластичность сосудистых стенок.

    Кроме того, в период беременности происходят гормональные изменения в организме, усиливается кровообращение, увеличивается наполнение внутренних органов кровью. Выделение крови вместе со слизью может вызвать любое мышечное напряжение.

    Насморк с кровью у беременных считается физиологической нормой и в крайне редких случаях становится симптомом какого-либо нарушения

    Когда обращаться к врачу?

    Обязательная консультация специалиста требуется в случаях, когда:

    • отмечаются частые или постоянные кровянистые выделения;
    • сопли с кровью идут у ребенка младше 3 лет;
    • возникают другие симптомы – головная боль, бледность кожных покровов, зуд и прочие.

    Возможную причину неприятного симптома врач может установить по характеру выделений из носа.

    • Желтые выделения чаще всего возникают при остром воспалении верхних отделов дыхательной системы.
    • Зеленая густая слизь свидетельствует о наличии бактериальной инфекции.
    • Если выходит густое гнойное содержимое с примесями крови, скорее всего развивается острый синусит (чаще гайморит) либо обострилось хроническое воспаление пазух носа.

    Кровянистый насморк очень редко возникает при бронхите, который также сопровождается сильным кашлем с отхождением мокроты.

    Для постановки точного диагноза проводятся:

    • лабораторные исследования (анализ крови, мочи);
    • анализ жалоб пациента, сопутствующих заболеваний, его условий жизни и трудовой деятельности;
    • риноскопия;
    • бактериологический анализ выделяемого из носа секрета;
    • рентген пазух носа;
    • компьютерная либо магнитно-резонансная томография черепа;
    • измерение внутричерепного давления.

    Сопли с кровью – это не самостоятельное заболевание, а симптом того или иного нарушения. И способы лечения этого симптома зависят от причин, его вызвавших.

    Если примеси крови появляются из-за повышенной ломкости капилляров, проводится лечение, направленное на укрепление сосудистых стенок. Рекомендуется:

    • промывание носа травяными отварами с ранозаживляющим и противовоспалительным действием (ромашка, календула);
    • обработка слизистой носа природными маслами (облепихи, шиповника);
    • умеренные физические упражнения для улучшения кровообращения;
    • прием внутрь отвара крапивы, шиповника, корня лопуха, виноградного сока для укрепления сосудистых стенок.

    При появлении насморка с кровью рекомендуется включить в питательный рацион продукты с высоким содержанием аскорбиновой кислоты – цитрусовые плоды, сладкий перец, киви, капусту, черную смородину

    Если выделения с кровью появляются при гайморите, требуется комплексное лечение заболевания, включающее физиотерапевтические процедуры и медикаментозную терапию:

    • антибиотиками;
    • противовоспалительными средствами;
    • антигистаминными препаратами (для снятия отека слизистой и уменьшения заложенности);
    • местными сосудосуживающими и антибактериальными каплями или спреями.

    Чтобы предупредить появление соплей с кровью у взрослого, важно:

    • своевременно лечить ринит, гайморит и прочие болезни носовых ходов;
    • исключить воздействие на слизистую раздражающих веществ;
    • увлажнять воздух в помещении (регулярно проветривать, использовать увлажнители, ионизаторы);
    • отказаться от курения;
    • полноценно питаться;
    • периодически принимать витаминные комплексы (должны обязательно содержать аскорбиновую кислоту и витамин Р);
    • принимать контрастный душ (способствует укреплению сосудистых стенок).

    Сопли с кровью не всегда указывают на опасное заболевание. Нередко этот симптом вызывают неблагоприятные факторы внешней среды. Но если кровянистые выделения беспокоят часто или не проходят, требуется осмотр у доктора. Только специалист сможет поставить точный диагноз и при необходимости назначит грамотное лечение.

    Копирование материалов с сайта возможно только с указанием ссылки на наш сайт.

    ВНИМАНИЕ! Вся информация на сайте является популярно-ознакомительной и не претендует на абсолютную точность с медицинской точки зрения. Лечение обязательно должно проводиться квалифицированным врачом. Занимаясь самолечением вы можете навредить себе!

    Post Views: 1 000

  • Диагностика аллергического ринита

    Диагноз аллергического ринита устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и выявления причинно-значимых аллергенов (при кожном тестировании или определении титра аллергенспецифических IgE in vitro в случае невозможности проведения кожных проб).

    Анамнез и физикальное обследование

    При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических болезней у родственников, характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, сезонность, ответ на лечение, наличие у пациента других аллергических заболеваний, провоцирующие факторы. Проводят риноскопию (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с аллергическим ринитом слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отёчная. Характер секрета слизистый и водянистый. При хроническом или тяжёлом остром аллергическом рините обнаруживают поперечную складку на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (тёмные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное нёбо, уплощение моляров).

    Лабораторные и инструментальные методы

    Кожное тестирование и аллергосорбентный тест применяют для дифференциальной диагностики аллергического и неаллергического ринитов; эти методы также позволяют определить причинно-значимые аллергены.

    Кожное тестирование

    Правильно выполненное кожное тестирование позволяет оценить наличие IgE in vivo; исследование показано пациентам, у которых:

    • плохо контролируемые симптомы ;
    • не уточнён диагноз, основанный на данных анамнеза и физического обследования;
    • присутствует сопутствующая персистирующая бронхиальная астма и/ или рецидивирующий синусит либо отит.

    Кожное тестирование — быстрый, безопасный и недорогой метод исследования, подтверждающий наличие IgE. При постановке кожных проб с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами реакцию оценивают через 20 мин по размерам папулы и гиперемии. За 7-10 сут до этого необходимо отменить антигистаминные препараты. Кожное тестирование должен проводить специально обученный медицинский персонал. Конкретный набор аллергенов варьирует в зависимости от предполагаемой чувствительности к ним и географической зоны.

    Иммуноаллергосорбентный тест

    Иммуноаллергосорбентный тест — менее чувствительный и более дорогостоящий (по сравнению с кожными пробами) метод обнаружения специфических IgE в сыворотке крови. У 25% больных с положительными кожными пробами результаты аллергосорбентного теста отрицательны. В связи с этим данный метод имеет ограниченное применение в диагностике аллергического ринита. Отменять антигистаминные препараты перед проведением исследования не нужно.

    RAST — радиоаллергосорбентный тест (предложен WIDE в 1967 г.) — выявление повышенной концентрации иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови у больных с атопической аллергией. По результатам он совпадает с достоверностью кожных реакций, однако его можно проводить не только в период ремиссии, но и при обострении. Следует отметить, общий уровень IgE у детей при АР составляет не более 50%, это ниже, чем у взрослых. При рождении он равен 0-1 кЕ/л и возрастает постепенно.

    PRIST — радиоиммуносорбентный тест — похожая методика, различия состоят в возможности учитывать образующиеся радиоактивные комплексы с помощью счётчика у-излучения.

    Риноскопическая картина

    В период обострения она мало отличается от таковой у взрослых: характерен отёк нижних носовых раковин, в связи с этим они приобретают беловатый цвет. Реже встречают так называемые пятна Воячека и синюшность слизистой оболочки, выделения в основном носят серозно-слизистый характер. Часто в период обострения мы наблюдали отёк слизистой оболочки в области среднего носового хода, напоминающий небольшой полип, мягкий при зондировании. В период вне обострения риноскопическая картина становилась совершенно нормальной, а средний носовой ход полностью освобождался от отёчной ткани. Такой симптом мы называем отёчным этмоидитом, по всей вероятности, это предвестник полипозного этмоидита у взрослых и основная причина нарушения клиренса околоносовых пазух. При появлении такого симптома, особенно если он сочетается с обильными слизистыми выделениями, проводят дифференциальную диагностику с муковисцидозом.

    Новые возможности для осмотра полости носа появились в последние годы в связи с применением современных эндоскопических технологий. Условно среди них можно выделить две основные методики. Первую — осмотр с помощью операционного микроскопа — используют уже более 20 лет. Можно использовать разное увеличение. Основной недостаток метода — ограничение бокового обзора, поэтому предпочтительнее использовать прямые жёсткие или гибкие эндоскопы, позволяющие не только получить представление о всей мозаике латеральной стенки носа, но и при определённом искусстве произвести прямой осмотр некоторых околоносовых пазух через естественные соустья. С помощью фиброскопа легко осмотреть задний отдел полости носа, получить представление о состоянии сошника. Гораздо реже, чем у взрослых, в детском возрасте обнаруживают гипертрофические изменения носовых раковин. Анемизация практически всегда приводит к уменьшению размеров раковин. Травматическое искривление перегородки носа встречают в детском возрасте редко. Однако врождённые нарушения в виде шипов, особенно ближе ко дну полости носа, при аллергическом рините выявляют довольно часто, но, к сожалению, остаются без внимания. Особенно тщательно следует осмотреть задние отделы перегородки в области сошника, именно в этой области при аллергическом рините выявляют подушкообразные утолщения за счёт разрастания кавернозной ткани. Эти патологические изменения часто остаются нераспознанными в связи с трудностями задней риноскопии у ребёнка. При осмотре носоглотки обычно обращает внимание большое количество слизи в её куполе, отёчные валики устьев слуховых труб. Размер и цвет аденоидных вегетации зависит от времени осмотра, в период обострения они беловатые или синюшные, покрыты вязкой слизью. Ребёнок пытается её откашлять, но безуспешно. При фарингоскопии во время обострения аллергического ринита часто выявляют отёчность мягкого нёба и язычка, это приводит уже не только к закрытой, но и к открытой гнусавости. Все эти изменения в детском возрасте очень быстро проходят. Это необходимо помнить при анализе рентгенограмм носоглотки и околоносовых пазух. Снижение пневматизации пазух, а также увеличенную тень аденоидов в этот период следует оценивать критически. Рентгенологические данные ценны только в тех случаях, когда снимки сделаны в период ремиссии. В детском возрасте органические изменения (пристеночно-гиперпластическая форма гайморита, не говоря уже о полипозно-гнойных процессах) встречаются реже, чем у взрослых.

    К самым частым заболеваниям ЛОР-органов, сопутствующим аллергическому риниту, относят риносинуситы, аденоидиты, гипертрофию глоточной миндалины, рецидивирующие и экссудативные средние отиты, полипоз носа, шипы носовой перегородки, гранулёзные фарингиты, подскладковые ларингиты. В целом можно сказать, приблизительно в 70% случаев наблюдают только поражение носа и околоносовых пазух, в 20% — воспаление в носоглотке и в 10% — в гортани. Лечение и устранение этой патологии — непременные условия успешного лечения аллергического ринита, однако подход в каждом случае должен быть дифференцированным. Определённый интерес представляют сопутствующие аллергическому риниту аллергические заболевания других органов. Чаще всего, примерно в 50% случаев, наблюдают его сочетание с экссудативным диатезом, в 30% — с конъюнктивитом. Приблизительно у 25% детей аллергический ринит сочетается с бронхиальной астмой. Особое место занимает сочетание аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух с патологией бронхов и лёгких. Еще в 1929 г. Wasson ввёл понятие синобронхита. Далее эта патология получала разные названия: синусопневмония, синусобронхопневмональньй синдром, аденосинусобронхопневмония. Наиболее популярное название в настоящее время — респираторные аллергозы. Их чаще встречают у детей в возрасте от 4 до 9 лет. Данный вопрос очень сложный, но, без сомнения, он определяется взаимоотрицательным влиянием патологических очагов в полости носа, околоносовых пазухах, бронхах и лёгких. Механизм этого влияния может быть разным: рефлексогенным, топическим, аллергенным или иным, но принцип от этого не меняется. Оставленные без лечения аллергического ринита в 40% случаев переходят в бронхиальную астму. Принято считать, что аллергический риносинусит расценивают как предастматическое состояние, хотя в определённых случаях наблюдают и одновременный дебют риносинусита и бронхиальной астмы.

    Местные методы исследования

    Секрет из полости носа:

    • определение количества и расположения эозинофилов;
    • определение содержания бокаловидных клеток;
    • определение содержания тучных клеток (клеток-мишеней);
    • определение уровня IgE. Сыворотка крови носовых раковин:
    • определение количества эозинофилов;
    • определение уровня IgE. Ткани:
    • исследование слизистой оболочки раковин и придаточных пазух носа;
    • исследование полипов носа и его придаточных пазух.

    RAST и PRIST тесты используют также для определения уровня IgE в крови раковин носа и в секрете носовой полости. В последнее время популярно определение уровня IgE в жидкости из полипов.

    Определение количества эозинофилов в секрете носовой полости

    Секрет для исследования получают с помощью аспирации грушей или шприцем, но лучше делать отпечатки с поверхности носовых раковин специальными шлифованными стёклами. В этом случае в мазке сохраняется групповое расположение эозинофилов, это подтверждает диагноз. В мазках исследуют также бокаловидные и тучные клетки. Цитограмма — хороший метод диагностики аллергического ринита у детей вследствие её полной безопасности и безболезненности.

    Дополнительные методы исследования (не рекомендованы для рутинного применения)

    • Провокационные пробы с аллергенами в детской клинической практике имеют ограниченное применение, их выполняют только в специализированных медицинских учреждениях аллергологического профиля.
    • Рентгенографию (КТ) околоносовых пазух проводят при подозрении на синусит.
    • Эндоскопическое исследование носовой полости/носоглотки после консультации ЛОР-врача используют для исключения других причин затруднения носового дыхания (инородное тело, искривление носовой перегородки и др.).

    Дифференциальная диагностика аллергического ринита

    • Острый инфекционный ринит при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) проявляется заложенностью носа, ринореей, чиханием. Назальные симптомы преобладают на 2-3-й день и угасают к 5-му дню заболевания. Клинические проявления, сохраняющиеся более 2 нед, могут свидетельствовать об аллергическом рините.
    • Вазомоторный ринит — одна из наиболее распространённых форм неаллергических ринитов (идиопатический ринит). Характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких запахах. Существует гиперсекреторный вариант с персистирующей ринореей, при котором возникает незначительный зуд носа, чихание, головные боли, аносмия, синуситы. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии в отличие от аллергического ринита, для которого характерны цианоз, бледность, отёк слизистой оболочки, выявляют гиперемию, вязкий секрет.

    Дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного ринита

    Клинические критерии

    Аллергический ринит

    Вазомоторный ринит

    Особенности анамнеза

    Возникает в раннем детстве

    Возникает в старшем возрасте

    Контакт с причинноэначимым

    аллергеном

    Пыльца растений, домашняя пыль и др.

    Аллерген не выявляют

    Сезонность заболевания

    Возможна

    Не характерна

    Эффект элиминации

    Присутствует

    Отсутствует

    Другие аллергические заболевания

    Часто присутствуют

    Отсутствуют

    Наследственная предрасположенность

    Часто присутствует

    Отсутствует

    Другие критерии

    Анатомические дефекты выявляют редко; сочетание с конъюнктивитом, БА, атопическим дерматитом, аллергической крапивницей

    Развитию вазомоторного ринита часто предшествуют длительное применение сосудосуживающих капель, искривление или дефект носовой перегородки

    Риноскопия

    Слизистая оболочка бледно-розовая (вне обострения), цианотичная, отёчная (при обострении)

    Слизистая оболочка синюшная, мраморная, пятна Воячека, гипертрофия слизистой оболочки

    Кожные тесты

    Положительные с причинно-значимыми аллергенами

    Отрицательные

    Концентрация общего IgE в крови

    Повышена

    В пределах нормы

    Эффект применения антигистаминных препаратов/местных глюкокортикостероидов

    Выраженный положительный

    Отсутствует или менее выражен (ГКС могут быть эффективными при этом заболевании)

    Содержание эозинофилов в крови

    Часто повышено

    Обычно нормальное

    • Медикаментозный ринит — результат длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов, а также вдыхания кокаина. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерен положительный ответ на лечение интраназальными глюкокортикостероидами, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих данное заболевание.
    • Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом характеризуют выраженная назальная эозинофилия, отсутствие положительного аллергологического анамнеза, отрицательные результаты кожного тестирования. Отмечают персистирующие симптомы, слабо выраженное чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на лечение антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных глюкокортикостероидов.
    • Односторонний ринит предполагает назальную обструкцию в результате инородного тела, опухоли, полипов носа, которые возможны при неаллергическом рините с эозинофильным синдромом, хроническом бактериальном синусите, аллергическом грибковом синусите, аспириновой астме, муковисцидозе и синдроме неподвижности ресничек эпителия. Одностороннее поражение или полипы носа для неосложнённого аллергического ринита не характерны.

    Назальные симптомы характерны для некоторых системных заболеваний, в частности для гранулематоза Вегенера, который проявляется постоянной ринореей, гнойным/геморрагическим отделяемым, язвами в полости рта и/или носа, полиартралгией, миалгией, болями в области околоносовых пазух.

    Аллергический ринит

    Аллергический ринит — заболевание, характеризующееся пароксизмальной ринореей, чиханьем, назальной обструкцией, зудом в носу и глазах, болью головной и наблюдающееся в любом возрасте.

    Классификация аллергического ринита

    Окончательной классификации аллергического ринита нет. Отечественные авторы подразделяют аллергический ринит по этиологии и патогенезу на неинфекционно-аллергический, инфекционно-аллергический и смешанный, а по течению -на легкий (компенсированный), тяжелый (субкомпенсированный) и отягощенный (декомпенсированный), сочетающийся с др. формами аллергии дыхательных путей: аллергическим бронхитом, астмой бронхиальной и пр. По морфологическим изменениям может быть несколько стадий аллергического ринита: пароксизмальная, катаральная, вазодилататорная (соответствуют легкому течению), хронического отека, полипозная, гнездной гиперплазии (соответствуют тяжелому течению). Зарубежные исследователи выделяют аллергический ринит, вызванный в основном ингаляционными аллергенами и опосредованный аллергическими реакциями немедленного типа, ринит вазомоторный и неаллергический (криптогенный) круглогодичный ринит. К неаллергическому риниту они относят заболевания с неясной этиологией, при которых иммунологические реакции не играют существенной роли. Хотя такие формы ринита часто сочетаются с вторичной инфекцией, а в назальном секрете выявляется большое количество эозинофилов, зарубежные исследователи роль инфекционной аллергии подвергают сомнению и считают недоказанной.

    Этиология аллергического ринита

    Причина неинфекционно-аллергического ринита — действие ингаляционных экзоаллергенов (аллергенов бытовых, аллергенов грибковых, аллергенов растительных, аллергенов животного происхождения), реже — аллергенов пищевых (сенсибилизация может развиться при употреблении аллергенных продуктов и даже ингаляции их, напр. яичного порошка, муки). Инфекционно-аллергический ринит обусловлен аллергенами микробными, преимущественно стафилококком и стрептококком, вторичные факторы — сухой, жаркий климат, гиповитаминозы, загрязнение воздуха.

    Патогенез аллергического ринита

    В основе неинфекционно-аллергического ринита лежит ГНТ, опосредованная антителами. относящимися к иммуноглобулину Е. Выделяющиеся медиаторы приводят к вазодилатации, повышению проницаемости капилляров, гиперсекреции, эозинофилии, нарушению автономной нервной системы. Возникает дисбаланс между адренергическими и холинергическими регуляторнымн механизмами с блокадой адренергических эффектов и нарушением контроля назальной васкуляризации (происходит ишемизация слизистой оболочки вследствие сокращения артериол и расслабления венул). Холинергическая стимуляция способствует расширению сосудов, гиперсекреции и усилению реакций, опосредованных иммуноглобулинов Е. Предшествующая сенсибилизация к одному антигену может провоцировать ответ на более низкие дозы др. ингаляционных антигенов («примирующий эффект») и формирование гиперреактивности на неспецифические стимулы. В основе инфекционно-аллергического ринита лежит бактериальная аллергия, проявляющаяся ГНТ и гиперчувствительностью замедленного типа.

    Патоморфология аллергического ринита

    При аллергическом рините выявляются гипери метаплазия эпителия, утолщение базальной мембраны, инфильтрация лимфоцитами, эозинофилами, моноцитами, гистиоцитами, фибробластами, повышенное число тучных клеток, гипертрофированные железы. При прогрессирующем процессе у больных могут развиться полипы или присоединиться инфекционные заболевания.

    Клиника аллергического ринита

    Для аллергического ринита типичны утренние приступы. У больных часто наблюдается дисфункция евстахиевой трубы, в процесс может вовлекаться барабанная перепонка. Проявления аллергического ринита усиливаются в положении на спине, при опущении головы на 20° ниже горизонтали (это помогает выявить скрытую назальную обструкцию). Инфекционно-аллергический ринит характеризуется частыми обострениями, возникающими после острых респираторных заболеваний, наличием очагов хронической инфекции, преимущественно в придаточных полостях носа. У больных постоянно заложен нос, даже в пе
    риод ремиссии. Выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные.
    Заболевание бывает сезонным при пыльцевой этиологии аллергического ринита и круглогодичным — при бытовой и эпидермальной. У части больных формируются назальные полипы, у детей аллергическим ринитом часто осложняется отитом аллергическим средним и синуситом. У 3-10 % больных аллергическим ринитом развивается бронхиальная астма. Особенно высокую степень риска заболевания бронхиальной астмой имеют лица с гиперреактивностью бронхов к метахолину. Больные аллергическим ринитом также склонны к респираторным инфекциям, синуситам. Для установления диагноза «аллергический ринит» используются разные методы обследования больных: аллергологический анамнез, аллергологические диагностические пробы кожные, аллергологические диагностические пробы провокационные (имеют решающее значение) со специфическими антигенами, анализ назального секрета и содержимого синусов, рипоскопия, функциональные, лабораторные и рентгенологические исследования.

    Для аллергического ринита характерна выраженная эозинофилия назального секрета, однако отсутствие эозинофилов не исключает аллергический ринит, поскольку эозинофилия может не выявляться при вторичном инфицировании (в секрете преобладают нейтрофилы) и лечении глюкокортикостероидными препаратами. Соотношение уровней эозинофилов и нейтрофилов — важный показатель роли инфекции н Р а. У половины больных в секрете обнаруживаются в большом количестве тучные клетки, базофилы, часто увеличено содержание иммуноглобулина А, иммуноглобулина G, иммуноглобулина Е. В острой фазе аллергического ринита. у больных при риноскопии выявляются бледность слизистой оболочки, диффузный отек нижних и средних носовых раковин (смазывание сосудосуживающими растворами не уменьшает их объем), слизисто-водянистые выделения. В хронической фазе для неинфекционно-аллергической формы аллергического ринита характерны гиперсекреторно-вазодилататорные нарушения, для инфекционно-аллергической-отек слизистой оболочки, гиперплазия носовых раковин, или полипозное их перерождение, слизисто-гнойные выделения.
    С помощью методов функциональной диагностики у больных аллергическим ринитом обнаруживается нарушение дыхательной, всасывательной и транспортной функций носа. У части больных отмечаются повышение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови, положительные реакции лейкоцитолиза. Шелли. РБТЛ с антигенами.
    При тяжелом течении P a y части больных выявляется субклинический бронхоспазм.
    С помощью рентгенологических обследований может быть обнаружено нерезкое затемнение лобных и решетчатых придаточных полостей носа.

    Дифференциальная диагностика аллергического ринита

    Аллергический ринит дифференцируется с ринитом вазомоторным, лекарственными ринопатиями, гормонально обусловленными ринитами, назальным мастоцитозом. Аллергический ринит при поллинозе редко вызывает диагностические затруднения. Медикаментозный ринит наблюдается при использовании (местном) для лечения аллергического ринита вазоконстрикторов, аэрозолей, гормонов (оральные контрацептивы), производных резерпина, гидралазина. Симптомы его постепенно исчезают после отмены лекарств. Гормонально обусловленный ринит возникает во время беременности (исчезает после родов), перед менструацией и сочетается с метаболическими нарушениями, эндокринопатиями. Механизмы его развития не известны. Симптомы назального мастоцитоза идентичны таковым аллергического ринита. Диагноз устанавливается с помощью биопсии назальной слизистой оболочки.

    Лечение аллергического ринита

    Терапия аллергического ринита подчиняется правилам лечения аллергических заболеваний: устранение контакта с антигеном, гипосенсибилизация, десенсибилизирующая неспецифическая терапия при неустановленной этиологии и наличии противопоказаний к гипосенсибилизации, которая наиболее эффективна при лечении пыльцевого аллергического ринита.
    Принципы неспецифической терапии: регулярное использование антигистаминных препаратов и рациональное применение деконгестантов (симпатомиметических препаратов). Наиболее эффективны комбинации антигистаминных препаратов Н-1-блокирующих и антигистаминных препаратов H-2-блокирующих. Они ингибируют ринорею. чиханье, мало влияют на назальную обструкцию При тахифилаксии к одной группе средств эффект может наступить от др. Большинство деконгестантов содержит адреналин. Это быстро действующие агенты, эффективные для снятия назальной обструкции. Назначают их на короткое время при доминировании назальной обструкции, длительное применение (более 3-4 дней) вызывает вторичную гиперемию с прогрессированием назальной обструкции (Recongestion phenomenon, медикаментозный ринит). Оральные симпатомиметики в сочетании с антигистаминными препаратами также эффективно уменьшают обструкцию. Для неспецифической терапии аллергического ринита используют также сс-адреноагонисты (уменьшают проницаемость сосудов), антихолинергические препараты, в частности атропин (устраняют ринорею, однако оказывают побочные действия), интал местно (эффект кратковременный, наблюдается не всегда), глюкокортикостероидные препараты. Длительная системная глюкокортикостероидная терапия для лечения аллергического ринита применяется редко (только при тяжелом течении аллергического ринита, резистентного к др. формам терапии). Высокоэффективны местные глюкокортикостероидные препараты, которые могут использоваться долгое время.
    Больным аллергическим ринитом показаны различные гормональные препараты в виде капель, порошков, аэрозолей: эффективность их разная; побочные действия наблюдаются редко; используются осторожно при вирусных и грибковых заболеваниях носа. Высокоактивные и быстро метаболизируемые лекарства (беклометазондипропионат, флунизолидацетат, будезонид, триамсинолонапетонид), эффективные при лечении аллергического ринита, применяются по интермиттирующим схемам для терапии круглогодичного и вазомоторного ринитов, назального полипоза, могут быть полезны в терапии медикаментозного ринита, вызванного вазоконстрикторными агентами.
    Для лечения аллергического ринита используются также гистаглобулин (парентерально или путем электрофореза), внутриносовой электрофорез растворов (1 %-ного хлорида кальция, 1 %-ного димедрола, 5 %-ного витамина С), криотерапия, введение ультразвукового зонда в ткани нижних носовых раковин.

    Вазомоторный ринит

    Вазомоторный ринит — заболевание носа неаллергической природы, связанное с вегетативными расстройствами.
    Ввиду отсутствия воспалительных изменений многие рекомендуют называть это поражение не ринитом, а ринопатией.

    Этиология вазомоторного ринита

    В развитии вазомоторного ринита имеют значение общие нейрогенные и эндокринные нарушения, физ. факторы (охлаждение, перемена атмосферного давления), неспецифические хим. агенты.

    Патогенез вазомоторного ринита

    В основе заболевания лежат обшие вегетативные расстройства, чрезмерная лабильность и раздражимость нервного аппарата слизистой носа, в результате чего приступы могут возникать рефлекторно под влиянием различных неспецифических раздражителей.

    Клиника вазомоторного ринита

    Проявления аллергического ринита сходны с таковыми ринита аллергического. Течение приступообразное, с короткими ремиссиями. Приступы протекают бурно, сопровождаются непрерывным чиханьем, заложенностью носа, обильными водянистыми выделениями, слезотечением, зудом век, носа, твердого неба, болью головной.

    Диагностика вазомоторного ринита

    При аллергическом рините нет подозрения на аллергию, результаты аллергологической диагностики отрицательны, эозинофилия секрета не выявляется. В носовом секрете и сыворотке крови больных аллергическим ринитом резко снижено содержание лизоцима. С помощью риноскопии во время приступа определяется синюшная, с участками ишемии (сизые и белые пятна Воячека), резко набухшая слизистая оболочка носа. Секрет водянистый, дыхание носом резко затруднено. Смазывание слизистой оболочки сосудосуживающими средствами (эфедрином, кокаином с адреналином) временно восстанавливает носовое дыхание. В межприступном периоде изменений нет, в затяжных случаях отмечается стойкая отечность слизистой оболочки с вовлечением в процесс слизистой оболочки синусов.

    Лечение вазомоторного ринита

    Терапия вазомоторного ринита состоит в: снижении повышенной реактивности ЦНС — постепенное закаливание, занятия спортом, климатотерапия, общеукрепляющие и тонизирующие средства, вегетотропные препараты (атропин с папаверином, эфедрин внутрь); проведении аэрозольтерапии лизоцимом (3 мл на ингаляцию, 5-10 процедур), внутриносовых новокаиновых блокад, иглоукалывания и рефлекторно-сегментарной физиотерапии (электрофорез с хлоридом кальция на область шейных симпатических узлов, диатермия, гальванический воротник по Щербаку); устранении анатомических нарушений в полости носа. В ряде случаев показана гальванокаустика нижних носовых раковин.